γ刀立體定向放療在中晚期胰腺癌中的應(yīng)用研究▲

林海超 王洪乾 甘贊輝 蘇善寧 朱均強(qiáng)

(廣西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院腫瘤放療科，玉林市 537000)

胰腺癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率約為消化道所有惡性腫瘤的9%，排在消化道腫瘤死亡病因中的第2位[1]。胰腺的生理解剖特殊，癌變?cè)缙诔o(wú)典型癥狀及體征，很難早期診斷。隨著病情進(jìn)展，當(dāng)出現(xiàn)消瘦、黃疸、腹痛、腹脹等癥狀時(shí)，癌癥已經(jīng)發(fā)展至中晚期[2]。此時(shí)，手術(shù)治療難以提升病情的控制率、生存率，需要采用放化療手段進(jìn)行治療[3]。常規(guī)放射治療雖可取得一定的療效，但在中晚期對(duì)不可切除胰腺癌的治療過(guò)程中的不良反應(yīng)較多。可見(jiàn)，尋找一種可有效控制中晚期胰腺癌病情的放療方法極為重要。γ刀立體定向放療(stereotactic body radiotherapy，SBRT)具有創(chuàng)傷性小、精度高且效果良好等優(yōu)勢(shì)，在多種腫瘤治療中逐步被認(rèn)可[4]。本研究對(duì)我院收治的中晚期胰腺癌患者采用γ刀立體定向放療，效果顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2017年12月在我院確診為中晚期胰腺癌的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；經(jīng)CT、腫瘤標(biāo)志物等檢查確診為中晚期胰腺癌；體力狀況評(píng)分≥70分；預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥3個(gè)月；患者及家屬完全知情且自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；存在外科治療適應(yīng)證；入院前6個(gè)月有放化療史。符合上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共30例，其中接受γ刀立體定向放療的15例患者為觀察組，接受常規(guī)放療的15例患者為對(duì)照組。觀察組男10例，女5例，年齡42～76(59.89±8.92)歲；病灶直徑≤5 cm 11例，直徑>5 cm 4例；病灶位置：胰體部和尾部3例，胰頭部12例。對(duì)照組男9例，女6例，年齡41～77(60.35±8.78)歲；病灶直徑≤5 cm 10例，直徑>5 cm 5例；病灶位置：胰體部和尾部4例，胰頭部11例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)放療，采用瓦里安加速器，三維適形調(diào)強(qiáng)放療。放療靶區(qū)：大體腫瘤體積(GTV)=CT所示病灶腫瘤大小，臨床靶區(qū)(CTV)=GTV+0.5 cm，計(jì)劃靶區(qū)(PTV)=CTV+0.5 cm。放療劑量：GTV為54～60 Gy/2 Gy/27-30 F，CTV、PTV為50 Gy/2 Gy/25 F，1次/d，每周5次，6周完成。所有患者均按計(jì)劃完成治療。

1.2.2 觀察組 接受γ刀立體定向放療。陀螺旋轉(zhuǎn)鈷60立體定向γ射線體部治療系統(tǒng)為上海伽瑪星公司產(chǎn)品，型號(hào)：GMX-B型。SBRT放射源體由30個(gè)鈷60放射源按緯度排列并沿中軸360°旋轉(zhuǎn)，使鈷60放射源γ能量聚于一個(gè)焦點(diǎn)。治療床分別作X軸、Y軸、Z軸3個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，按制訂好的治療計(jì)劃，自動(dòng)將病灶靶點(diǎn)準(zhǔn)確無(wú)誤地移至射線焦點(diǎn)處，從而使得癌組織獲得高劑量照射。治療方式：體部定位床內(nèi)用真空體模，患者取仰臥位固定，用重復(fù)擺位架在病灶附近適當(dāng)位置選4個(gè)點(diǎn)作體表標(biāo)記，記錄該標(biāo)記點(diǎn)的X軸、Y軸、Z軸坐標(biāo)值。模擬定位機(jī)按層厚3 mm掃描圖像，在CT定位圖像勾畫(huà)靶區(qū)；GTV=CT顯示的腫瘤病灶大小，PTV=GTV+0.5 cm；處方劑量參考放射治療腫瘤學(xué)小組標(biāo)準(zhǔn)：50%等劑量，包括90%PTV，總劑量30～45 Gy，3～5 Gy/次，每日或隔日治療。周?chē)＝M織限量如下：十二指腸<40 Gy、30%雙側(cè)腎<20 Gy、脊髓<40 Gy、肝臟<30 Gy。采用劑量體積直方圖對(duì)靶區(qū)及危及器官進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。根據(jù)放射生物學(xué)原理，采用大分割與少分次的SBRT，同時(shí)行止痛、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥及支持治療，減少患者的不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者治療后3個(gè)月的療效，其中顯效為臨床癥狀完全消失，且維持1個(gè)月以上；有效為臨床癥狀較治療前有所緩解，腫瘤病灶縮小超過(guò)原病灶大小的30%～50%，且至少維持1個(gè)月；無(wú)效為臨床癥狀未得到明顯緩解或呈加重趨勢(shì)，腫瘤病灶較治療前增長(zhǎng)20%以上或出現(xiàn)新的病灶。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄兩組患者治療過(guò)程中的不良反應(yīng)，包括肝腎毒性、骨髓抑制、惡心、嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，其中計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 治療后3個(gè)月，觀察組總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的46.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.714，P=0.017)。觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=173.000，P=0.013)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后3個(gè)月的療效比較[n(%)]

