民航航線維修風(fēng)險(xiǎn)管理研究

田沛奇

摘要：航線維修是飛機(jī)安全運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)，隨著國(guó)家對(duì)飛行安全重視程度的提升，企業(yè)對(duì)航線維修要求也日益提高，航空公司在航線維修風(fēng)險(xiǎn)管理方面的探索和實(shí)踐也越來(lái)越深。本文從風(fēng)險(xiǎn)管理研究的角度出發(fā)，基于SHEL模型對(duì)航線維修風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，得出維修工作中的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。采用FMEA法計(jì)算各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)順序數(shù)，并針對(duì)相關(guān)航線維修風(fēng)險(xiǎn)提出改進(jìn)措施。實(shí)踐證明，在實(shí)施有效的風(fēng)險(xiǎn)管理措施后，不安全事件發(fā)生的數(shù)量有所減少，且RPN值明顯降低。

Abstract： Line maintenance plays an important role in normal flight for airplanes. With the increasing emphasis on flight safety and the improvement of national requirements for airline maintenance， more and more exploration and practice of airline maintenance risk management have been carried out in civil aviation. Based on the risk management， this paper identifies the risk of line maintenance based on SHEL model， obtains the main risk factors in maintenance work， and calculates RPN of each risk by FMEA method. According to the index， improvement measures on line maintenance risk are put forward in this paper. Practice has proved that after implementing effective risk management measures， both the number of unsafe incidents and the RPN value are significantly reduced.

關(guān)鍵詞：航線維修;風(fēng)險(xiǎn)管理;SHEL;FMEA

Key words： line maintenance;risk management;SHEL;FMEA

中圖分類號(hào)：F562.6 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號(hào)：1006-4311（2019）08-0029-03

0 ?引言

改革開(kāi)放40年來(lái)，中國(guó)民航業(yè)實(shí)現(xiàn)了舉世矚目的快速發(fā)展。隨著航空業(yè)技術(shù)水平的進(jìn)步，近10年來(lái)，機(jī)組原因事故下降了3.3%，空管原因事故下降了1.2%，但與飛機(jī)維修相關(guān)的事故卻呈上升趨勢(shì)，由原來(lái)的3.4%上升至6%，增加了近一倍。其中人為因素占到主因的70～80%。

目前，我國(guó)的飛機(jī)維修人員與快速增長(zhǎng)的飛機(jī)數(shù)量和維修能力間的矛盾越顯突出。過(guò)去10年，飛機(jī)維修系統(tǒng)人機(jī)比呈持續(xù)下降趨勢(shì)，從事維修工作6年以下的飛機(jī)維修人員占比在逐年提升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，依據(jù)CCAR-121部運(yùn)行的航空公司，自2009年起民用飛機(jī)平均年增長(zhǎng)率保持在11.5%左右。隨著飛機(jī)數(shù)量的不斷增加，航線維修工作對(duì)維修人員的素質(zhì)、知識(shí)、技術(shù)、抗壓能力要求逐漸加強(qiáng)，民航航線維修所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)也日益增加。對(duì)于飛行安全是一切工作之首的民航運(yùn)輸業(yè)，有效的航線維修風(fēng)險(xiǎn)管理就顯得尤為重要。

1 ?航線維修風(fēng)險(xiǎn)管理模型

1.1 基于SHEL模型的航線維修風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

SHEL模型（圖1）是被廣泛應(yīng)用的人為因素模型，該模型的最初提出者愛(ài)德華在描述飛行中人為差錯(cuò)時(shí)所創(chuàng)立的模型理論。SHEL模型是由軟件（Software）、硬件（Hardware）、環(huán)境（Environment）和人（Liveware）四個(gè)部分組成，因?yàn)槿耸菦Q策制度、建立程序、貫徹流程、操作航空器等動(dòng)作的發(fā)起者，人與SHEL模型的四個(gè)組成部分相互作用、相互影響。經(jīng)過(guò)研究分析，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)最容易發(fā)生在處于模型中心位置的人上，所以將人確定為該模型的中心因素。該模型中，鋸齒表示了各子系統(tǒng)的缺陷。值得注意的是：各子系統(tǒng)應(yīng)該被理解為可能變動(dòng)的因素，如天氣的變化、管理程序的修改、硬件的改動(dòng)等，當(dāng)人不能適應(yīng)其它子系統(tǒng)的變化的時(shí)候，各子系統(tǒng)之間的配合就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，即發(fā)生不安全事件。

