臭氧注射聯(lián)合針灸及射頻消融術(shù)治療盤源性腰腿痛的臨床研究

陳水林

(湖北省赤壁市人民醫(yī)院康復(fù)科，赤壁市 437300)

盤源性腰腿痛(discogenic low back pain，DLBP)是因硬膜囊、神經(jīng)根等受刺激或神經(jīng)及肉芽組織異常增生而引起的一種臨床癥狀，可繼發(fā)于腰椎間盤纖維環(huán)松弛或斷裂、盤內(nèi)髓核突出及炎性滲出到硬膜外腔[1]。DLBP是一種無(wú)菌性炎癥，藥物治療效果不佳，目前臨床上多以物理治療為主[2]。近年來(lái)，隨著DLBP治療手段的不斷更新，越來(lái)越多的聯(lián)合治療方法被應(yīng)用于臨床，療效優(yōu)于單一治療[3]。臭氧注射和射頻消融術(shù)是近年來(lái)新興的治療手段，目前臨床上多用于對(duì)疼痛癥狀的治療[4]。我院采用臭氧注射聯(lián)合穴位針灸及射頻消融術(shù)治療DLBP患者，療效顯著。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年6月于我院就診的DLBP患者88例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各44例。所有患者均符合DLBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即腰痛反復(fù)發(fā)作時(shí)間>6個(gè)月，可伴有下肢放射痛，且保守治療時(shí)間超過(guò)4個(gè)月未緩解。排除CT顯示有椎間盤嚴(yán)重退行性變、急性巨大突出、髓核游離或腰椎骨質(zhì)破壞的患者。對(duì)照組男17例，女27例，年齡34～63(41.5±5.2)歲；研究組男17例，女27例，年齡35～65(43.3±5.1)歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予單純穴位針灸治療，研究組則給予臭氧注射聯(lián)合穴位針灸及射頻消融術(shù)進(jìn)行治療。

1.2.1 取穴及針灸方法 基礎(chǔ)取穴為循經(jīng)取穴，經(jīng)過(guò)腰部的經(jīng)脈有督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)。故選取督脈的命門、腰俞，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的腎俞、志室、委中、承山、申脈，及足少陽(yáng)膽經(jīng)的環(huán)跳、陽(yáng)陵泉等穴位?！把鼮槟I之府”“肝腎同源”，除循經(jīng)取穴外也輔以少數(shù)異經(jīng)穴位，即復(fù)溜、太溪、太沖。命門、腰俞、腎俞行灸法，隔鹽灸，30 min/次，隔日1次；其余穴位常規(guī)針刺，針刺角度與深度均按常規(guī)操作進(jìn)行，平補(bǔ)平瀉，針刺1 h，每隔15 min行針1次，隔日1次，可與灸法同時(shí)進(jìn)行。中醫(yī)講究辨證論治，故還需因人而異，進(jìn)行辨證分型取穴，如腎精虧虛型可加關(guān)元行灸法，加三陰交行針刺；氣滯血瘀型加氣海、風(fēng)門、足三里行針刺；寒濕內(nèi)阻型加太溪、腰陽(yáng)關(guān)、脾俞行針刺等。

1.2.2 臭氧注射 患者俯臥位，臥于CT檢查床上，用薄枕將患者腹部墊高，常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉。使用射頻穿刺針，先從患側(cè)極外側(cè)入路穿刺，選擇病變椎間盤棘突患側(cè)旁開8～10 cm為穿刺點(diǎn)，穿刺針與皮膚約呈30°夾角，斜向棘突進(jìn)針；再?gòu)募婚g隙旁正中入路穿刺，即棘突間隙下緣旁開0.5 cm為穿刺點(diǎn)，穿刺針與皮膚約呈75°夾角。穿刺后使用CT掃描儀進(jìn)行掃描，觀察兩根穿刺針是否均位于椎間盤靶點(diǎn)，控制兩穿刺針針尖相距不超過(guò)1 cm。然后使用一次性注射器抽取臭氧40 μg/mL，注射總量應(yīng)<20 mL，由任一穿刺針注入；同時(shí)，另一穿刺針連接另一注射器；如此，由一注射器注入的臭氧可在壓力作用下進(jìn)入另一注射器，兩針可交替進(jìn)行，使臭氧反復(fù)被利用。CT掃描觀察到椎間盤內(nèi)髓核溶解或椎間孔神經(jīng)根得到松解時(shí)，停止注射。

1.2.3 射頻消融術(shù) 將射頻穿刺針上的離子射頻電極連接于低溫等離子射頻儀，利用CT觀察射頻電極前方是否抵達(dá)椎間盤靶點(diǎn)處，并控制電極的遠(yuǎn)端不超過(guò)椎間盤遠(yuǎn)端纖維環(huán)內(nèi)側(cè)，近端不超過(guò)纖維環(huán)外側(cè)。首先作射頻電阻抗、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)測(cè)試，安全后啟動(dòng)電源，于椎間盤內(nèi)多個(gè)方向行消融熱凝術(shù)，患者術(shù)中若有腰部或下肢放電感則立即停止，CT觀察穿刺針及電極位置，若無(wú)明顯異常，則繼續(xù)射頻消融療法。當(dāng)施術(shù)者抽插離子射頻電極無(wú)阻力時(shí)即可認(rèn)為減壓充分，關(guān)閉電源，退出電極，時(shí)間一般不超過(guò)3 min。術(shù)后患者需絕對(duì)臥床48 h，并使用腰圍護(hù)腰至少3個(gè)月，同時(shí)應(yīng)避免腰部勞累，如長(zhǎng)時(shí)間站立姿勢(shì)刷碗、洗衣等，避免搬重物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS) 取一張白紙，畫一條直線，將其平均分為10段，兩端分別為0分和10分，令患者自行標(biāo)記其疼痛程度的位置，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越明顯。對(duì)所有患者在住院期間定期追蹤，出院后定期電話隨訪，記錄患者治療前和治療后3 d、7 d、30 d、90 d共5個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的VAS分?jǐn)?shù)。

