分型診斷和護(hù)理對妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床價值

崔耀雙

（煙臺海港醫(yī)院，山東 煙臺 264000）

妊娠期合并肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是一種妊娠期的特發(fā)性疾病，可引起嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥。近年來該癥發(fā)病率呈上升趨勢，發(fā)病率國內(nèi)在0.1%～4.4%，國外在0.7%～3.3%[1]，本病可導(dǎo)致產(chǎn)婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)胎兒窘迫、死產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡；同時，罹患本病的產(chǎn)婦，與正常孕婦相比，產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯增高；本病較為明顯的臨床表現(xiàn)，是孕婦妊娠期皮膚瘙癢、黃疸和病理性膽汁淤積。本本對我院收治的121例ICP患者進(jìn)行分型診斷和分別護(hù)理，取得了重要的研究成果，現(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2014年12月～2018年12月在我院檢查妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦121例，年齡21～35歲，平均26.6歲，于妊娠早、中、晚期分別測定肝功能。包括116例初產(chǎn)婦，和5例經(jīng)產(chǎn)婦。其中79例孕婦行剖宮產(chǎn)，33例孕婦順產(chǎn)。圍生兒胎兒宮內(nèi)窘迫16例，13例新生兒窒息，另有29例早產(chǎn)兒。所選研究對象中術(shù)中及產(chǎn)時見羊水Ⅲ度污染30例，Ⅱ度污染21例，I度污染23例，羊水清25例。發(fā)生一例圍生兒死亡，其中有4例產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量大于500 mL，經(jīng)我院醫(yī)護(hù)人員積極治療和護(hù)理，4例產(chǎn)婦均沒有發(fā)生休克。

1.2 分型治療和護(hù)理方法

根據(jù)ICP分類標(biāo)準(zhǔn)[2]我們分為輕型和重型ICP。對輕型ICP患者，每周進(jìn)行一次無應(yīng)激試驗(NST)，同時檢查臍動脈血流，患者定期行B超檢查，給予患者苯巴比妥及地塞米松輔助治療，同時對患者進(jìn)行保肝護(hù)肝治療。如上述檢查指標(biāo)無異常，可期待治療至妊娠37周～40周，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行陰道試產(chǎn)，并適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。對重型ICP患者，予熊去氧膽酸、地塞米松，孕36周左右剖宮產(chǎn)。如果胎兒窘迫發(fā)生在妊娠36周之前，估計胎兒存活，可以進(jìn)行剖宮產(chǎn)來終止妊娠。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用x2檢驗對實驗分類資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，利用統(tǒng)計軟件SPSS對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析和總結(jié)。P＜0.05表示兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組妊娠結(jié)局比較

根據(jù)ICP的分類標(biāo)準(zhǔn)，121例ICP孕婦中，79例符合輕度ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)，42例符合重度ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)。光組初產(chǎn)婦77例，多胎產(chǎn)婦2例。重度組初產(chǎn)婦39例，復(fù)產(chǎn)婦3例。輕組平均孕周37.0(2.8周)，重組平均孕周35.4(2.2周)，差異性明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。重度組新生兒窒息、羊水感染、剖宮產(chǎn)發(fā)生率明顯高于輕度組(P＜0.05)。但兩組圍產(chǎn)兒死亡率、產(chǎn)后出血率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(見表1)。

表1 兩組患者的妊娠結(jié)局比較(%)

2.2 采用分型診斷與護(hù)理前后圍產(chǎn)兒死亡率變化

護(hù)理前，我院ICP的圍產(chǎn)兒死亡率為6.12%(6/98)。采用分型診斷和治療后,圍產(chǎn)兒死亡率下降為0.83%(1/121)，前后比較，差異有顯著性(P＜0.01)。

