不同術(shù)后干預(yù)方法治療中重度宮腔粘連的臨床研究

盧書芳 閆秀玲 孫曉娜

(中國平煤神馬集團(tuán)總醫(yī)院婦科，河南省平頂山市 467000)

宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)是指由各種原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜損傷的一種婦科疾病，可引起月經(jīng)異常、周期性盆腔疼痛及繼發(fā)性不孕[1]。宮腔鏡下IUA切除術(shù)(transcervical resection of adhesion，TCRA)是直視下有針對(duì)性地分離或切除宮腔粘連，是治療IUA的首選方法[2]。中重度IUA往往存在較高的粘連復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3]，如何減少IUA術(shù)后的復(fù)發(fā)率是臨床醫(yī)師一直研究和探索的問題。本文比較不同術(shù)后干預(yù)方法在治療中重度IUA患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年1月1日至2017年12月1日在我院行TCRA術(shù)治療的中重度IUA患者59例，其中宮腔中度粘連37例，重度粘連22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中重度IUA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)既往月經(jīng)正常；(3)無其他導(dǎo)致不孕的并發(fā)癥；(4)無卵巢性、垂體性或下丘腦性閉經(jīng)；(5)無心血管疾病、糖尿病、肝病、血栓性疾病等，無雌孕激素及米索前列醇使用禁忌。按術(shù)后處理方法分為Foley球囊組16例、幾丁糖組22例與防粘連膜組21例，其中Foley球囊組年齡(29.55±3.20)歲，子宮內(nèi)膜厚度(3.52±1.55)cm；中度IUA 10例，重度IUA 6例；宮腔操作次數(shù)<3次7例，宮腔操作次數(shù)>3次9例。幾丁糖組年齡(26.00±4.43)歲，子宮內(nèi)膜厚度(3.27±1.34)cm；中度IUA 14例，重度IUA 8例；宮腔操作次數(shù)<3次13例，宮腔操作次數(shù)>3次9例。防粘連膜組年齡(26.73±4.26)歲，子宮內(nèi)膜厚度(3.43±1.46)cm；中度IUA 13例，重度IUA 8例；宮腔操作次數(shù)<3次10例，宮腔操作次數(shù)>3次11例。三組患者年齡、子宮內(nèi)膜厚度、IUA病變程度、宮腔操作次數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者完善術(shù)前檢查，手術(shù)時(shí)機(jī)為月經(jīng)干凈后2～7 d，閉經(jīng)患者手術(shù)時(shí)機(jī)不受限制。術(shù)前陰道擦洗3 d，術(shù)前1 d晚上8點(diǎn)陰道填塞米索前列醇片0.4 mg以軟化宮頸?；颊呷“螂捉厥唬陟o脈復(fù)合麻醉下行TCRA術(shù)治療，盡量恢復(fù)宮腔倒三角狀態(tài)，雙側(cè)輸卵管開口可見。(1)Foley球囊組：術(shù)后剪去Foley球囊導(dǎo)尿管前段多余部分，于B超監(jiān)護(hù)下置入宮腔中部，球囊注入生理鹽水3～4 mL，保留5 d后拔除。(2)幾丁糖組：術(shù)后首先宮腔注入醫(yī)用幾丁糖凝膠2 mL，然后予以宮內(nèi)放置1～3 mL Foley球囊導(dǎo)尿管5 d，拔除Foley球囊導(dǎo)尿管時(shí)再次宮腔注入醫(yī)用幾丁糖凝膠2 mL。(3)防粘連膜組：術(shù)后患者宮腔置入防粘連膜(美國強(qiáng)生公司，7.6 cm×10.2 cm/片)，若宮頸管粘連，可覆蓋宮頸管。所有患者術(shù)后給予抗生素常規(guī)預(yù)防感染，并于術(shù)后第1天開始口服補(bǔ)佳樂片4 mg/d，連續(xù)服用21 d，后10 d加服黃體酮膠囊200 mg/d，并于月經(jīng)來潮第5天或停藥7 d無月經(jīng)來潮時(shí)，開始服用下1個(gè)周期，連續(xù)使用3個(gè)月經(jīng)周期。

1.3 隨訪及療效評(píng)價(jià) 患者于術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月復(fù)查宮腔鏡，評(píng)估治療效果。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：宮腔鏡下宮腔形態(tài)正常或基本正常，雙側(cè)輸卵管開口可見為治愈；IUA分級(jí)下降為好轉(zhuǎn)；IUA分級(jí)術(shù)前術(shù)后無差別或加重為無效。治療有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月，三組患者療效比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中幾丁糖組與防粘連膜組術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月的治療有效率均高于Foley球囊組(均P<0.05)，而幾丁糖組與防粘連膜組術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月的治療有效率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1、表2。

