體位護(hù)理對(duì)人工氣道患者三腔兩囊管置入成功率的影響

邵艷玲*，劉麗英，楊 瀅，魏秀娟，施 楊，楊海媛，周丙東，劉泰烽

（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心外科ICU，北京 100039）

食管胃底靜脈曲張破裂出血為肝癌、肝硬化失代償期患者的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，近年來由于肝硬化人數(shù)的增加發(fā)生率呈逐漸上升趨勢(shì)[2]，留置三腔兩囊管是有效的壓迫止血措施。氣囊壓迫止血用于其他治療方法無效時(shí)和介入治療的術(shù)前應(yīng)用[3]，止血率雖高達(dá)95%[4]，但應(yīng)用范圍較為固定，一般醫(yī)護(hù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)積累普遍不足，同時(shí)由于比普通胃管粗且多兩個(gè)囊，置管本身具有一定難度[5]。對(duì)人工氣道患者留置三腔兩囊管難度更大，護(hù)士對(duì)采取何種護(hù)理措施配合醫(yī)生快速有效置管普遍認(rèn)識(shí)不足，國內(nèi)相關(guān)的研究也較少。為探討人工氣道患者留置三腔兩囊管的最佳護(hù)理體位，提高置管效率，統(tǒng)計(jì)分析了3種不同臥位人工氣道患者留置三腔兩囊管病例，報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取我院重癥醫(yī)學(xué)中心2016年-2018年人工氣道留置三腔兩囊管患者150例。其中，男性108例，女性42例；年齡29-67歲；出血量1000ml以上；按不同體位護(hù)理方法分為A組（平臥位法）、B組（頭前屈位法）、C組（頭后仰位法），A組50例，

B組47例，C組53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確診斷肝硬化、肝癌食管胃底靜脈曲張或破裂出血；年齡18-80歲；人工氣道患者；無食管狹窄[6]；人工氣道類型均為經(jīng)口氣管插管；需行三腔兩囊管壓迫止血者。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻咽部、喉、食管腫瘤或術(shù)后狹窄患者；胸腹動(dòng)脈瘤患者；冠心病、高血壓或心功能不全；患者或家屬拒絕置管者；嚴(yán)重休克，平均動(dòng)脈壓＜50mmHg（1mmHg=0.133KPa）。

2 方 法

2.1 置管準(zhǔn)備

三組患者均使用國產(chǎn)華星醫(yī)療器械實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的一次性三腔兩囊管。輔助器材有胃腸減壓器、止血鉗、紗布、橄欖油、繃帶、小藥杯、手套、棉簽、0.5KG液體、50ml注射器、聽診器、滅菌注射用水、牽引固定架、導(dǎo)絲等。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行置管和統(tǒng)一培訓(xùn)過的護(hù)士進(jìn)行體位護(hù)理配合。

留置三腔兩囊管屬侵襲性操作，置管前應(yīng)向患者及家屬說明置管目的、方法、治療措施和護(hù)理方法，并囑患者或家屬簽知情同意書。置管前先檢查胃囊、食管囊是否通暢，有無漏氣。置管前常規(guī)測(cè)量三腔兩囊管置入長(zhǎng)度，用橄欖油充分潤(rùn)滑三腔兩囊管（胃囊、食管囊）及鼻腔。

2.2 置管體位護(hù)理方法

（1）平臥位法

患者平臥，床頭抬高30°；清理患者氣道和口鼻咽分泌物；調(diào)整氣管導(dǎo)管氣囊壓力至25cmH2O（1cmH2O=0.098KPa）；經(jīng)一側(cè)鼻孔緩慢將三腔兩囊管以螺旋運(yùn)動(dòng)方式置入患者胃內(nèi)，直至65cm處；經(jīng)導(dǎo)管抽取胃液或聽診有無氣過水聲，證實(shí)導(dǎo)管在胃內(nèi)即撤除導(dǎo)絲并固定。

（2）頭前屈位法

患者平臥，床頭抬高30°；清理患者氣道和口鼻咽分泌物；調(diào)整氣管導(dǎo)管氣囊壓力至25cmH2O；經(jīng)一側(cè)鼻孔緩慢將三腔兩囊管以螺旋運(yùn)動(dòng)方式置入約15cm時(shí)，護(hù)士托起患者頭部向前彎曲，使其下頜與胸骨柄緊貼，繼續(xù)迅速將導(dǎo)管以螺旋運(yùn)動(dòng)方式置入至胃內(nèi)直至65cm處，證實(shí)導(dǎo)管在胃內(nèi)即撤除導(dǎo)絲并固定。