1.1.1 人與軟件（L-S）

人與軟件因素，主要包括維修手冊(cè)、指令以及檢查單等指標(biāo)。手冊(cè)、指令和檢查單是航線維修的重要依據(jù)。維修人員與軟件的不匹配會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果：如維修人員無(wú)法理解手冊(cè)內(nèi)容，盲目維修，不但可能造成飛機(jī)部件錯(cuò)裝等不適航的狀況，還可能造成人員受傷或飛機(jī)損傷。

1.1.2 人與硬件（L-H）

人與硬件因素，主要包括設(shè)備、工具、車輛等保障，維修工作在缺少硬件的環(huán)境下無(wú)法順利進(jìn)行。例如，未懸掛警告牌可能會(huì)造成錯(cuò)誤操作，導(dǎo)致人員受傷或飛機(jī)受損;不當(dāng)?shù)厥褂霉ぞ邥?huì)損壞部件;沒(méi)有車輛保障會(huì)拖延維修進(jìn)度，誘發(fā)其他維修風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.3 人與環(huán)境（L-E）

人與環(huán)境因素，對(duì)飛機(jī)維修工作的影響是持續(xù)的，且多為不可控制因素，主要包括工作時(shí)間段、惡劣環(huán)境、飛機(jī)停場(chǎng)時(shí)間無(wú)法滿足排故需求、停機(jī)位表面的外來(lái)物等內(nèi)容。飛機(jī)維修人員在工作中不斷克服環(huán)境因素的影響，如夜間在人體節(jié)律最低迷的凌晨2點(diǎn)至4點(diǎn)開(kāi)展的維修工作、冬季室外進(jìn)行的排故工作等，都可能誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.4 人與人（L-L）

人與人因素，是維修工作中最多發(fā)生的因素，因?yàn)橐磺泄ぷ鲀?nèi)容都是由人完成的，人的因素貫穿維修全程。常見(jiàn)的表現(xiàn)形式有：維修中斷、維修人員欠能、溝通不良、漏檢、漏做等。

1.2 航線維修風(fēng)險(xiǎn)因素表

航線維修工作的各個(gè)階段都存在風(fēng)險(xiǎn)，梳理2018年1月至9月發(fā)生的96起不安全事件，涉及SHEL模型的全部模塊和飛機(jī)航線維修過(guò)程的各個(gè)階段?；赟HEL模型分析以上不安全事件，將風(fēng)險(xiǎn)類別歸類形成航線維修風(fēng)險(xiǎn)因素表，見(jiàn)表1。

2 ?航線維修風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.1 引入FMEA機(jī)制

針對(duì)航線維修工作特點(diǎn)和目前風(fēng)險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀和問(wèn)題，引入FMEA方法會(huì)將不安全事件的發(fā)生率降至更低。因?yàn)椋?/p>

2.1.1 FMEA是一套系統(tǒng)方法

雖然在航線飛機(jī)維修過(guò)程中有民航法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、廠家技術(shù)手冊(cè)和生產(chǎn)任務(wù)評(píng)估的支持，但還沒(méi)有形成系統(tǒng)的、主動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)管理體制，在維修工作進(jìn)行時(shí)，特別是開(kāi)展先前未做或極少遇到的維修任務(wù)時(shí)，還是有“摸著石頭過(guò)河”的現(xiàn)象和心態(tài)，對(duì)維修工作風(fēng)險(xiǎn)管理帶來(lái)阻力。

