針刀整體松解術(shù)聯(lián)合臭氧注射治療粘連期肩周炎的臨床效果

修忠標(biāo)　劉晶　劉洪　張良志　陳斌　林巧璇　宮玉榕　趙紅佳

[摘要] 目的 觀察針刀整體松解術(shù)聯(lián)合臭氧注射治療粘連期肩周炎的臨床效果。 方法 選取2017年1月～2018年12月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院收治的粘連期肩周炎患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組、B組和C組，每組各30例。A組采用針刀整體松解術(shù)聯(lián)合臭氧注射治療，B組采用針刀整體松解術(shù)治療，C組則采用臭氧注射治療，1次/周，共治療4次。分別比較三組治療前后視覺模擬評(píng)分（VAS）、調(diào)整Constant-Murley肩功能評(píng)分、肩關(guān)節(jié)熱成像和治療后總體療效的差異。 結(jié)果 三組患者VAS評(píng)分較治療前顯著降低，調(diào)整Constant-Murley肩功能評(píng)分和肩關(guān)節(jié)熱成像感興趣點(diǎn)溫度較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。A組治療后VAS評(píng)分明顯低于B、C組，調(diào)整Constant-Murley肩功能評(píng)分和肩關(guān)節(jié)熱成像感興趣點(diǎn)溫度明顯高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。A組治愈率高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.017），與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.017）。 結(jié)論 針刀整體松解術(shù)聯(lián)合臭氧注射較單純針刀整體松解術(shù)和單純臭氧注射能更好地減輕患者肩部疼痛，改善肩部功能，促進(jìn)肩部血液循環(huán)。

[關(guān)鍵詞] 粘連期肩周炎;針刀整體松解術(shù);臭氧注射;紅外熱成像

[中圖分類號(hào)] R684.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）05（c）-0140-05

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of overall acupotome lysis combined with ozone injection in the treatment of scapulohumeral periarthritis at adhesion stage. Methods A total of 90 patients with scapulohumeral periarthritis at adhesion stage admitted to the People′s Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine from January 2017 to December 2018 were selected and divided into group A， group B and group C by random number table method， with 30 cases in each group. Group A was treated with overall acupotome lysis combined with ozone injection， group B was treated with overall acupotome lysis， group C was treated with ozone injection， once a week， four times in total. The visual analogue scale （VAS）， adjusted Constant-Murley shoulder function score， shoulder joint thermography before and after treatment and the general threapeutic effect after treatment were compared among the three groups. Results After treatment， the VAS scores in the three groups were significantly lower than those before treatment， while the adjusted Constant-Murley shoulder function score and the temperature of region of interest in thermography was higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The VAS scores of group A were significantly lower than those of group B and C， while the adjusted Constant-Murley shoulder function scores and the temperature of region of interest in thermography of group A were significantly higher than those of group B and C， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The cure rate in group A was higher than that of group C， the difference was statistically significant （P < 0.017）， while there was no significant difference between group A and group B （P > 0.017）. Conclusion Compared with single overall acupotome lysis or ozone injection， overall acupotome lysis combined with ozone injection can better relieve shoulder pain， improve shoulder function and blood circulation.

[Key words] Scapulohumeral periarthritis at adhesion stage; Overall acupotome lysis; Ozone injection; Infrared thermal imaging

