兩點(diǎn)超聲定位法在幼兒行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中的臨床應(yīng)用

喬海峰 劉金柱 章艷君

摘要：目的? 比較兩點(diǎn)超聲定位法在幼兒行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中的臨床效果。方法? 選取2017年10月～2019年1月于我院行擇期手術(shù)且需頸內(nèi)靜脈穿刺的患兒80例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各40例。實(shí)驗(yàn)組行兩點(diǎn)超聲定位，對(duì)照組行體表標(biāo)志，比較兩組一次穿刺成功率，總成功率，誤穿動(dòng)脈，血腫、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? 實(shí)驗(yàn)組一次穿刺成功率及總成功率（87.50% vs 100.00%）均高于對(duì)照組（62.50% vs 82.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為0，低于對(duì)照組的12.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 超聲兩點(diǎn)定位法可有效提高幼兒行頸內(nèi)靜脈穿刺置管成功率，降低誤穿動(dòng)脈或局部血腫的發(fā)生，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù);超聲定位;體表標(biāo)志

中圖分類(lèi)號(hào)：R445.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.12.040

文章編號(hào)：1006-1959（2019）00-0122-03

Abstract：Objective? To compare the clinical effects of two-point ultrasound localization in the treatment of jugular vein catheterization in children. Methods? 80 children with elective internal jugular vein puncture in our hospital from October 2017 to January 2019 were randomly divided into experimental group and control group， 40 cases each. The experimental group underwent two-point ultrasound localization， and the control group performed the body surface markers， comparing the success rate of one puncture， total success rate， arterial incision， hematoma， pneumothorax and other complications. Results? The success rate and total success rate （87.50% vs 100.00%） of the experimental group were higher than those of the control group （62.50% vs 82.50%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The complication rate of the experimental group was 0 ， which was lower than 12.50% of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? Ultrasound two-point positioning method can effectively improve the success rate of jugular vein catheterization in children， reduce the occurrence of miscarriage of arteries or local hematoma， and has high clinical application value.

Key words：Internal jugular vein catheterization;Ultrasound localization;Body surface marker

兩點(diǎn)超聲定位法即超聲分別在甲狀軟骨水平和鎖骨上窩水平定位頸內(nèi)靜脈，頸內(nèi)靜脈甲狀軟骨水平超聲定位點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，兩個(gè)超聲定位點(diǎn)之間的連線即為穿刺方向?；純盒写笫中g(shù)時(shí)常需建立中心靜脈通道，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)是建立中心靜脈通道的最常用途徑，患兒頸部短、體表解剖定位不易、頸內(nèi)靜脈細(xì)，且常合并頸部血管變異，大大增加了體表標(biāo)志頸內(nèi)靜脈穿刺置管的難度[1]。超聲檢查方便無(wú)創(chuàng)，可清晰的呈現(xiàn)血管的位置及毗鄰結(jié)構(gòu)[2]。本實(shí)驗(yàn)采用兩點(diǎn)超聲定位法確定穿刺部位及方向，旨在探討其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2017年10月～2019年1月于天津市兒童醫(yī)院行擇期手術(shù)且需頸內(nèi)靜脈穿刺的患兒80例，患兒血液生化、肝腎功能及凝血均正常，ASAⅡ級(jí)，年齡0～3歲，排除患兒穿刺部位感染或疤痕，既往頸內(nèi)靜脈穿刺史或頸部手術(shù)史。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各40例。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患兒家屬同意并簽署知情同意書(shū)。兩組年齡、性別、體重、身高、手術(shù)類(lèi)型等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1，具有可比性。

1.2儀器與材料? 中心靜脈穿刺包：小兒三腔中心靜脈穿刺包（百合科技;06X-180619;三腔5.5Fr-16 cm;1.85 mm）;超聲機(jī)器型號(hào)：M-TURBO索諾聲。所有患兒均按體重靜注芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：81D05051，規(guī)格：2 ml∶0.1 mg）、咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20170512，規(guī)格：2 ml∶10 mg）、阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：18100821，規(guī)格：25 mg）及丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)：X17162A，規(guī)格：20 ml∶200 mg）靜脈誘導(dǎo)后插氣管導(dǎo)管;按體重計(jì)算用量泵注丙泊酚及瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：80A09151，規(guī)格：1 mg）、復(fù)合七氟烷（丸石喜保福寧，批號(hào)：83161，規(guī)格：250 ml）吸入麻醉維持，患兒均仰臥位頭低15°，肩下墊一小薄枕（5 cm），頭中立位，臉部轉(zhuǎn)向左30°并盡量后仰[3]。

1.3穿刺方法? 所有穿刺均為同一位有經(jīng)驗(yàn)的副高級(jí)職稱(chēng)麻醉醫(yī)師操作，常規(guī)無(wú)菌消毒，鋪無(wú)菌孔巾，連接帶有微量肝素水的深靜脈穿刺針，于O點(diǎn)和皮膚呈60°角進(jìn)針，穿刺過(guò)程中注射器持續(xù)輕度負(fù)壓，一次未見(jiàn)回血，可適當(dāng)改變穿刺針與皮膚的角度或方向，改變3次進(jìn)針?lè)较蚣礊槭⌒韪淖冞M(jìn)針點(diǎn)，誤穿動(dòng)脈、血腫及氣胸等并發(fā)癥認(rèn)為失敗?；爻樽⑸淦魍〞骋?jiàn)血并確定為靜脈血時(shí)拔下注射器，從穿刺針置入J型導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入皮膚擴(kuò)張器，拔出擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲置入三腔中心靜脈導(dǎo)管，注射器回抽各導(dǎo)管血液通暢，用肝素鹽水封閉各導(dǎo)管，局部固定于患兒頸部皮膚上。