2.1.2 FMEA側(cè)重于維修工作開(kāi)展之前的事前研究

航線維修工作的周期很短，對(duì)時(shí)間有比較強(qiáng)的敏感度，準(zhǔn)確的評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并順利開(kāi)展維修工作是平穩(wěn)運(yùn)行的關(guān)鍵，可以利用開(kāi)工前較少的時(shí)間在維修工作開(kāi)展前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.3 FMEA是一個(gè)動(dòng)態(tài)的行為過(guò)程

隨著科技水平的進(jìn)步以及飛機(jī)的升級(jí)換代，飛機(jī)部件功能、系統(tǒng)原理都在發(fā)生變化，航線維修人員面對(duì)不斷更新的維修技術(shù)需要推陳出新，將不再適用的方法摒棄，順應(yīng)適當(dāng)?shù)暮骄€維修體系。

由于航線維修人員在發(fā)現(xiàn)維修現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)題之后，僅針對(duì)個(gè)人遇到的單一事件進(jìn)行處理，沒(méi)有形成放行小組、車間乃至基地之間的事件分析互動(dòng)。這樣就導(dǎo)致不安全事件無(wú)法在發(fā)生前的隱藏階段及時(shí)、深度暴露，為之后的維修工作繼續(xù)帶來(lái)隱患。只有重視起航線維修過(guò)程中每一條不安全因素背后的原因，并且通過(guò)實(shí)際的制度、流程修訂改正，才能改善目前維修現(xiàn)狀。

2.2 航線維修FMEA評(píng)估指標(biāo)的設(shè)定

分析FMEA失效模式，主要需從嚴(yán)重度（S）、頻率數(shù)（O）和探測(cè)度（D）三個(gè)方面計(jì)算得出RPN（風(fēng)險(xiǎn)順序數(shù)）值，公式為：RPN=S×O×D

進(jìn)行航線維修風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估之前，首先定義嚴(yán)重度、頻率數(shù)和探測(cè)度的評(píng)價(jià)指標(biāo)。參考CCAR/FAR/CS 25.1309條款，嚴(yán)重度分為五級(jí)：災(zāi)難級(jí)（5）、危險(xiǎn)級(jí)（4）、較大影響（3）、較小影響（2）和無(wú)安全影響（1）;頻率數(shù)分為五級(jí)：經(jīng)常（5）、不經(jīng)常（4）、微小的（3）、極小的（2）和極不可能（1）;探測(cè)度分為五級(jí)：難探測(cè)（5）、不易探測(cè)（4）、可以探測(cè)（3）、容易探測(cè)（2）和極容易探測(cè)（1）。

2.3 航線維修風(fēng)險(xiǎn)順序數(shù)（RPN）

RPN的作用是通過(guò)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的重要度、發(fā)生度和探測(cè)度三個(gè)層面進(jìn)行評(píng)估，確定解決問(wèn)題的先后排序，RPN取值在1至125之間，風(fēng)險(xiǎn)順序值越高說(shuō)明需要采取措施的急迫程度越高，應(yīng)當(dāng)努力減少該值。

航線維修風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重度、發(fā)生度和探測(cè)度準(zhǔn)則制定之后，每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的具體判斷值采用評(píng)分的方法，由70名機(jī)位人員（包括航線勤務(wù)人員、維修人員、放行人員和車間干部）來(lái)進(jìn)行打分。隨著維修、授權(quán)經(jīng)歷的不斷增長(zhǎng)，航線工作者對(duì)航線維修風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知度會(huì)逐漸加強(qiáng)，在對(duì)航線風(fēng)險(xiǎn)因素打分權(quán)重進(jìn)行定義，如表2所示。

經(jīng)過(guò)調(diào)查，航線工作人員對(duì)識(shí)別出的4類、15條航線維修風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行打分，得出表3。

