發(fā)散式體外沖擊波療法與局部痛點(diǎn)阻滯療法在肋軟骨炎中的療效比較

陳穎璞　王軍　郭浩　王寶輝　史達(dá)　魯超　李亞峰

[摘要] 目的 比較體外沖擊波療法與局部痛點(diǎn)阻滯療法在肋軟骨炎中的治療效果。 方法 選擇2015年3月～2017年10月西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院骨科門診的肋軟骨炎患者40例作為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組（n = 20）和對照組（n = 20）。治療組給予發(fā)散性體外沖擊波治療，保持4 d/次，共治療5次;對照組給予局部痛點(diǎn)阻滯治療，保持5 d/次，共治療3次。比較兩組治療前、末次治療后、末次治療后4周的視覺模擬評分（VAS），并比較兩組臨床療效優(yōu)良率。 結(jié)果 兩組患者臨床療效優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組末次治療后、末次治療后4周VAS評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組末次治療后4周VAS評分及疼痛緩解比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。 結(jié)論 兩種療法的遠(yuǎn)期效果無顯著差異，但其作為一種新型無創(chuàng)療法，具有效果肯定且安全、并發(fā)癥少、易于普及等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 肋軟骨炎;體外沖擊波療法;痛點(diǎn)阻滯療法;疼痛

[中圖分類號] R244.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）05（c）-0073-04

[Abstract] Objective To compare the efficacy between Extracorporeal shock wave therapy ?and local pain point block therapy in the treatment of costal chondritis. Methods From March 2015 to October 2017， 40 patients with costal chondritis in the orthopaedic clinic of Honghui Hospital affiliated to Xi′an Jiaotong University were selected as the study subjects. They were divided into treatment group （n = 20） and control group （n = 20） according to random number table method. They were divided into a treatment group （n=20） and a control group （n=20） according to a random number table method. The treatment group was given divergent extracorporeal shock wave treatment for 4 days/time for a total of 5 treatments; the control group was given local pain point block treatment for 5 days/time for a total of 3 treatments. The scores of visual analogue scale （VAS） were compared between the two groups before treatment， after the last treatment and 4 weeks after the last treatment， and the excellent and good rate of clinical efficacy was compared between the two groups. Results There was no significant difference in the clinical efficacy between the two groups （P > 0.05）. There was no significant difference in the VAS scores between the two groups before treatment （P > 0.05）. The VAS scores of the two groups after the last treatment and 4 weeks after the last treatment were lower than those before treatment （P < 0.05）. There was no significant difference in VAS scores and pain relief between the two groups after 4 weeks of treatment （both P > 0.05）. Conclusion There is no significant difference in the long-term effect between the two therapies， but as a new non-invasive therapy， the two therapies have the advantages of definite effect， less safety complications and easy popularization.

[Key words] Costal chondritis; Extracorporeal shock wave therapy; Pain point block therapy; Pain

肋軟骨炎是骨傷科常見的疾病，以胸肋部脹滿同時(shí)伴有疼痛為臨床診斷特征。目前，隨著人口老齡化的趨勢越來越明顯，肥胖人員比例不斷攀升，以及工作、生活模式的變化和較多其他因素的影響，該病的發(fā)病率逐漸攀升。封閉療法及非甾體類藥物為該病的經(jīng)典臨床療法之一，其往往是一時(shí)解決病痛卻無法持續(xù)，且伴有副作較大，因位置特殊對操作者要求較高，安全系數(shù)有待提高。運(yùn)用瑞士STOZE SP-100型醫(yī)用氣動彈道式?jīng)_擊波治療機(jī)治療該病，取得良好的效果。

體外沖擊波[1]是一種新型脈沖波，擁有機(jī)械性效應(yīng)，運(yùn)用物理方法和相應(yīng)的媒介傳導(dǎo);一般來說，媒介主要是氣體，這種精密的彈道沖擊波治療裝置，將空氣動脈沖擊到聲波，進(jìn)行可控制移動定位探測，從而幫助確定病灶位置，在臨床工作中產(chǎn)生了良好的療效，尤其是在較難處理的人體組織內(nèi)部不適，其被評為20世紀(jì)三大醫(yī)療新技術(shù)之一[2]。

沖擊波療法主要通過一定的刺激，進(jìn)而促使疼痛受體的細(xì)胞膜的化學(xué)環(huán)境發(fā)生一系列改變，降低疼痛的發(fā)生和擴(kuò)散[3]。其往往能夠促使疼痛逐漸改善，進(jìn)而逐步達(dá)到較持久的治療效果，甚至痊愈。隨著對該療法的深入研究，更多循證學(xué)依據(jù)[4]均證明了該療法是有效且安全的。隨著近些年來的科學(xué)技術(shù)發(fā)展，其已經(jīng)分為聚焦式與發(fā)散式?jīng)_擊波兩種[5]，后者因易控性及輕便型等優(yōu)點(diǎn)，其所應(yīng)用治療的疾病種類及比例也逐年遞增[6]。

