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    每搏輸出量變異度在預(yù)測(cè)膿毒癥休克機(jī)械通氣患者容量反應(yīng)性中的價(jià)值研究

    2019-07-22 01:52:02黃云峰徐曉林
    西南軍醫(yī) 2019年4期
    關(guān)鍵詞:膿毒癥休克液體

    黃云峰,周 帆,徐曉林

    膿毒癥休克是由致病微生物及其代謝產(chǎn)物侵入機(jī)體內(nèi)環(huán)境所致的疾病,也是致病微生物與機(jī)體免疫反應(yīng)機(jī)制共同發(fā)揮作用的最終結(jié)果[1]。液體復(fù)蘇是目前救治膿毒癥休克患者的重要措施,而準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者容量反應(yīng)性可有效提高液體復(fù)蘇效果,明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率[2]。每搏輸出量變異度(stroke volume variation, SVV)是目前評(píng)估容量反應(yīng)性的常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),其主要通過脈搏輪廓分析法取得,檢測(cè)步驟簡(jiǎn)單且能持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[3]。目前臨床尚缺乏SVV在預(yù)測(cè)膿毒癥休克機(jī)械通氣患者容量反應(yīng)性方面的研究文獻(xiàn)報(bào)道,因此本研究擬探討SVV在預(yù)測(cè)膿毒癥休克機(jī)械通氣患者容量反應(yīng)性中的臨床價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 80例膿毒癥休克均為本院急診醫(yī)學(xué)科2017年2月~2018年6月期間收治并實(shí)施機(jī)械通氣治療的患者,病例納入標(biāo)準(zhǔn):① 所有患者入院后均實(shí)施機(jī)械通氣并予以液體復(fù)蘇治療;② 患者年齡>18歲;③ 根據(jù)臨床癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室診斷均符合膿毒癥休克相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。病例排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并有短期心肌梗死臨床癥狀及體征者;② 心臟解剖結(jié)構(gòu)存在瓣膜反流現(xiàn)象者;③ 伴隨有心律失常、主動(dòng)脈瘤等異常情況者。根據(jù)液體復(fù)蘇前后心排指數(shù)(cardiac index, CI)變化率(ΔCI)分為有反應(yīng)組(44例,ΔCI≥15%)和無反應(yīng)組(36例,ΔCI<15%)。兩組患者臨床資料比較無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核及批準(zhǔn),所有患者及其家屬均知情并簽署同意書。

    1.2 治療方法 兩組患者入院后均實(shí)施機(jī)械通氣和液體復(fù)蘇治療,具體治療步驟及方法為:① 急救方案:通過頸內(nèi)靜脈建立上腔中心靜脈雙腔導(dǎo)管,注入適量冰鹽水后檢測(cè)中心靜脈壓(central venous pressure, CVP),在患者股動(dòng)脈處留置脈搏指示連續(xù)心輸出量(pulseindicated continuous cardiac output, PICCO)導(dǎo)管,留置深度為20cm,與PICCO測(cè)試儀相互連接,檢測(cè)SVV、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure, MAP)等指標(biāo)。根據(jù)相應(yīng)指南對(duì)患者予以集束化治療,呼吸機(jī)潮氣量設(shè)置為6~8 mL/kg。② 經(jīng)肺熱稀釋測(cè)試:快速注入冰鹽水(注射時(shí)間<7 s,冰鹽水溫度<8℃)后予以檢測(cè),詳細(xì)記錄患者液體復(fù)蘇前后血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)變化,根據(jù)患者具體情況確定液體復(fù)蘇時(shí)間,注射500 mL復(fù)方NaCl注射液,時(shí)間為30 min。

    1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者液體復(fù)蘇前后SVV、CVP、心率(heart rate, HR)、CI、MAP、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(intrathoracic blood volume index, ITBVI)等血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平,分析液體復(fù)蘇前SVV、ITBVI與CI變化率(ΔCI)的相關(guān)性關(guān)系,并對(duì)SVV、ITBVI預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性予以ROC分析。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)資料均采用SPSS18.0軟件予以分析,計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),同組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),相關(guān)性關(guān)系采用Pearson法分析,繪制SVV、ITBVI的ROC曲線,計(jì)算曲線下面積(AUC),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 各組臨床資料比較 兩組患者在性別、年齡、急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation, APACHE)II評(píng)分、呼氣末正壓及氧合指數(shù)等臨床資料方面比較無顯著性差異(P>0.05),見表1。