1.4定位方法

1.4.1實(shí)驗(yàn)組? 行兩點(diǎn)超聲定位。使用便攜式超聲診斷儀，探頭涂抹耦合劑，將探頭置于平甲狀軟骨、胸鎖乳突肌，緊貼頸部與靜脈走行垂直交叉（短軸平面），細(xì)微滑動(dòng)探頭尋找頸內(nèi)靜脈。超聲熒屏中波動(dòng)性低回聲圓形暗區(qū)為頸總動(dòng)脈，緊靠動(dòng)脈的外上方低回聲圓形暗區(qū)為頸內(nèi)靜脈，輕微加壓探頭后，頸內(nèi)靜脈可被壓癟，將探頭略?xún)A向胸部，打開(kāi)超聲多普勒顯像功能，動(dòng)脈呈紅色，靜脈呈藍(lán)色，可進(jìn)一步確定頸內(nèi)靜脈，調(diào)整探頭位置，使勁內(nèi)靜脈橫斷面中心位于顯示屏中線上（虛線），并在探頭中點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的的患兒皮膚上用記號(hào)筆標(biāo)記點(diǎn)（O），根據(jù)顯示屏右側(cè)邊緣對(duì)應(yīng)的刻度估計(jì)皮膚距勁內(nèi)靜脈的深度，供穿刺時(shí)參考穿刺深度，將探頭移至鎖骨上窩，同樣的方法標(biāo)記勁內(nèi)靜脈對(duì)應(yīng)的皮膚用記號(hào)筆標(biāo)記點(diǎn)（F），OF兩點(diǎn)連線為穿刺的方向。

1.4.2對(duì)照組? 行體表標(biāo)志定位。使用傳統(tǒng)體表標(biāo)志穿刺法中間入路，胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構(gòu)成的三角區(qū)，三角形的定點(diǎn)（胸骨頭與鎖骨頭交點(diǎn)）即為進(jìn)針點(diǎn)（O），穿刺方向?yàn)檫M(jìn)針點(diǎn)與同側(cè)乳頭的連線。

1.5觀察指標(biāo)? 比較兩組一次成功率、總成功率、誤穿動(dòng)脈或局部血腫、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料用（n，%）表示，組間比較采用？字2 檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一次穿刺成功率及并發(fā)癥比較? 實(shí)驗(yàn)組一次穿刺成功率及總成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較? 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3討論

幼兒行大手術(shù)需頸內(nèi)靜脈行圍術(shù)期監(jiān)測(cè)、治療和管理。由于右側(cè)頸內(nèi)靜脈角度較平直，和上腔靜脈幾乎呈一直線，右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)胸膜腔，且右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管[4]，因此臨床上多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺。0～3歲幼兒頸部短、解剖結(jié)構(gòu)不清晰、血管腔細(xì)、全麻后肌肉松弛，增加了體表標(biāo)志定位頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的難度，一次穿刺失敗就可能造成血腫壓迫等，造成再次穿刺困難，增加穿刺時(shí)間，反復(fù)穿刺造成誤傷神經(jīng)、誤穿動(dòng)脈、形成血腫、氣胸等并發(fā)癥[2，5]。

本研究利用超聲兩點(diǎn)定位行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，可以清楚的觀察頸部大血管的位置、走行、粗細(xì)及距離皮膚的大致深度，判斷是否有變異，實(shí)驗(yàn)組一次穿刺成功率及總成功率高于對(duì)照組，且實(shí)驗(yàn)組未發(fā)生誤穿動(dòng)脈或局部血腫，對(duì)照組有5例誤穿動(dòng)脈或局部血腫，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與朱學(xué)芳等[6]研究結(jié)果一致。羅超等[7]研究發(fā)現(xiàn)，和傳統(tǒng)的體表標(biāo)志定位穿刺比較，超聲兩點(diǎn)定位和超聲中線實(shí)時(shí)引導(dǎo)一次穿刺成功率更高，穿刺時(shí)間和穿刺次數(shù)更少，超聲中線兩點(diǎn)定位和超聲中線實(shí)時(shí)引導(dǎo)同樣有效。因?yàn)?～3歲患兒其頸部短小空間有限，較難容納超聲探頭及穿刺操作的同步進(jìn)行，并且行超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺常需助手協(xié)助[8，9]，本研究超聲兩點(diǎn)定位無(wú)需助手協(xié)助，且免去超聲探頭無(wú)菌套等一系列步驟。

綜上所述，超聲兩點(diǎn)定位法可有效提高幼兒行頸內(nèi)靜脈穿刺置管成功率，降低誤穿動(dòng)脈或局部血腫的發(fā)生，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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收稿日期：2019-2-15;修回日期：2019-2-25

編輯/杜帆