陰道鏡下活檢和環(huán)形電切術(shù)的對(duì)宮頸病變?cè)\斷的臨床影響因素

蘇燕燕，張風(fēng)格

（北京市順義區(qū)婦幼保健院，北京 101300）

宮頸癌是女性婦科疾病中發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，尤其在我國(guó)女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中宮頸癌排名首位，大量女性生命安全受到宮頸癌疾病的威脅?，F(xiàn)階段，全球針對(duì)宮頸疾病的診斷通常應(yīng)用宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（Thin-prep cytologic test，TCT）、HPV病毒檢查作為篩查基礎(chǔ)，可疑者進(jìn)一步應(yīng)用陰道鏡下活檢與環(huán)形電切術(shù)診斷性錐切[1]。但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)陰道鏡下活檢評(píng)估宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）出現(xiàn)誤診與漏診，所以利用環(huán)形電切術(shù)來(lái)提高陰道鏡下活檢的準(zhǔn)確性[2]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于陰道鏡下活檢和環(huán)形電切術(shù)對(duì)宮頸病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性研究較多，但關(guān)于影響準(zhǔn)確性的研究較少。本研究通過(guò)分析經(jīng)LEEP確診的502例CIN患者的臨床資料，分析影響陰道鏡下活檢和環(huán)形電切術(shù)對(duì)宮頸病變?cè)\斷的臨床影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月～2018年12月我院經(jīng)LEEP治療的502例患者作為研究對(duì)象，502例患者經(jīng)液基細(xì)胞學(xué)（TCT），人乳頭瘤病毒（HPV）檢測(cè)，陰道鏡活檢和LEEP檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均非妊娠期；（2）人乳頭狀瘤病毒檢測(cè)及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常；（3）均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者；（2）排除伴嚴(yán)重生殖道感染疾病的患者。

1.2 方法

所有入選患者采用液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)、HPV檢測(cè)、陰道鏡活檢和LEEP檢查；同時(shí)收集患者年齡、絕經(jīng)情況（絕經(jīng)時(shí)間、年齡）、生育情況（順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）等資料。

陰道鏡下宮頸組織活檢：全部患者展開(kāi)檢查前3 d應(yīng)禁止性生活，同時(shí)不能經(jīng)局部用藥，檢查時(shí)間應(yīng)當(dāng)在月經(jīng)結(jié)束后的3～7 d的內(nèi)，采用3ML LED（德國(guó)萊斯康）電子陰道鏡，發(fā)現(xiàn)伴異常病灶時(shí)經(jīng)鏡下展開(kāi)單點(diǎn)或多點(diǎn)的活組織檢查，若陰道鏡中尚未發(fā)現(xiàn)病灶或TCT提示高級(jí)別病變，需對(duì)宮頸四個(gè)象限采取多點(diǎn)活組織檢查及宮頸管搔刮。

LEEP術(shù)與術(shù)后病理檢查：取患者膀胱結(jié)石處，進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾，充分暴露宮頸，宮頸表層經(jīng)盧戈碘溶液擦涂進(jìn)一步顯示病變位置。LEEP術(shù)采用美國(guó)ELLman刀，型號(hào)：Surgitron FFPF EMC，按照病情程度切換不同刀頭，電刀功能為：電凝功率36 W，切的功率為92 W，射頻消融功率：92 W；按照宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)差異，1型轉(zhuǎn)化區(qū)行1型切除，即切除1型轉(zhuǎn)化區(qū)及轉(zhuǎn)化區(qū)的宮頸表面部分，2型轉(zhuǎn)化區(qū)行2型切除，即切除2型轉(zhuǎn)化區(qū)包括少量宮頸管內(nèi)膜上皮，3型轉(zhuǎn)化區(qū)行3型切除，即切除3型轉(zhuǎn)化區(qū)，較多的宮頸組織及較多的宮頸管內(nèi)膜上皮。

病理檢查：將切除的組織標(biāo)本，采用10%的甲醛溶液固定，然后經(jīng)病理檢查確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本觀(guān)察數(shù)據(jù)資料均采用SPSSP 22.0統(tǒng)計(jì)展開(kāi)分析，多因素采用logistics回歸分析，確定顯著相關(guān)獨(dú)立變量，P＜0.05表示差異顯著有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般資料

502例患者平均年齡為（42.6±56.4），生育平均次數(shù)為（1.5±0.5）次；順產(chǎn)次數(shù)為（1.5±0.5）次，TCT檢測(cè)主要為L(zhǎng)SIL38.84%、HSIL31.27%、ASC-H22.71%；病理活檢與錐切診斷出最多為CINII，分別為39.84%、41.43%。見(jiàn)表1。LSIL：低度鱗狀上皮內(nèi)病變；HSIL：高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變。TCT：液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)；CIN：宮頸上皮內(nèi)瘤養(yǎng)病變；MIC：微小浸潤(rùn)癌；SIL：宮頸低級(jí)別鱗片上皮病變

