“以痛為輸”針刺治療對膝骨關節(jié)炎患者壓痛閾值及功能的影響

鄧佳南 徐華 浦斌紅 楊蕓峰 張妤 丁宏娟 左文英 薛薇

摘 要 目的：觀察“以痛為輸”針刺治療對早中期膝骨關節(jié)炎患者壓痛閾值及功能的影響。方法：選擇2015年4月—2017年7月收治的早中期膝骨關節(jié)炎患者47例（61個膝關節(jié)），采用“以痛為輸”針刺治療，每周3次，共4周。觀察治療前、治療后1、2和4周時的膝關節(jié)壓痛閾值、骨關節(jié)炎指數（WOMAC量表）分值和壓痛閾值與WOMAC的相關性。結果：治療前、治療后1、2和4周時的壓痛閾值分別為（4.26±0.81）kg、（4.31±0.72）、kg（4.54±0.84）和（5.20±1.04）kg，呈逐漸升高趨勢。治療前WOMAC總分為（73.89±3.91）分，治療4周時總分下降為（42.85±2.70）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=-5.518，P<0.01）。壓痛閾值與WOMAC分值呈負相關，但相關性較弱（r=-0.280，P=0.029）。結論：“以痛為輸”針刺治療早中期膝骨關節(jié)炎能有效改善壓痛閾值和WOMAC量表分值，但兩者呈負相關，提示壓痛閾值的改善并不能作為療效評價的依據。

關鍵詞 膝骨關節(jié)炎；針灸；壓痛閾值

中圖分類號：R274.9 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）12-0023-03

Effect of “pain-point needling” acupuncture in the treatment of the tenderness threshold and function of patients with knee osteoarthritis

DENG Jianan， XU Hua， PU Binhong， YANG Yunfeng， ZHANG Yu， DING Hongjuan， ZUO Wenying， XUE Wei（Traditional Chinese Medicine Department of Fenglin Community Health Service Center， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT Objective： To observe the effect of “pain-point needling” acupuncture in the treatment of tenderness threshold and function of patients with early and mid-term knee osteoarthritis. Methods： Forty-seven patients（61 knee joints） with early and mid-term knee osteoarthritis admitted from April 2015 to July 2017 were selected， and acupuncture treatment with“pain-point needling” was performed 3 times a week for 4 weeks. The knee tenderness threshold， osteoarthritis index（WOMAC scale） score and correlation of tenderness threshold with WOMAC were observed before treatment， 1， 2 and 4 weeks after treatment. Results： The tenderness thresholds before treatment and 1， 2， and 4 weeks after treatment were （4.26±0.81） kg，（4.31±0.72） kg， （4.54±0.84） kg， and （5.20±1.04） kg， respectively， which showed a gradual increase trend. The total score of WOMAC before treatment was （73.89±3.91）， and the total score decreased to （42.85±2.70） after 4 weeks of treatment， and the difference was statistically significant（t=-5.518， P<0.01）. The tenderness threshold was negatively correlated with the WOMAC score， but the correlation was weak（r=-0.280， P=0.029）. Conclusion： “Pain-point needling” acupuncture can effectively improve tenderness threshold and WOMAC scale score in the treatment of early and mid-term knee osteoarthritis， but there is a negative correlation between them， and it is suggested that the improvement of tenderness threshold cannot be used as a basis for evaluation of curative effect.

KEY WORDS knee osteoarthritis； acupuncture and moxibustion； pressure pain threshold

在眾多臨床常見的膝關節(jié)病中，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KOA）是發(fā)病率與患病率最高的疾病，臨床表現以關節(jié)疼痛、僵硬和活動受限為主，其中又以關節(jié)疼痛為患者就醫(yī)的主要因素。有證據顯示，骨性關節(jié)炎（OA）患者存在外周疼痛過敏痛閾降低，從而使正常刺激出現疼痛感覺?！耙酝礊檩敗敝委熓且詨和疵舾悬c作為重點進行干預，能起到緩解疼痛、改善膝關節(jié)功能的目的。本文報道通過觀察患者壓痛閾值和骨關節(jié)炎指數評分（WOMAC）[1]在治療前后的變化以及壓痛閾值是否能明確評估“以痛為輸”治療KOA的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月—2017年7月在上海楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的KOA患者47例，均符合美國風濕病學會制定的《膝骨關節(jié)炎診斷標準》[2]和《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]中KOA的診斷標準，其中男性17例，女性30例，平均年齡（61.54±8.39）歲，體重指數24.53±2.80。