（3）頭后仰位法

患者平臥，床頭抬高30°；清理患者氣道和口鼻咽分泌物；調(diào)整氣管導(dǎo)管氣囊壓力至25cmH2O；經(jīng)一側(cè)鼻孔緩慢將三腔兩囊管以螺旋運(yùn)動(dòng)方式置入約15cm時(shí)，固定患者頭部使頭部稍后仰，繼續(xù)迅速將導(dǎo)管以螺旋運(yùn)動(dòng)方式置入至胃內(nèi)直至65cm處，證實(shí)導(dǎo)管在胃內(nèi)即撤除導(dǎo)絲并固定。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）胃內(nèi)置入時(shí)間

記錄自測(cè)量三腔兩囊管長(zhǎng)度起至置入胃內(nèi)時(shí)間，以分鐘計(jì)算。

（2）一次置入成功率

記錄各組內(nèi)患者的一次置管成功例數(shù)，以百分比表示。

2.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用25.0版本SPSS統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，三組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，樣本均數(shù)比較采用方差分析[7]。組間比較時(shí)，對(duì)三組數(shù)據(jù)均滿足高斯分布及方差齊性時(shí)采用單因素方差分析，若P＜0.05，采用最小顯著性差異法進(jìn)行兩兩比較。

3 結(jié) 果

3.1 一般資料比較

A、B、C三組例數(shù)、性別、年齡、出血量、平均動(dòng)脈壓比較不相關(guān)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

3.2 胃內(nèi)置入時(shí)間比較

數(shù)據(jù)顯示，C組較A組和B組的置入時(shí)間短（P＜0.001），三組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

3.3 一次置入成功率比較

直觀分析，A組一次置入成功率為82.0%，B組85.1%，C組96.2%，C組的成功率高于A、B兩組，但數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討 論

人工氣道患者因氣管導(dǎo)管使咽喉空間變窄，三腔兩囊管易在咽喉盤曲，反復(fù)置管會(huì)導(dǎo)致咽喉組織水腫、咽與食管交界部位異常狹窄，同時(shí)患者難以配合吞咽或昏迷導(dǎo)致吞咽反射消失，直接造成三腔兩囊管通過咽喉困難。3種體位護(hù)理方法均采用床頭抬高30°體位，為人工氣道患者的常規(guī)體位，由于重力作用，可減輕意識(shí)不清患者舌后墜[8]；置管時(shí)螺旋運(yùn)動(dòng)能增加三腔兩囊管的韌性，易刺激患者舌根產(chǎn)生吞咽動(dòng)作，促進(jìn)三腔兩囊管通過咽喉。

表1 三組一般資料比較

表2 胃內(nèi)置入時(shí)間和一次置入成功率比較

采用平臥位法（A組），三腔兩囊管插入時(shí)和咽部形成的向下角度縮小，插入的三腔兩囊管易反折，增加誤入口腔內(nèi)的可能；頭前屈位法（B組）雖然增加了咽喉的弧度，但氣管插管末端會(huì)在咽喉部向后移位，會(huì)對(duì)后方的食管產(chǎn)生推壓作用，易致三腔兩囊管通過食管入口失?。活^后仰位法（C組）可相對(duì)拉直咽喉通道，使三腔兩囊管前端沿食管軸線下降，減輕對(duì)咽喉的抵觸刺激，同時(shí)使氣管導(dǎo)管相對(duì)前移，增大了咽喉與食管間隙，有利于三腔兩囊管通過咽喉。頭后仰位法胃內(nèi)置入時(shí)間比平臥位法、頭前屈位法短（P＜0.001)，一次置入成功率最高。雖然三組間比較數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值為0.066，大于0.05），考慮可能與樣本數(shù)量較少有關(guān)，后續(xù)我們將擴(kuò)大研究范圍及樣本量，使研究結(jié)果更有說服力。

對(duì)人工氣道患者采用床頭抬高、頭后仰位護(hù)理方法置入三腔兩囊管時(shí)間短，置入成功率高，可為患者爭(zhēng)取更多搶救時(shí)間，更適合人工氣道患者。