表1 患者的一般資料

部分 7 1.39不可見(jiàn) 10 1.99 HPV正常 94 18.73 16 114 22.71 18 14 2.79 31 48 9.56 33 27 5.38 35 32 6.37 39 29 5.78 45 48 9.56 51 29 5.78 52 12 2.39 56 8 1.59 58 11 2.19其它型別 4 0.80未分類(lèi)其他陽(yáng)性 11 2.19低危 21 4.18活檢病理正常 14 2.79 CINI 43 8.56 CINII 200 39.84 CINIII 194 38.65 MIC/SIL 51 10.16錐切診斷正常 12 2.39 CINI 57 11.35 CINII 208 41.43 CINIII 165 32.87 MIC/SIL 60 11.95最終診斷正常 3 0.60 CINI 62 12.35 CINII 114 22.71 CINIII 305 60.76 MIC/SIL 18 3.59活檢塊數(shù)1 8 1.59 2 76 15.14 3 207 41.24 4 124 24.70 5 49 9.76≥6 38 7.57

注：WNL：正常范圍中；ASCUS：非典型鱗狀上皮細(xì)胞；ASC-H：不能排除高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀上皮細(xì)胞；

2.2 陰道鏡下活檢和環(huán)形電切術(shù)的組織病理診斷比較

陰道鏡活檢與環(huán)形電切術(shù)的組織病理診斷差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 影響陰道鏡活檢與環(huán)形電切術(shù)對(duì)宮頸病變?cè)\斷的多因素logistics回歸分析

TCT中ACS-H、HSIL，順產(chǎn)＜1次、活檢取3塊組織，HPV16是影響陰道鏡活檢與環(huán)形電切術(shù)對(duì)宮頸病變?cè)\斷的因素。見(jiàn)表3。

表2 陰道鏡下活檢和環(huán)形電切術(shù)的組織病理診斷比較

3 討 論

宮頸癌是威脅婦女健康的惡性腫瘤之一，但由于發(fā)病初期臨床癥狀診斷難度較高，大部分患者初期并無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，通常是常規(guī)婦科體檢中發(fā)現(xiàn)或被確診，所以可見(jiàn)宮頸癌篩查的重要性。由于肉眼難以辨別早期宮頸癌與CINIII累腺相關(guān)的早期原位癌及浸潤(rùn)癌，直接活檢存在相對(duì)的盲目性與偶然性，所以隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，陰道鏡是宮頸疾病篩查的主要方式。但既往研究發(fā)現(xiàn)，陰道鏡對(duì)CIN診斷的特異性較低，陰道鏡活檢診斷高級(jí)別的CIN準(zhǔn)確率僅僅只有61.6%，宮頸癌的漏診率超過(guò)10%[5]。

本研究通過(guò)對(duì)502例宮頸病變患者展開(kāi)分析發(fā)現(xiàn)，陰道鏡活檢診斷CINI的占8.56%、CINII39.84%、CINIII的38.65%與錐切診斷CIN11.35%、CINII41.43%、CINIII32.84%比較，在CINI～CINII診斷中陰道鏡活檢診斷率明顯的低于錐切，而CINIII陰道鏡活檢診斷率明顯高于錐切，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符[6]。提示陰道鏡下多點(diǎn)活檢是診斷宮頸病變的主要方式，但由于確診隱匿性宮頸癌難度較高，與宮頸錐切術(shù)后病理檢查結(jié)果具有差異性，進(jìn)一步說(shuō)明陰道鏡下宮頸活檢具有一定的不準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果也提示，陰道鏡下宮頸活檢結(jié)果提示CINII、CINIII病例數(shù)較多，與錐切術(shù)后多為CINII、CINIII病變具有較高的一致性。本研究分析影響陰道鏡下活檢與LEEP術(shù)后對(duì)宮頸病變?cè)\斷的因素發(fā)現(xiàn)，TCT中ACS-H、HSIL，順產(chǎn)＜1次、活檢數(shù)量3塊，HPV其他類(lèi)型是主要影響因素。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)HPV16型與TCT提示不能排除高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀上皮細(xì)胞變的患者，可在首次診斷時(shí)采用LEEP術(shù)方法，提高診斷與治療準(zhǔn)確性。目前臨床中針對(duì)陰道鏡檢查或活檢結(jié)果提示高級(jí)別病變、CIN累腺、可疑癌浸潤(rùn)部位、或者陰道鏡圖像不滿(mǎn)意不排除癌可能的患者，仍然應(yīng)首選診斷性L(fǎng)EEP術(shù)，甚至必要時(shí)，可采用宮腔鏡等輔助檢查手段，聯(lián)合應(yīng)用，互相補(bǔ)充，提高宮頸病變的診斷率。

綜上所述，TCT中ACS-H、HSIL，順產(chǎn)＜1次、活檢塊數(shù)3塊，HPV16是影響宮頸病變?cè)\斷的因素；TCT為HSIL，ASC-H患者可以不需陰道鏡下活檢，直接診斷性錐切LEEP術(shù)。

表3 影響陰道鏡活檢與環(huán)形電切術(shù)對(duì)宮頸病變?cè)\斷的多因素logistics回歸分析