100例慢性乙型肝炎瘀血阻絡(luò)證證候?qū)W與西醫(yī)學(xué)診斷的關(guān)系*

柴玲霞，孫逸來(lái)，孫 鈞，景 衛(wèi)，馬麗君

(1.定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)定西校區(qū)，甘肅 定西 743000)

慢性乙型肝炎是我國(guó)主要慢性傳染病之一。西醫(yī)學(xué)的抗病毒治療和中醫(yī)學(xué)的分型論治慢性乙型肝炎各有優(yōu)勢(shì)，但國(guó)內(nèi)尚缺乏兩者的相關(guān)性研究，在一定程度上影響了中西醫(yī)結(jié)合的方法取向和最佳療效。瘀血阻絡(luò)證是中醫(yī)診治慢性乙型肝炎的重要證型，為了探明其臨床本質(zhì)，即慢性乙型肝炎瘀血阻絡(luò)證的中醫(yī)證候?qū)W與西醫(yī)臨床診斷學(xué)之間的關(guān)系，筆者通過(guò)對(duì)100例患者的相關(guān)病毒學(xué)、血液學(xué)、凝血功能、肝臟生化、腫瘤標(biāo)志物等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，以及B超或CT/MRI等影像學(xué)觀察肝脾形態(tài)學(xué)方面的特征進(jìn)行分析研究，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 一般資料

選擇2016年1月—2018年1月在定西市人民醫(yī)院感染科完全符合慢性乙型肝炎(chronichepatitisB，CHB)瘀血阻絡(luò)證的住院患者 100例，其中男74例，女26例，男女比為2.8∶1；年齡21～81歲；病程3～11年，平均(6.0±2.1)年。具備瘀血阻絡(luò)證主癥：①脅痛如刺，痛處不移19例；②朱砂掌，或蜘蛛痣，或毛細(xì)血管擴(kuò)張59 例； ③脅下積塊 82例；④舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)，或舌下脈絡(luò)增粗、迂曲 52例。具備瘀血阻絡(luò)證次癥：①脅肋久痛28例；②面色晦暗、唇黑 90例；③出血傾向，齒衄、鼻衄34例；④脈細(xì)澀71例。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《慢性乙型肝炎中醫(yī)藥診療專(zhuān)家共識(shí)》[1]標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①脅痛如刺，痛處不移；②朱砂掌，或蜘蛛痣，或毛細(xì)血管擴(kuò)張；③脅下積塊；④舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)，或舌下脈絡(luò)增粗、迂曲。次癥：①脅肋久痛；②面色晦暗、唇黑；③出血傾向，齒衄、鼻衄；④脈細(xì)澀。凡具備主癥中2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，可診斷為本證。

2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《慢性乙型肝炎防治指南》[2]標(biāo)準(zhǔn)。①既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBV-DNA仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染；②由乙型肝炎病毒持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病?？梢苑譃镠BeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎和HBeAg陰性慢性乙型肝炎。HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陽(yáng)性，HBeAg陽(yáng)性，HBV-DNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變；HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陽(yáng)性，HBeAg持續(xù)陰性，HBV-DNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)有肝炎病變。

3 檢測(cè)儀器、方法及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

均以定西市人民醫(yī)院檢驗(yàn)中心為準(zhǔn)。血常規(guī)(日本血細(xì)胞分析儀，型號(hào)sysmexXE5000)，進(jìn)口希森美康試劑/儀器法。乙肝三系統(tǒng)(全自動(dòng)酶免，型號(hào)AddcareEbSA600)，英科新創(chuàng)(廈門(mén)科技)試劑/酶聯(lián)免疫法。血凝四項(xiàng)(日本全自動(dòng)血凝分析儀，型號(hào)sysmexCA7000)，希森美康試劑/凝固法。肝生化(全自動(dòng)生化分析儀，型號(hào) 美國(guó)貝克曼BeckmanAu5800)，寧波瑞源生物試劑/膽紅素(化學(xué)氧化法)；清蛋白(溴甲酚綠法)；膽堿酯酶(硫代丁酰膽堿法)；天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(連續(xù)監(jiān)測(cè)法)。HBVDNA(美國(guó)PCR儀ABI7300型熒光定量)，湖南圣湘生物試劑/PCR-熒光探針?lè)ā?/p>