由航線維修風(fēng)險(xiǎn)順序數(shù)表可見(jiàn)：“人員欠能”是最高的風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)當(dāng)最優(yōu)先考慮制定風(fēng)險(xiǎn)解決方案。排在其后的風(fēng)險(xiǎn)因素分別是“夜間或長(zhǎng)時(shí)間維修工作”、“惡劣天氣影響維修工作”、“飛機(jī)停場(chǎng)時(shí)間無(wú)法滿足排故需求”和“維修工作中斷”。

3 ?航線維修風(fēng)險(xiǎn)控制

人的因素和人與人溝通的因素是航線維修的首要風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源，需重點(diǎn)關(guān)注并采取措施預(yù)防。在機(jī)組反映故障現(xiàn)象時(shí)要高度重視、全面了解。在工作中明確人員分工，規(guī)范交接流程，防止工作交接上的疏漏。班前加強(qiáng)準(zhǔn)備工作，全面彌補(bǔ)自身工作能力的不足。維修過(guò)程主動(dòng)回查，及時(shí)糾正操作錯(cuò)誤。班后及時(shí)總結(jié)和梳理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。加強(qiáng)人員培訓(xùn)，合理分配人力物力，協(xié)調(diào)維修程序，防止維修中的錯(cuò)忘漏。

人與軟件和環(huán)境的因素是航線維修風(fēng)險(xiǎn)的重要來(lái)源，需重點(diǎn)注意維修手冊(cè)的時(shí)效性、積極構(gòu)建安全文化、加強(qiáng)維修人員技術(shù)訓(xùn)練。還需加強(qiáng)工作者勞動(dòng)保護(hù)和維修的后勤保障，克服工作環(huán)境的惡劣，依據(jù)人力、時(shí)間合理安排工作量。構(gòu)建人性化的維修管理氛圍，消除維修人員的操作壓力。

隨著飛機(jī)技術(shù)發(fā)展，由于硬件原因造成的風(fēng)險(xiǎn)已大大降低，但仍要加強(qiáng)對(duì)維護(hù)機(jī)型的學(xué)習(xí)，更新維修工具，加強(qiáng)運(yùn)輸車輛配置，充分考慮飛機(jī)維修性、機(jī)隊(duì)運(yùn)行環(huán)境惡劣和利用率過(guò)高對(duì)航線維修的影響，特別是對(duì)高原航線多、運(yùn)行量大的機(jī)隊(duì)風(fēng)險(xiǎn)管控尤為重要。

4 ?實(shí)施效果

通過(guò)一段時(shí)間有針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)管理措施實(shí)踐，航線維修不安全事件發(fā)生的數(shù)量有所減少，維修質(zhì)量穩(wěn)步提高。

4.1 風(fēng)險(xiǎn)控制實(shí)施前后RPN值順位前10位比較

與實(shí)施前順位前10位的RPN值相比，風(fēng)險(xiǎn)控制實(shí)施后其RPN值明顯降低，下降幅度為5.27～23.38，具體見(jiàn)表4。

4.2 風(fēng)險(xiǎn)控制實(shí)施前后不安全事件數(shù)量比較

表5為風(fēng)險(xiǎn)控制實(shí)施前后重要事件與人為差錯(cuò)數(shù)統(tǒng)計(jì)，重要事件與人為差錯(cuò)的數(shù)量均明顯減少。

5 ?結(jié)束語(yǔ)

飛機(jī)維修是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其中人與軟件、硬件、環(huán)境和人之間的復(fù)雜配合中，隱藏了各類風(fēng)險(xiǎn)因素，值得管理者深入研究。本文依據(jù)SHEL模型歸類飛機(jī)航線維修風(fēng)險(xiǎn)，利用FMEA分析法對(duì)維修風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并提出一系列控制措施，可以依據(jù)每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)RPN值大小，有針對(duì)性地對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理。該方法不僅能使風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程定性和定量分析很好結(jié)合，方法更加科學(xué)，還有利于管理者在一系列風(fēng)險(xiǎn)中認(rèn)清現(xiàn)有管理短板，可以系統(tǒng)地、有針對(duì)性地提出風(fēng)險(xiǎn)控制措施，為管理增效。

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