1.2 方法

通過患者描述和術者觸診尋找痛點，并對痛點進行針刺治療，以針下痛感為度，每次留針20 min，每周3次，療程4周。觀察患者治療前、治療后1、2、4周時的壓痛閾值和WOMAC分值。（1）壓痛閾值檢測方法：術者一手握住壓痛測試儀（天津YT-10A M_tone）的鎖定開關，另一手將壓力測試棒垂直置于背部壓痛最明顯處用力下壓，當患者初覺疼痛時按下開關，所得數值即為壓痛閾值，以kg表示。（2）WOMAC分值：通過視覺疼痛量表評估患者的疼痛程度，并用問卷形式了解患者疼痛（5項）、僵硬（2項）、關節(jié)功能（17項）情況，以評估患者下肢結構和功能，總共有24項。分值越高表示功能越差，分值越低表示功能越好。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

隨著治療時間延長，患者的壓痛閾值呈升高趨勢，提示本法能提高KOA患者的壓痛閾值。同時，治療前和治療4周時，患者WOMAC總分下降，差異有統(tǒng)計學意義（t=-5.518，P<0.01）。見表1。

痛閾值與WOMAC分值的相關性分析顯示，壓痛閾值升高與WOMAC存在負相關，但相關性較弱（r=-0.280，P=0.029）。

3 討論

目前認為KOA的發(fā)病因素包括患者年齡、性別、職業(yè)、超重、基因遺傳和關節(jié)運動過度等，治療可以有效緩解KOA的癥狀，但不能阻止疾病的發(fā)生和發(fā)展。我國傳統(tǒng)醫(yī)學對KOA早在《素問？痹論》中便有論述：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。痹在于骨則重…在于筋則屈不伸”?！端貑?？脈要精微論》云：“膝者，筋之府，屈伸不能，筋將憊矣”?！端貑?？長刺節(jié)論》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”?！端貑?？長刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。此番論述不但指出KOA的三大主要病因，還指出了其發(fā)病的兩個階段，一則在骨，一則在筋，由此可見KOA雖為骨病，實為筋疾。這也符合早中期KOA的影像學往往與臨床癥狀不符合的現狀。由于KOA的鑒別診斷較難，迫切需要一個客觀可信的療效評價標準為早中期KOA患者提供自我管理和治療指導。WOMAC是專門針對髖關節(jié)炎與膝關節(jié)炎的評分系統(tǒng)，被證實對KOA的評價有較高信度和效度。WOMAC評分是根據患者相關癥狀及體征評估其關節(jié)炎的嚴重程度及療效，并能準確反映患者治療前后的某些情況[4]。

雖然，大多數的KOA患者都是因為膝關節(jié)劇烈疼痛和關節(jié)功能障礙才就醫(yī)，但是作為骨關節(jié)退行性病變，治療其筋痹期才是防止KOA發(fā)生發(fā)展的關鍵[5]。而《靈樞？經筋》篇對于經筋病治療有明確的闡述：“經筋之為病，燔針劫刺，以知為數，以痛為輸”?！耙酝礊檩敗敝委熓侵嗅t(yī)理論與基礎研究和臨床研究的結合，有良好的局部鎮(zhèn)痛作用，能緩解KOA膝關節(jié)疼痛，改善疼痛性肌力抑制，從而改善膝關節(jié)功能，是治療早中期KOA有效的措施，但文獻報道較少[6]。本研究通過“以痛為輸”尋找治療部位，以痛感為度結合WOMAC量表及壓痛閾測定，驗證壓痛閾值在療效評價時的客觀性，為“以痛為輸”療法治療早中期KOA提供臨床依據。有文獻報道，壓痛閾測定作為疼痛研究的常用方法是對痛閾準確、客觀的測量方法，在疾病的診斷、治療效果的評定和預后的判斷中起著重要作用[7-9]。但在KOA療效評估缺乏客觀可量化的指標，臨床往往只能通過一些主觀評價方法確定患者的功能是否改善。疼痛作為KOA最主要的癥狀之一，無論是在疾病診斷還是療效評價中都有著非常重要的作用[10-11]。但是，本研究證明針刺痛點誘發(fā)患者疼痛能有效改善壓痛閾值和膝關節(jié)功能，然而，壓痛閾值并不能作為KOA療效評價的客觀指標，壓痛閾值的改善也并不能作為KOA患者癥狀好轉的風向標。

隨著我國老齡化進程加速，KOA已然成為目前膝關節(jié)疾病的研究熱點，而疼痛始終是KOA研究的重中之重，如何有效改善KOA患者的膝關節(jié)疼痛，也是KOA臨床治療最首要解決的問題。針刺手法能促進淋巴循環(huán)[12]和軟組織伸展，刺激內源性阿片和催產素的生成，增加組胺釋放[13]，改善微循環(huán)[14]，延緩神經損傷[15]，甚至改變免疫應答和基因表達[16]。因此，通過針刺改善KOA患者膝關節(jié)疼痛和膝關節(jié)功能值得進一步研究和論證。