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.33%，明顯低于對(duì)照組的53.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.400，P=0.020)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

胰腺癌起病隱匿、誤診率高，大多數(shù)患者被確診時(shí)已處于中晚期，完全喪失了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。放療適用于無(wú)法行手術(shù)切除且尚未發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移的患者，也是中晚期胰腺癌患者的常用治療手段，可延長(zhǎng)其生存時(shí)間[5]。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，無(wú)法行手術(shù)治療的患者，行常規(guī)放射治療后的生存期不足6個(gè)月，兩年的生存率幾乎為0[6]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，無(wú)法進(jìn)行根治性放療的原因可能是胰腺癌對(duì)放療的敏感性差，如劑量不足則療效差；而放射劑量過(guò)大，會(huì)對(duì)病灶周?chē)恼Ｆ鞴倩蚪M織造成損傷。數(shù)據(jù)顯示，常規(guī)放療過(guò)程中因毒副反應(yīng)大而放棄治療者約占60%[7]。這也提示了常規(guī)放化療并不是治療中晚期胰腺癌的最佳方案。如何精準(zhǔn)控制放療劑量和保證周?chē)恼＝M織不受損傷，是目前急需解決的問(wèn)題。

近年來(lái)，隨著我國(guó)計(jì)算機(jī)技術(shù)和放射物理學(xué)的不斷深入研究，在3D立體技術(shù)的基礎(chǔ)上研制的γ刀立體定向放療方式，已被越來(lái)越多的腫瘤放療學(xué)專(zhuān)家學(xué)者們認(rèn)可。SBRT技術(shù)是利用放射線幾何聚焦原理和錐面旋轉(zhuǎn)聚焦技術(shù)，以3D立體定向?qū)⒋髣┝喀蒙渚€旋轉(zhuǎn)聚焦于腫瘤病灶中。精準(zhǔn)的定位，使病灶的三維形狀與放療劑量區(qū)保持相同，進(jìn)而減少周?chē)＝M織及器官受量，切實(shí)提高了病灶的局部控制率，減少毒副反應(yīng)，減少并發(fā)癥，提升治療效果，改善患者的生存質(zhì)量[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后3個(gè)月的總有效率93.33%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的46.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示了γ刀立體定向放療效果要明顯優(yōu)于常規(guī)放療。其原因主要是SBRT通過(guò)精準(zhǔn)定位，多次γ射線照射，切實(shí)地將腫瘤組織細(xì)胞中的DNA和RNA鏈徹底切斷，直接破壞某些生物酶，致使線粒體能量系統(tǒng)發(fā)生障礙，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤組織壞死、液化、吸收。與Bian等[9]研究采用SBRT的方式治療胰腺癌的結(jié)果一致。本研究結(jié)果也進(jìn)一步佐證了SBRT的有效性。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療過(guò)程中的不良反應(yīng)總發(fā)生率13.33%，明顯低于對(duì)照組的53.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示了SBRT治療胰腺癌的過(guò)程安全可靠。其原因?yàn)椋?1)定位精準(zhǔn)，使周?chē)＝M織及肝臟受損害較少；(2)SBRT通過(guò)精準(zhǔn)定位，將射線集中攝于體內(nèi)預(yù)選靶點(diǎn)，中心劑量較高，周?chē)M織低，以達(dá)到外科手術(shù)切除效果。而杜海峰等[10]研究結(jié)果也表明，SBRT在中晚期胰腺癌放療過(guò)程中并不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

綜上所述，γ刀立體定向放療在中晚期胰腺癌中的治療效果顯著，且在治療過(guò)程中不良反應(yīng)少，耐受性好，值得在中晚期胰腺癌患者的臨床治療中推廣應(yīng)用。