1.3.2 Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI) 采用ODI問(wèn)卷表進(jìn)行調(diào)查計(jì)算，問(wèn)卷包含自理能力、日常活動(dòng)等內(nèi)容，每個(gè)問(wèn)題中有6個(gè)選項(xiàng)可供選擇。記錄患者治療前和治療后7 d、30 d、90 d的ODI指數(shù)。ODI=(答題分?jǐn)?shù)總和/5×答題數(shù))×100%。

2 結(jié) 果

2.1 VAS評(píng)分比較 治療前，兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3 d研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且在治療后7 d、30 d、90 d，兩組VAS評(píng)分穩(wěn)步下降，研究組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較分)

2.2 ODI指數(shù) 治療前、治療后7 d，兩組ODI指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后30 d、90 d，兩組ODI指數(shù)穩(wěn)步下降，且研究組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討 論

DLBP以椎間盤退行性病變?yōu)橹饕±硖卣?，在病變過(guò)程中伴隨纖維環(huán)的破裂和神經(jīng)、肉芽組織的嵌入[5]。髓核從破裂的纖維環(huán)所產(chǎn)生的裂隙中滲出，刺激神經(jīng)根周圍的各種細(xì)胞因子，使機(jī)體產(chǎn)生炎性介質(zhì)或自身免疫成分等，從而導(dǎo)致神經(jīng)根周圍發(fā)生無(wú)菌性炎癥[6]。由于神經(jīng)根受累，腰部疼痛可傳達(dá)至腿部，由此產(chǎn)生盤源性腰腿痛。

近年來(lái)，應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤病變?cè)絹?lái)越廣泛。低溫等離子射頻消融術(shù)和臭氧注射目前均是臨床廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)技術(shù)，射頻消融術(shù)主要利用等離子在射頻時(shí)產(chǎn)生的電場(chǎng)使髓核及纖維環(huán)周圍產(chǎn)生等離子薄層，通過(guò)其射頻能量使髓核大分子蛋白分解[7]。許多報(bào)道均證實(shí)了射頻消融術(shù)的療效，但其只能針對(duì)椎間盤進(jìn)行處理，對(duì)硬膜外腔、椎間孔處的神經(jīng)根粘連、炎性反應(yīng)則無(wú)法處理，具有一定的局限性[8]。而臭氧注射則很好地解決了這一問(wèn)題。徐明奎[9]的研究表明，臭氧注射在DLBP患者的椎間盤內(nèi)可產(chǎn)生多種作用，如破壞髓核細(xì)胞、減輕炎性反應(yīng)、氧化蛋白多糖等，其通過(guò)直接抑制炎性因子的釋放達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用，通過(guò)氧化蛋白多糖、破壞髓核細(xì)胞等機(jī)制使神經(jīng)根得到松解。本研究中采用雙針穿刺的方法，使臭氧能夠在其中反復(fù)流通。研究發(fā)現(xiàn)雙針穿刺后在患者椎間盤內(nèi)的兩針尖之間構(gòu)成通路[10]，不僅可使臭氧充分接觸針尖周圍的組織，還可避免單針穿刺時(shí)壓力過(guò)大而對(duì)椎間盤造成的醫(yī)源性損傷，同時(shí)還具有避免臭氧濃度過(guò)高而使髓核溶解的作用，對(duì)椎間盤具有極好的保護(hù)作用。穴位針灸是中醫(yī)最為成熟的治療手段之一，但其對(duì)治療DLBP具有很大的局限性，最明顯的就是不能直接作用于椎間盤內(nèi)改善髓核和纖維環(huán)的病變，也無(wú)法針對(duì)炎性因子等物質(zhì)進(jìn)行直接調(diào)節(jié)，故顯效很慢。

本研究中，無(wú)論是對(duì)照組還是研究組，治療后患者的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均不斷下降，但研究組顯然下降幅度更大、速度更快。治療后3 d研究組VAS評(píng)分迅速降低，而對(duì)照組治療后90 d仍未達(dá)到研究組治療后3 d的水平。由此可見(jiàn)多種方法聯(lián)合、中西醫(yī)結(jié)合治療DLBP具有顯著優(yōu)勢(shì)。由于研究組患者需進(jìn)行射頻消融術(shù)與臭氧注射治療，術(shù)后需絕對(duì)臥床48 h，且術(shù)后短時(shí)間內(nèi)活動(dòng)受限，故在治療后7 d才進(jìn)行ODI指數(shù)的調(diào)查。治療后7 d對(duì)兩組患者進(jìn)行ODI指數(shù)調(diào)查，研究組可能由于術(shù)后未完全恢復(fù)，ODI指數(shù)雖有所降低，但與對(duì)照組相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但治療后30 d、90 d則顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見(jiàn)，臭氧注射聯(lián)合穴位針灸及射頻消融術(shù)治療后的患者雖然短期內(nèi)活動(dòng)受限，但是長(zhǎng)期效果優(yōu)于單純穴位針灸。