3 討 論

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是產(chǎn)科較常見的并發(fā)癥之一，對孕婦和產(chǎn)兒都有較大的危害，本研究表明，ICP對胎兒的主要危害為羊水感染、新生兒窒息、宮內(nèi)胎兒窘迫、產(chǎn)后出血等，輕、重組發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。目前，文獻(xiàn)報道[3]普遍認(rèn)為ICP引起的宮內(nèi)窘迫是由胎盤絨毛板膽堿沉積引起的，膽堿沉積導(dǎo)致絨毛間隙縮小，引起慢性胎盤功能障礙。高濃度膽汁酸具有濃度依賴性血管收縮作用，使胎盤絨毛靜脈痙攣，導(dǎo)致胎盤血灌注不足。如果合并頻繁的子宮收縮在妊娠晚期，胎兒可能遭受急性缺氧和宮內(nèi)窘迫。結(jié)果顯示，輕、重組剖宮產(chǎn)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究對121例ICP患者，輕度型在密切監(jiān)測患者胎心、B超和肝功能指標(biāo)正常情況下，有望妊娠超過37周；根據(jù)在人工破裂的早期階段，根據(jù)羊水的屬性選擇分娩方式，考慮到ICP可引起急性胎兒宮內(nèi)缺氧，膽汁酸可以刺激胎兒結(jié)腸運動排出胎糞羊水糞染，原因是羊水混濁超過2度，以選擇性剖宮產(chǎn)結(jié)束。然而，對于嚴(yán)重的ICP患者，為了防止胎兒發(fā)生事故，除非孕婦有特殊情況下，一般選擇36周后行剖腹產(chǎn)終止妊娠。

根據(jù)資料，在臨床上對ICP分型，可以指導(dǎo)臨床護(hù)理。本研究對我院121例ICP患者進(jìn)行了分型診斷及護(hù)理，以改善圍產(chǎn)兒預(yù)后，降低圍產(chǎn)兒死亡率。目前ICP如何分型國內(nèi)外尚有爭議。ICP患者肝組織活檢見肝小葉中央?yún)^(qū)膽紅素輕度淤積，毛細(xì)膽管膽汁淤積及膽栓形成[4]。高濃度膽汁酸對游離胎盤絨毛靜脈有濃度依賴性血管收縮作用，可引起胎兒急性缺血、缺氧，另一方面膽汁酸可刺激胎兒結(jié)腸運動排出胎糞致羊水糞染?？偰懼?TBA)是肝細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo)，ICP孕婦TBA可增至同孕周正常孕婦的5～8倍，因此我院將TBA增高5倍以上者(≥100 umoL/L)診斷為重型ICP。膽紅素有較強(qiáng)的細(xì)胞毒作用，可增加膽汁酸的細(xì)胞毒作用，TBIL或DBIL與胎兒預(yù)后密切相關(guān)，我們認(rèn)為TBIL或DBIL超過正常上限，即可以診斷為重型ICP。ALT、AST是肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)，大多數(shù)ICP患者AST，ALT升高為正常的2～10倍，我院將ALT、AST≥250 U/L診斷為重型ICP。在診斷和評估ICP的危險性時，還要考慮ICP與孕婦本身的情況。首先合并雙胎，它面臨較單胎更為明顯的早產(chǎn)及胎兒窘迫的危險。其次合并妊娠期高血壓疾病，對胎兒的威脅具有雙重因素，除孕婦本身有普遍的小血管痙攣，胎盤功能受影響外，再加上ICP所致的絨毛間腔的狹窄因素，胎兒處于明顯高危狀態(tài)下。再次復(fù)發(fā)性ICP，雖然少見，但死胎，死產(chǎn)發(fā)生率較高。我們將合并以上三種情況任一的ICP患者診斷為重型。

總之，對妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥進(jìn)行分型診斷和護(hù)理，利于改善圍產(chǎn)兒預(yù)后同時能夠降低圍產(chǎn)兒的死亡率。對孕婦加強(qiáng)妊娠期保健，對ICP做到早期診斷、早期治療，適時合理終止妊娠是降低圍產(chǎn)兒病死率和產(chǎn)科并發(fā)癥的關(guān)鍵。