但本研究也有很多不足，如KOA嚴重程度的區(qū)分，雖然研究診斷標準參考美國風濕病學會在1995年制定膝骨關節(jié)炎診斷標準，也對入組患者進行了臨床嚴重程度的區(qū)分。但其臨床分期缺少效度和信度的檢驗。在治療方法的操作上也存在欠缺，如缺少空白對照組，“以痛為輸”針刺治療時，缺少對患者針感的區(qū)分，而患者并非只有痛感。雖然，本次研究也證實壓痛閾值的改善與WOMAC分數相關性較弱，但有研究表明疼痛閾值與焦慮狀態(tài)相互影響，針刺也能有效改善患者抑郁障礙[17]；而且KOA患者伴發(fā)焦慮癥狀、抑郁癥狀評分皆高于上海地區(qū)常模水平[18]，因此“以痛為輸”針刺治療在改善壓痛閾值的同時是否對KOA患者的抑郁狀態(tài)有所改善，從而改善KOA患者的生活質量和心理生理功能，在今后的研究中值得進一步論證。

參考文獻

[1] Bellamy N， Buchanan WW， Goldsmith CH， et al. Validation study of WOMAC： a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee[J]. J Rheumatol， 1988， 15（12）： 1833-1840.

[2] Hochberg MC， Altman RD， Brandt KD， et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee. American College of Rheumatology[J]. Arthritis Rheum， 1995， 38（11）： 1541-1546.

[3] 國家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病癥診斷療效標準[M]. 南京： 南京大學出版社， 1994： 148.

[4] Bieleman HJ， Reneman MF， van Ittersum MW， et al. SelfReported Functional Status as Predictor of Observed Functional Capacity in Subjects with Early Osteoarthritis of the Hip and Knee： A Diagnostic Study in the CHECK Cohort[J]. J Occup Rehabil， 2009， 19（4）： 345-353.

[5] Altman R， Alarcón G， Appelrouth D， et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand[J]. Arthritis Rheum， 1990， 33（11）： 1601-1610.

[6] 侯煒， 張霆， 王晨， 等. 筋痹方治療膝骨關節(jié)炎的臨床研究[J]. 上海中醫(yī)藥大學學報， 2014， 28（2）： 34-37.

[7] 陳臘云. 針刺治療膝骨關節(jié)炎的效果[J]. 上海醫(yī)藥， 2017， 38（2）： 25-26.

[8] 史鵬博， 李沛， 張仲博， 等. 平樂郭氏正骨理筋手法改善腰椎間盤突出癥患者腰背肌生物力學性能研究[J]. 上海中醫(yī)藥大學學報， 2017， 31（5）： 51-55.

[9] 馮榮， 王平， 李炳奇， 等. 鈹針減張治療背肌筋膜疼痛綜合征的療效觀察及壓痛儀和紅外熱成像儀在療效評價中的應用[J]. 中醫(yī)正骨， 2015， 27（10）： 44-46.

[10] 胡炳麟， 龔利 ，李建華， 等. 一指禪推法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床研究[J]. 中醫(yī)藥導報， 2017， 23（2）： 72-75.

[11] 宋瑩， 秦月鵬， 李璐， 等. 中醫(yī)治療膝骨關節(jié)炎的臨床研究進展[J]. 風濕病與關節(jié)炎， 2018， 7（12）： 68-72.

[12] 龐堅. 膝骨關節(jié)炎疼痛強度評價方法[J]. 中醫(yī)正骨， 2018，

30（11）： 36-38.

[13] 曾榮華， 吳慧婷， 周露， 等. 針刺脾氣虛證模型大鼠“足三里”穴后腸系膜淋巴結免疫功能的變化[J]. 中國組織工程研究， 2018， 22（36）： 5846-5851.

[14] 李條珍， 李進進. 電針在剖宮產手術后鎮(zhèn)痛的臨床研究[J]. 上海針灸雜， 2017， 36（8）： 951-955.

[15] 楊元慶， 李思， 張智龍， 等. 針刺對2型糖尿病足大鼠血管內皮因子的影響[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2018， 33（6）： 2332-2335.

[16] 陶星， 馬鐵明. 針刺治療周圍神經損傷及再生修復相關機制探討[J]. 針刺研究， 2016， 41（1）： 90-93.

[17] 王巍， 李記泉， 孟祥宇， 等. 電針對心肌缺血大鼠模型心肌ATP敏感鉀通道及蛋白激酶mRNA表達的影響[J]. 中國中西醫(yī)結合雜志， 2017， 37（4）： 448-452.

[18] 謝曉燕， 張娟， 趙莉. 疼痛和抑郁共患機制的研究進展[J].中國疼痛醫(yī)學雜志， 2016， 22（1）： 50-54.

[19] 吳海， 龐堅， 陳博， 等. 膝骨關節(jié)炎患者焦慮與抑郁情緒的調查[J]. 中國醫(yī)藥導報， 2018， 15（15）： 47-50.