局部疼痛阻滯療法是指根據(jù)受傷部位的病理生理特點(diǎn)和局部需要進(jìn)行處理[7]。局部疼痛阻斷治療的基礎(chǔ)藥物主要是糖皮質(zhì)激素、麻醉劑和生理鹽水。該療法一般選取生理鹽水中加入2%利多卡因。在臨床工作中，多采用本法緩解疼痛。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，無創(chuàng)的沖擊波療法越來越受到疼痛科的青睞。目前的相關(guān)報(bào)道中，關(guān)于本療法治療肋軟骨炎的案例明顯缺乏。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2015年3月～2017年10月于西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院骨科門診就診的肋軟骨炎患者40例作為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組（n = 20）和對照組（n = 20），組間性別和年齡均無限制，其中3例患者被剔除，2例患者（每組各1例）因沒有完成治療全程予以剔除。本研究最終共納入患者35例，治療組18例，對照組17例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》中選取肋軟骨炎的診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);②未接受過本疾病的治療;③自愿參與本研究，并現(xiàn)場確認(rèn)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除相關(guān)的治療禁忌證（包括：急性損傷、體溫異常、局部皮溫升高、局部麻醉藥物過敏、細(xì)菌性炎癥、骨腫瘤、結(jié)核、安裝心臟起搏器、孕婦、高過敏性體質(zhì)患者、腫瘤患者、生長期、重度骨質(zhì)疏松、凝血功能障礙、激素治療史等）;②已經(jīng)接受其他治療，影響本研究效應(yīng)指標(biāo)者;③不能理解和填寫指標(biāo)或智力殘疾及精神障礙者。退出標(biāo)準(zhǔn)：①因其他原因停止治療者;②依從性不佳，失訪者;③受試者自行退出或因特殊事件不適繼續(xù)者。

1.2 方法

1.2.1 治療組 ?給予發(fā)散性體外沖擊波治療。治療組（18例）患者使用瑞士EMS-DOLORCLAST發(fā)散式?jīng)_擊波，選擇設(shè)備頻率為5～10 Hz，選用R15標(biāo)準(zhǔn)型探頭，壓力范圍0.02～0.11 mJ/mm2（通常采用0.02 mJ/mm2以先測試患者耐受感，待能夠忍受局部壓力后選擇0.2～0.3 mJ/mm2），刺激量一共維持在2000～2500次（局部相應(yīng)痛點(diǎn)最大刺激量500次），治療過程中，手部以適度力量控制探頭對皮膚的壓力，切忌不可過大，避免局部組織二次損傷。本組患者均保持4 d/次，共治療5次，患者在同一治療室和同一治療師的治療下保持全身放松并仰臥，若患者精神緊張，采用交談及深呼吸療法進(jìn)行改善。

具體方案實(shí)施：向患者介紹本療法的益處，具體實(shí)施方法，可能出現(xiàn)特殊情況，進(jìn)而打消其顧慮。若患者依緊張，可采用播放其他患者視頻作為示范，或者通過其他患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)傳授等，從而對患者進(jìn)行一定的寬心及安慰。治療師可與患者進(jìn)行無間的交流，從而使患者身心逐漸放松;病患通常采取仰臥位，待通過以上一系列措施使患者適應(yīng)后，治療室在相應(yīng)部位以食、中兩指并攏，輕觸按壓患者及進(jìn)行交流后，逐步發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的敏感壓痛點(diǎn)/張力高峰區(qū)（局部張力最高的區(qū)域），通常選擇其中的2～6個(gè)，采用醫(yī)用美容標(biāo)記筆進(jìn)行圓形標(biāo)注。接著以痛點(diǎn)為中心，采用1 cm半徑進(jìn)行治療，肋間部位，探頭通常向上傾斜并依據(jù)病患反應(yīng)保持在30°～45°，定位為下位肋骨上緣。適量耦合劑在相應(yīng)部位涂膜，從而保證傳輸效果。治療期間禁止吸煙。在治療期間和治療后沒有觀察到與治療有關(guān)的反應(yīng)及并發(fā)癥，方能離開醫(yī)院。

1.2.2 對照組 ?給予局部痛點(diǎn)阻滯治療。患者仰臥位，完全暴露胸闊，消毒，尋找癥狀最明顯部位為進(jìn)針處，深度應(yīng)至軟骨，回抽無血后，注射事先組合好的相關(guān)藥物進(jìn)行治療（2%利多卡因、生理鹽水、甲鈷胺注射液均為1 mL，復(fù)方倍他米松注射液0.2 mL），5 d/次，共治療3次。在治療和隨訪期間均未觀察到不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄患者VAS評分[10]并進(jìn)行相關(guān)比較。