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

5 結(jié) 果

5.1 病毒學(xué)檢測(cè)結(jié)果

HBeAg(+)40例，HBeAg(-)60例。其中血清HBV-DNA﹥1.0×103IU/L者42例；HBV-DNA<1.0×103IU/L者58例。

5.2 腫瘤標(biāo)志物AFP測(cè)定結(jié)果

正常值<8μg/L。>8μg/L、<400μg/L者75例，>400μg/L者14例。

5.3 CHB HBeAg(+)與HBeAg(-)肝臟生化、凝血、血小板等主要指標(biāo)對(duì)比

見(jiàn)表1。

項(xiàng) 目HBeAg(+)/40例HBeAg(-)/60例ALT/(U·L-1)65.31±18.2563.69±17.34AST/(U·L-1)105.39±31.69116.39±33.47A/G1.30±0.561.43±0.61ALB/(g·L-1)34.75±9.6333.73±8.23TBil/(μmol·L-1)58.22±18.4158.17±18.22DBil/(μmol·L-1)36.65±11.7135.33±10.67ALP/(U·L-1)134.55±43.37129.35±40.78CHE/(U·L-1)3536.37±719.583236.13±671.27WBC/(×109·L-1)13.56±3.2913.12±3.03PLT/(×109·L-1)116.15±33.32113.27±31.18PT/S16.73±5.1215.29±4.96PTA/%63.74±19.7668.58±18.17

注：兩組間各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

5.4 影像學(xué)檢查結(jié)果

全部病例采用GELoGiQ9型B超機(jī)做檢查。①肝臟回聲增粗、表面不光整83例；懷疑肝癌15例；②門(mén)脈主干內(nèi)徑﹥1.4cm47例；③肝臟腫大15例，脾臟腫大84例；④腹水49例；⑤膽囊壁增厚毛糙32例。其中，對(duì)B超檢查懷疑肝癌者15例，采用西門(mén)子DefinitionAS128排64層CT行肝臟增強(qiáng)掃描診斷為肝癌11例。

5.5 西醫(yī)診斷及肝功能評(píng)估結(jié)果

100例CHB瘀血阻絡(luò)證患者診斷為肝炎肝纖維化12例，肝硬化77例，肝癌11例。HBeAg陽(yáng)性40例，HBeAg陰性60例，其中HBVDNA>1.0×103IU/L42例。伴有慢性膽囊炎32例，上消化道出血14例，自發(fā)性腹膜炎17例。Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)(5～6分)43例，B級(jí)(7～9分)36例，C級(jí)(10～15分)21例。

6 討 論

我國(guó)肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為60%和80%[3]。現(xiàn)有慢性HBV感染者約9 300萬(wàn)人，其中CHB患者約2 000萬(wàn)[4]。CHB患者2%～10%可發(fā)展為肝硬化，其中3%～5%進(jìn)展為失代償，失代償期肝硬化5年生存率為14%～35%[5]。肝硬化患者中肝癌的年發(fā)生率為3%～6%[6]。

《慢性乙型肝炎中醫(yī)藥診療專(zhuān)家共識(shí)》[2]將乙型肝炎分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛和瘀血阻絡(luò)證6型?！陡卫w維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[7]中強(qiáng)調(diào)肝纖維化的“基本病機(jī)為正虛血瘀，正虛主要表現(xiàn)為氣陰兩虛，血瘀則主要表現(xiàn)為瘀血阻絡(luò)。其基本證型為氣陰虛損和瘀血阻絡(luò)型”?？梢?jiàn)瘀血阻絡(luò)是中醫(yī)藥治療乙型肝炎過(guò)程中最重要的證型。

本研究認(rèn)為：中醫(yī)證候?qū)W中所謂的“脅痛如刺，痛處不移”或“脅肋久痛”者除因肝癌疼痛外，多數(shù)因合并有膽囊炎，或自發(fā)性腹膜炎，或肝源性胃腸病所致。“脅下積塊”指的是肋緣下可觸及到的肝臟或脾臟，以及上腹部可觸及到的癌性腫塊；“舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)，或舌下脈絡(luò)增粗、迂曲”，指舌體或舌下靜脈血流變緩或血管迂曲現(xiàn)象；“面色晦暗、唇黑”即慢性肝病容；“出血傾向，齒衄、鼻衄”與西醫(yī)學(xué)理念相同[8]。

本研究結(jié)果顯示：慢性乙型肝炎的中醫(yī)學(xué)瘀血阻絡(luò)證88%為肝硬化、肝癌患者，而且Child-Pugh分級(jí)B、C級(jí)占57%，屬于慢性肝炎的嚴(yán)重階段，預(yù)后欠佳。在治療上需要中西醫(yī)結(jié)合，單純中醫(yī)缺乏確切療效，或存在較大風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)藥在抗肝纖維化、降酶、退黃等方面療效確切[9]，而西醫(yī)學(xué)在抗乙肝病毒、抗感染、糾正肝性腦病、救治消化道大出血等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，如替諾福韋(TDF)治療8年時(shí)，HBsAg(+)CBH的HBVDNA轉(zhuǎn)陰率達(dá)到98%，HBeAg(+)CBH的HBVDNA轉(zhuǎn)陰率達(dá)到99.6%[10]。另外，瘀血阻絡(luò)證即“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，揭示了絡(luò)病的難治性，僅活血化瘀是不夠的，必須要和祛瘀通絡(luò)[11]相佐，才符合該證的中醫(yī)治療大法。