肩周炎是以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)、以肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊粘連和攣縮為主要特征的慢性疾患，40～70歲中老年人患病率為2%～5%[1]。肩周炎早期主要為無菌性炎癥介導(dǎo)的疼痛，中晚期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊粘連皺縮、肌肉痙攣萎縮、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。粘連期肩周炎嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，服用非甾體抗炎藥、針灸理療、局部痛點(diǎn)注射等治療效果欠佳，手法松解和功能鍛煉治療周期長(zhǎng)。因此，積極尋找治療粘連期肩周炎簡(jiǎn)便廉效的方法具有重要意義。筆者根據(jù)粘連期肩周炎病理特點(diǎn)，總結(jié)出關(guān)節(jié)內(nèi)外整體治療思路，采用針刀整體松解術(shù)聯(lián)合臭氧注射治療，一方面，發(fā)揮針刀松解作用優(yōu)勢(shì)，通過松解肩關(guān)節(jié)外在肌肉粘連、瘢痕攣縮，調(diào)節(jié)力線，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[2-3];另一方面發(fā)揮臭氧止痛、抗炎、改善局部微循環(huán)和機(jī)械松解作用優(yōu)勢(shì)，緩解疼痛和解除關(guān)節(jié)囊粘連[4-5]，療效確切。為進(jìn)一步明確關(guān)節(jié)內(nèi)外整體治療思路指導(dǎo)下針刀整體松解術(shù)聯(lián)合臭氧注射治療粘連期肩周炎的有效性，開展本研究，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年12月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）骨科門診或住院的粘連期肩周炎患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組、B組和C組，每組各30例。三組患者性別、年齡、病程、部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽訂知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考中國針灸學(xué)會(huì)微創(chuàng)針刀專業(yè)委員會(huì)制訂的《針刀醫(yī)學(xué)臨床診療與操作規(guī)范》[6]中肩周炎的診斷要點(diǎn)：①慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足復(fù)感受風(fēng)寒濕邪所致;②好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動(dòng)者，多為慢性發(fā)病;③肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙;④肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側(cè)均有壓痛，外展功能受限明顯，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象;⑤X線檢查多為陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者且屬于粘連期的患者;②參照《肩周炎》[7]分期標(biāo)準(zhǔn)中屬于粘連期者：肩痛減輕，但疼痛酸重不適，肩關(guān)節(jié)功能受限嚴(yán)重，各方向的活動(dòng)范圍明顯縮小，甚至影響日常生活;③年齡45～65歲，可按療程堅(jiān)持治療者;④診療期間不使用其他治療方法;⑤簽署知情同意書。

1.4 排除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 排除標(biāo)準(zhǔn)

①哺乳、妊娠期婦女以及伴有精神病患者;②有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病的患者;③近3個(gè)月內(nèi)參加其他臨床研究者;④與本病有關(guān)需要排除的因素，如肩關(guān)節(jié)結(jié)核，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，頸椎引起肩部疼痛，心、膽等內(nèi)科疾患引起肩部牽涉痛。

1.4.2 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①未完成試驗(yàn)而中途退出者;②未按規(guī)定方案治療，或合并使用其他療法或藥物而無法判定療效者;③患者未按時(shí)來院復(fù)診，經(jīng)調(diào)查后不愿或無法復(fù)診者。

1.5 治療方法

1.5.1 A組

1.5.1.1 針刀整體松解術(shù)治療 ?參照《針刀醫(yī)學(xué)臨床診療與操作規(guī)范》（中國針灸學(xué)會(huì)微創(chuàng)針刀專業(yè)委員會(huì)制訂）[6]中肩周炎的針刀整體松解方法。①體位：端坐位。②體表定位：喙突點(diǎn)，肱骨小結(jié)節(jié)點(diǎn)，肱骨結(jié)節(jié)間溝點(diǎn)，肱骨大結(jié)節(jié)后面，喙肱肌止點(diǎn)，肩峰下滑囊，岡下肌起點(diǎn)，肩胛內(nèi)上角。將選定的治療點(diǎn)用記號(hào)筆標(biāo)明。③消毒：在施術(shù)部位，用活力碘消毒2遍，然后鋪無菌洞巾，使治療點(diǎn)正對(duì)洞巾中間。④麻醉：用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，每個(gè)治療點(diǎn)注藥1 mL。⑤針刀操作：在各個(gè)定點(diǎn)處進(jìn)針刀，刀口線與上肢縱軸一致，針刀體與皮膚垂直，嚴(yán)格按照四步進(jìn)針刀規(guī)程進(jìn)針刀，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織、脂肪、筋膜、肌肉、韌帶直達(dá)骨面，提插切割3刀，范圍0.5 cm。注意在松解結(jié)節(jié)間溝點(diǎn)時(shí)，先用提插刀法切開部分肱橫韌帶，然后順結(jié)節(jié)間溝壁，向前或向后做扇形鏟剝3刀。術(shù)畢，拔出全部針刀，局部指壓止血3 min后，進(jìn)針點(diǎn)創(chuàng)可貼貼敷。

1.5.1.2 臭氧注射治療 ?再次消毒后，在針刀進(jìn)針點(diǎn)注射醫(yī)用O3-O2混合氣體，濃度為35 μg/mL，每個(gè)點(diǎn)注射2 mL，然后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入醫(yī)用三氧，采用前側(cè)入路法即在喙突尖端的下方肱骨頭中間的部位，沿關(guān)節(jié)間隙直接向背側(cè)、內(nèi)側(cè)刺入，如有明顯的落空感，即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，濃度為35 μg/mL，注射劑量為5 mL。操作完畢后在進(jìn)針點(diǎn)創(chuàng)可貼貼敷。