表1 術(shù)后1個(gè)月三組患者治療有效率比較 [n(%)]

表2 術(shù)后3個(gè)月三組患者治療有效率比較 [n(%)]

3 討 論

IUA的治療原則是恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，恢復(fù)子宮內(nèi)膜功能。IUA術(shù)后的高復(fù)發(fā)率是影響IUA治療效果的主要問題，中重度IUA復(fù)發(fā)率可達(dá)50%，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[5]。目前臨床上以藥物促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)及物理屏障抑制宮腔再粘連作為預(yù)防IUA術(shù)后粘連復(fù)發(fā)的主要方法[6]。雌激素可使殘存子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)，避免纖維化，既可防止粘連再形成，又可恢復(fù)子宮正常內(nèi)環(huán)境。有研究顯示[7]，TCRA術(shù)后口服雌激素可有效預(yù)防IUA復(fù)發(fā)，但不同劑量雌激素間療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明雌激素劑量并不明顯影響其臨床療效，且大劑量激素治療可能引起肝功異常、誘發(fā)血栓栓塞性疾病、增加子宮或乳腺腫瘤性疾病的發(fā)病率。由于中重度IUA患者術(shù)后再粘連率高，單一應(yīng)用雌激素療效欠佳，傳統(tǒng)方法是TCRA術(shù)后采用口服雌激素聯(lián)合宮腔放置宮內(nèi)節(jié)育器進(jìn)行預(yù)防，但是節(jié)育器隔離作用弱，有引起無菌性炎癥的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)已被Foley球囊導(dǎo)尿管、幾丁糖、防粘連膜等方法所替代。

Foley球囊導(dǎo)尿管常用于TCRA術(shù)后，其操作簡(jiǎn)單，注入生理鹽水后可擴(kuò)張宮腔，較節(jié)育器屏障面積大，對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)起到一定的支架作用。醫(yī)用幾丁糖具有促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖、抑制纖維細(xì)胞生長(zhǎng)、減少組織粘連的特性，可預(yù)防術(shù)后宮腔再粘連，改善月經(jīng)量[8]。通過加壓推注，醫(yī)用幾丁糖可廣泛分布于宮腔，有利于鞏固分離效果，但幾丁糖為凝膠，易于流出宮頸口，因此本研究在術(shù)后宮腔注入醫(yī)用幾丁糖凝膠后，予以宮內(nèi)放置1～3 mL Foley球囊導(dǎo)尿管，以阻止幾丁糖凝膠流出，拔除Foley球囊導(dǎo)尿管時(shí)再次宮腔注入醫(yī)用幾丁糖凝膠，提高了幾丁糖的治療效果。防粘連膜是一種被美國食品和藥品管理局批準(zhǔn)用于防止術(shù)后粘連的產(chǎn)品，防粘連膜于術(shù)后8 d可在組織表面形成一層連續(xù)的膠狀保護(hù)膜，將防粘連膜置入宮腔可降低TCRA術(shù)后宮腔粘連復(fù)發(fā)率及改善月經(jīng)情況[9]。本研究結(jié)果顯示，幾丁糖組與防粘連膜組術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月的治療有效率均高于Foley球囊組(均P<0.05)，說明TCRA術(shù)后采用醫(yī)用幾丁糖凝膠及防粘連膜治療中重度IUA的效果明顯優(yōu)于Foley球囊導(dǎo)尿管，其原因可能為Foley球囊導(dǎo)尿管注水量及放置時(shí)間均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且個(gè)體差異較大，有引起感染的風(fēng)險(xiǎn)，不利于子宮內(nèi)膜修復(fù)，故術(shù)后單純宮腔置入Foley球囊導(dǎo)尿管療效欠佳。而幾丁糖組與防粘連膜組術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月的治療有效率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，可能與本研究樣本量小、觀察時(shí)間短有關(guān)。而不同方法對(duì)IUA術(shù)后患者妊娠率的影響仍需進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，中重度IUA患者TCRA術(shù)后采用醫(yī)用幾丁糖+Foley球囊導(dǎo)尿管與采用防粘連膜均可有效預(yù)防術(shù)后再粘連。放置醫(yī)用幾丁糖聯(lián)合Foley球囊導(dǎo)尿管，操作稍繁瑣，住院時(shí)間較長(zhǎng)，而防粘連膜價(jià)格相對(duì)高昂，可根據(jù)患者具體情況，在患者知情同意的情況下選擇合適的方法。