1.4 療效評價(jià)

選取治療前、末次治療后（末次治療后1 d）、末次治療后4周的評分。依照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[9]分為4個(gè)等級。痊愈：疼痛消失，局部壓痛轉(zhuǎn)為陰性，腫脹較前變小明顯，甚至消失。好轉(zhuǎn)：局部癥狀減輕明顯，腫脹變小。有效：腫脹及壓痛均減輕。無效：VAS評分、疼痛、壓痛及腫脹較前均無改善。優(yōu)良率（%）=（痊愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后VAS評分比較

兩組治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組末次治療后、末次治療后4周VAS評分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組末次治療后、末次治療后4周VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組VAS評分下降值比較

首次治療后1 d，對照組下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

肋軟骨炎是一種原因不明確的非感染性炎癥，亦稱為肋軟骨增生。其病因及病理學(xué)基礎(chǔ)尚無定論，亦缺乏統(tǒng)一的見解，可能是病毒感染，從而發(fā)生機(jī)械性的力學(xué)變化，導(dǎo)致局部受損[11]。常表現(xiàn)為局部特別是肋軟骨部壓痛陽性，夜間較重，局部疼痛無明顯轉(zhuǎn)移特性，咳嗽及用力呼吸時(shí)加重更有甚者表現(xiàn)為稍加活動后上肢疼痛，X線和實(shí)驗(yàn)室檢查無特殊表現(xiàn)。

體外沖擊波療法是物理聲波經(jīng)特殊處理后聚集，從而蛻變?yōu)楦吣芰康臎_擊波，兼有聲、光、力三種物理學(xué)的某些特性[12]。在20世紀(jì)90年代，體外沖擊波療法突出表現(xiàn)為體外碎石的治療[13]。隨著更多的臨床效應(yīng)的發(fā)現(xiàn)，其在足底筋膜炎、肱骨外上髁炎等末端病[14]和痙攣所致的深部組織痛中的療效非常令人滿意[15]，在運(yùn)動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域逐漸成為了一種新型的治療方法。聚焦式體外沖擊波療法為較為經(jīng)典的設(shè)備，因輸出物理波形很陡，患者需要局麻及輔助設(shè)備（如超聲波、X射線）定位，禁忌癥較多，副作用大等缺點(diǎn)。發(fā)散式?jīng)_擊波療法作為新一代的產(chǎn)品，其特點(diǎn)為物理波形平緩，全部療程中壓力、頻率等一系列物理參數(shù)均可逐漸調(diào)節(jié)，且不需麻醉，能夠和患者進(jìn)行交流且對病變組織的治療更加安全及精準(zhǔn)[16]。相對來說副作用小，且設(shè)備輕盈、易攜帶，保養(yǎng)容易，越來越多的醫(yī)務(wù)工作者開始使用本設(shè)備。發(fā)散式?jīng)_擊波療法具有空化效應(yīng)。空化效應(yīng)即一氧化氮的產(chǎn)生及釋放作用。細(xì)胞酶加強(qiáng)了血紅蛋白的作用發(fā)生了環(huán)化反應(yīng)，這種反應(yīng)能夠提高血紅細(xì)胞的功用及能力，改善局部微循環(huán)，加快新陳代謝，降低炎性反應(yīng)，改善疼痛癥狀。一定量的沖擊波可損傷感覺神經(jīng)痛，起到凍結(jié)信號傳輸疼痛的作用[17]。它還能改善細(xì)胞周圍的環(huán)境，促進(jìn)自由基的生成并釋放減少疼痛的各種物質(zhì)[18]。其作為一種新型的無創(chuàng)治療方法[19]，對軟組織的疼痛有良好的治療效果[20]。

21世紀(jì)初，疼痛被世界衛(wèi)生組織（WHO）定義為人體的第五大生命體征。可見疼痛在人類疾病中的重要性被日漸發(fā)現(xiàn)，疾病的發(fā)生也越來越多，可是我們治療疼痛的方法及相關(guān)研究卻仍乏善可陳。新型的治療設(shè)備給我們以啟示，但治療方法仍需要繼續(xù)探尋。治療過程中，本研究局部疼痛阻滯治療在治療后第1天效果優(yōu)于發(fā)散式體外沖擊波治療，但兩者的遠(yuǎn)期療效無異。本研究結(jié)果提示，兩組療效顯著，且擁有一部分共同特性。這更加明確了這種新型無創(chuàng)療法具有效果肯定、且安全、并發(fā)癥少、易于普及等優(yōu)點(diǎn)。

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（收稿日期：2018-09-19 ?本文編輯：王 ? 蕾）