1.5.2 B組

B組采用針刀整體松解術(shù)治療，操作與A組針刀整體松解術(shù)治療相同。

1.5.3 C組

C組采用臭氧注射治療，操作與A組臭氧注射治療相同。

1.5.4 術(shù)后手法

三組治療后立即行同樣手法治療。①上舉外展手法：患者取仰臥位。令患者充分放松，醫(yī)生站于患側(cè)，先拿捏三角肌、胸肌，令其放松后，左手按住患肩關(guān)節(jié)上端，右手托扶患肢肘關(guān)節(jié)，囑患者盡量外展上舉患肢，當(dāng)達(dá)到最大限度而不能再上舉時(shí)，右手迅速向上提肘關(guān)節(jié)。手法要輕巧，速度要快。②后伸內(nèi)收手法：患者取側(cè)臥位。醫(yī)生站于患者背后，內(nèi)收患肢搭肩，醫(yī)者一手按住患肩，另一手緊握患肘，用力向健肩彈壓1次，然后握住患肘向后牽引到最大位置，再向肩關(guān)節(jié)后內(nèi)方彈壓，幅度由小到大，以患者能忍耐為度，此法重復(fù)3～5次。

1.6 療程

針刀整體松解治療和臭氧注射治療均每周1次，共治療4次。

1.7 觀察指標(biāo)

治療前后分別記錄并比較三組患者視覺模擬評(píng)分（VAS）[8]、調(diào)整Constant-Murley評(píng)分[9]、肩關(guān)節(jié)熱成像。VAS評(píng)分方法：用1條10 cm長(zhǎng)的橫線，兩端分別標(biāo)有“無疼痛”和“最嚴(yán)重的疼痛”，患者在線上標(biāo)出感覺疼痛程度的相應(yīng)點(diǎn)，無痛為0分，最嚴(yán)重的疼痛為10分。調(diào)整Constant-Murley評(píng)分包含4個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，疼痛（15分）、功能活動(dòng)（20分）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40分）、肌力（25分），總分為100分。熱成像檢查采用DH-2010-A醫(yī)用紅外熱像儀（臺(tái)灣漢唐公司），空間分辨率1 mrad，測(cè)溫范圍24～40℃，最小解析溫差0.05℃。檢查在無空氣對(duì)流、無陽光直接照射的屏蔽室內(nèi)進(jìn)行，室溫25℃左右，相對(duì)濕度40%～60%，檢查前12 h禁止飲酒、吸煙、服藥及熬夜。充分暴露檢查部位，距紅外攝像機(jī)鏡頭2.5 m，靜坐5～10 min后采集靜息狀態(tài)下的紅外熱成像圖。采集雙側(cè)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、岡上肌、岡下肌和小圓肌等肌腱和肌腹熱成像圖。

1.8 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考《肩關(guān)節(jié)周圍炎的分型、分期、分度及治療》[10]對(duì)患者治療前后臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。①治愈：肩關(guān)節(jié)疼痛消失，上舉>150°～180°，外展>90°～180°，手背中指摸棘達(dá)T12胸椎水平及以上;②顯效：肩關(guān)節(jié)疼痛減輕，上舉>135～150°，外展>70°～90°，手背中指摸棘達(dá)L3棘突以上至T12水平;③有效：肩關(guān)節(jié)疼痛有所減輕，上舉>90°～135°，外展>60°～70°，手背中指摸棘達(dá)髂臀部以上至L3棘突水平;④無效：肩關(guān)節(jié)疼痛無改善，上舉0～90°，外展0～60°，手背中指摸棘只達(dá)髂臀部以下?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0軟件包處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法，進(jìn)行兩兩比較時(shí)，檢驗(yàn)效能降低，校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)α′=α/k（k-1）/2，以P < 0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后VAS評(píng)分比較

三組治療前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。三組治療后VAS評(píng)分均較治療前顯著降低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。與B、C組比較，A組治療后VAS評(píng)分降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表2。