    表1 各組臨床資料比較

    2.2 兩組患者液體復(fù)蘇前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較 有反應(yīng)組患者液體復(fù)蘇治療期間液體總量[(367.1±70.2)mL]與無反應(yīng)組[(378.4±75.7)mL]比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有反應(yīng)組患者液體復(fù)蘇前心率明顯快于無反應(yīng)組(P<0.05),SVV、CI、ITBVI均明顯低于無反應(yīng)組(P<0.05),兩組患者液體復(fù)蘇后各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    表2 兩組患者液體復(fù)蘇前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較

    2.3 SVV、ITBVI與ΔCI相關(guān)性分析 采用Pearson法分析液體復(fù)蘇前后SVV、ITBVI與ΔCI的相關(guān)性,ITBVI與ΔCI呈負(fù)相關(guān)性關(guān)系(r=-0.461,P=0.035),SVV與ΔCI呈正相關(guān)性關(guān)系(r=0.752,P=0.008),SVV與ΔCI的相關(guān)性比ITBVI與ΔCI的相關(guān)性更明顯。

    2.4 SVV、ITBVI預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性ROC分析 SVV、ITBVI預(yù)測(cè)膿毒癥休克機(jī)械通氣患者容量反應(yīng)性均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但SVV的AUC、靈敏度、特異度及P值均優(yōu)于ITBVI,見表3。

    表3 SVV、ITBVI預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性ROC分析

    3 討 論

    液體復(fù)蘇是目前治療膿毒癥休克患者的基礎(chǔ)措施,其可在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)患者有效循環(huán)血容量,顯著性改善微循環(huán)以及重要臟器灌注狀態(tài)[5],但有研究發(fā)現(xiàn)[6],部分患者經(jīng)液體復(fù)蘇治療后其血流動(dòng)力相關(guān)指標(biāo)未出現(xiàn)明顯改善,甚至組織水腫情況呈明顯加重趨勢(shì),故臨床尚需尋找敏感實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)患者容量反應(yīng)性予以準(zhǔn)確評(píng)估,從而指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)采取救治措施。

    既往臨床上選擇的HR、MAP等指標(biāo)無法客觀和準(zhǔn)確反映膿毒癥休克患者有效循環(huán)血容量,CVP雖然有助于評(píng)估患者心臟前負(fù)荷水平以及循環(huán)血容量狀態(tài),但極易受到心臟收縮力、胸腔內(nèi)壓力等多種因素的影響,故難以取得較高的靈敏度和特異度[7,8]。經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢測(cè)循環(huán)血容量的靈敏度較高,但此種檢測(cè)方法可對(duì)患者機(jī)體造成較大的損傷,且心律失常、肺動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥明顯升高,故臨床應(yīng)用受到較大的限制。SVV是近些年逐漸得到應(yīng)用的新型監(jiān)測(cè)技術(shù),其作用原理為:膿毒性休克患者血容量嚴(yán)重不足時(shí),使得胸腔內(nèi)壓力和回心血量呈周期性改變,導(dǎo)致SVV水平顯著性升高;且檢測(cè)SVV操作步驟簡(jiǎn)單,可連續(xù)監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的變化,有效指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的容量管理,從而避免補(bǔ)液過量所致全身組織及臟器水腫等情況發(fā)生[9,10]。較多研究文獻(xiàn)認(rèn)為[11,12],SVV是目前評(píng)價(jià)容量反應(yīng)性效果較好的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),比其他常規(guī)指標(biāo)比較可更加準(zhǔn)確預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。本研究顯示,SVV、CI、ITBVI均明顯低于無反應(yīng)組(P<0.05),ITBVI、SVV與ΔCI均呈明顯相關(guān)性(P<0.05),此結(jié)果提示ITBVI、SVV在膿毒癥休克機(jī)械通氣患者的容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)方面均具有臨床價(jià)值。進(jìn)一步研究則發(fā)現(xiàn),SVV與ΔCI的相關(guān)性比ITBVI與ΔCI的相關(guān)性更明顯,且SVV的AUC、靈敏度、特異度及P值均好于ITBVI,此結(jié)果提示SVV與ITBVI比較具有更高的靈敏度、特異度。

    綜上所述,SVV在預(yù)測(cè)膿毒癥休克機(jī)械通氣患者容量反應(yīng)性中具有更高的靈敏度和特異度,其臨床價(jià)值優(yōu)于ITBVI,值得臨床廣泛應(yīng)用。

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