2.2 三組治療前后調(diào)整Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較

三組治療前調(diào)整Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。三組治療后調(diào)整Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分均較治療前顯著增高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。與B、C組比較，A組治療后調(diào)整Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分增加更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表3。

2.3 三組治療前后肩部熱成像比較

治療前后肩部肌群色碼溫度比較見圖1（封四）。三組治療前肩部肌群同名肌部位色碼溫值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。三組治療后肩部肌群同名肌部位色碼溫值較治療前均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。與B、C組比較，A組治療后肩部肌群同名肌部位色碼溫值比較溫度增加更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表4。

2.4 三組總體療效比較

三組治療后總體療效結(jié)果顯示，A組治愈率高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.017）。見表4。

3 討論

針刀療法已廣泛運(yùn)用于肩周炎的臨床治療，Meta分析結(jié)果顯示針刀與針灸推拿或局部封閉治療肩周炎對(duì)比，有效率優(yōu)勢(shì)明顯[11]。針刀張?zhí)烀窠淌谠O(shè)計(jì)的“C”形針刀整體松解術(shù)治療粘連期肩周炎具有良好優(yōu)勢(shì)，該術(shù)式基于“弓弦網(wǎng)眼理論”指導(dǎo)，不僅發(fā)揮針刀“針”的作用，疏通肩部經(jīng)絡(luò)氣血而達(dá)到“通而不痛”的目的;而且發(fā)揮針刀“刀”的作用，切割、剝離肩部關(guān)鍵病灶點(diǎn)（肱二頭肌短頭腱、岡上肌、岡下肌和小圓?。┱尺B、瘢痕，從而恢復(fù)肩部生化和物理平衡而治愈疾病[12-13]。多項(xiàng)研究表明，“C”形針刀整體松解術(shù)配合手法治療肩周炎臨床效果確切[14-16]。筆者前期研究表明“C”形針刀整體松解術(shù)能夠有效改善粘連期肩周炎患者肩關(guān)節(jié)功能[17]。

臭氧注射治療肩周炎具有止痛、抗炎、改善局部微循環(huán)、機(jī)械松解等作用，臭氧具有制備簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、抗菌能力強(qiáng)且沒有耐藥性等優(yōu)勢(shì)，在臨床上廣泛運(yùn)用，取得確切療效，是治療肩周炎的一種安全可靠的治療手段[18-19]。

本研究顯示，A組肩周炎患者VAS評(píng)分明顯低于B組和C組，調(diào)整Constant-Murley肩功能評(píng)分明顯高于B組和C組，肩關(guān)節(jié)熱成像感興趣點(diǎn)溫度明顯高于B組和C組。提示針刀整體松解聯(lián)合臭氧組織治療可改善肩部血液循環(huán)，加快疼痛緩解，促進(jìn)功能康復(fù)。這主要由于針刀松解及臭氧注射均能改善肩關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，從而減輕肩關(guān)節(jié)腫痛[20-23]。針刀可以廣泛松解關(guān)節(jié)外軟組織粘連，臭氧機(jī)械松解作用可以擴(kuò)張縮小關(guān)節(jié)囊和閉塞腋皺，內(nèi)外協(xié)同，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度[24-28]。三組有效率及顯效率方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治愈率方面A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示針刀聯(lián)合臭氧治療粘連期肩周炎與單純的針刀松解及臭氧注射治療在有效率及顯效率方面無明顯差異，在提高治愈率方面較臭氧注射治療有優(yōu)勢(shì)，而較針刀松解無優(yōu)勢(shì)。這與期望的針刀聯(lián)合臭氧治療粘連期肩周炎與單純的針刀松解及臭氧注射治療在有效率、顯效率及治愈率方面均有優(yōu)勢(shì)的結(jié)果有偏差。出現(xiàn)該結(jié)果的可能原因包括樣本量太少、研究對(duì)象納入存在偏倚、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單一、隨訪時(shí)間太短。因此，后續(xù)臨床研究中會(huì)通過招募更多研究患者、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、使用復(fù)合結(jié)局指標(biāo)來得到更確切的結(jié)果。

綜上所述，針刀整體松解術(shù)聯(lián)合臭氧注射治療肩周炎，對(duì)比單純針刀治療及單純臭氧注射治療，能夠更有效地緩解疼痛，促進(jìn)肩部功能康復(fù)，改善肩部血液循環(huán)。

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（收稿日期：2019-02-25 ?本文編輯：張瑜杰）