兒童原發(fā)性局灶節(jié)段腎小球硬化癥臨床病理及預(yù)后分析

楊琴 李佳承 楊帆

摘要：目的? 分析兒童原發(fā)性局灶節(jié)段腎小球硬化癥（FSGS）的臨床資料，進一步探討原發(fā)性FSGS的臨床特點、病理類型及與預(yù)后之間的關(guān)系。方法? 回顧性分析2001年1月1日～2016年12月31日于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院確診的65例原發(fā)性FSGS患兒的臨床特點、病理類型及其預(yù)后。結(jié)果? 臨床分型以腎病綜合征最多見49例（75.38%）;病理類型以非特殊型最多見（46.15%）。各病理類型之間的病初血甘油三酯水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中頂端型最高，其后依次為塌陷型、細胞型、非特殊型，門部型最低。各病理類型的臨床表現(xiàn)、臨床分型、其余實驗室檢查比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。隨訪60例，5例失訪，按隨訪終點的尿蛋白及腎功情況進行預(yù)后判斷，預(yù)后好19例（31.67%），預(yù)后中等21例（35.00%），預(yù)后差20例（33.33%），其中進入終末期腎病或死亡16例（26.67%）。在隨訪5年、10年時，分別有40.00%、69.57%的病例進入終末期腎病或死亡。不同病理類型的預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），塌陷型預(yù)后最差。病初有高血壓、血肌酐及血甘油三酯水平與預(yù)后呈正相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論? 33.33%的原發(fā)性FSGS患兒預(yù)后差，塌陷型較其他病理類型預(yù)后差，病初有高血壓及血肌酐、甘油三酯水平越高，預(yù)后越差。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性局灶節(jié)段腎小球硬化癥;兒童;病理;預(yù)后

中圖分類號：R726.9? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.12.027

文章編號：1006-1959（2019）12-0089-04

Abstract：Objective? To investigate the clinical materials of focal segmental glomerulosclerosis（FSGS） in children， and to analyze the relationship between clinical features， pathological variants and prognosis of FSGS.Methods? The clinical， pathological features and prognosis of 65 children with FSGS in Children's Hospital Affiliated to Chongqing Medical University from January 1， 2001 to December 31， 2016 were analyzed retrospectively.Results? Nephrotic syndrome was the most common type in clinical classification， accounting for 49 cases （75.38%）; non-specific types was the most common pathological variant （46.15%）. There was significant difference in initial triglyceride levels among five pathological variants （P<0.05）， the highest was glomerular tip lesion， followed by collapsing， cellular and not-otherwise specified， the lowest was perihilar variants. There was no significant difference in clinical features， other laboratory tests and clinical types among five pathological variants （P>0.05）. 60 cases were followed up and 5 cases were lost. According to the urine protein and renal function at the end of follow-up， the prognosis was good in 19 cases （31.67%）， medium in 21 cases （35.00%） and poor in 20 cases （33.33%）， among which 16 （26.67%） patients reached end-stage renal disease or died. 40.00% and 69.57% patients reached end-stage renal disease or died after followed up by 5 years and 10 years， respectively. There was significant difference in prognosis of different pathological variants （P<0.05）， and the prognosis of collapsing was worst. Initial hypertension， serum creatinine and blood triglyceride levels were positively correlated with prognosis （P<0.05）.Conclusion? The prognosis of 33.33% children with FSGS was poor. Collapsing variant had a worse prognosis than other pathological variants. The initial hypertension existed， and the higher the level of serum creatinine and triglyceride， the worse the prognosis.

Key words：Focal segmental glomerulosclerosis;Children;Pathology;Prognosis

局灶節(jié)段腎小球硬化癥（focal segmental glom-erulosclerosis，F(xiàn)SGS）是兒童原發(fā)性腎病綜合征中常見的病理類型，更是兒童進入終末期腎病中最常見的腎小球疾病。研究顯示學(xué)齡期和青春期進入終末期腎病的原發(fā)病因以腎小球疾病為主，而腎小球疾病的病理類型主要為局灶節(jié)段性腎小球硬化（23.1%）[1]。FSGS是腎小球疾病中最常見導(dǎo)致終末期腎病的病因，占10.2%[2]，20%～22%的原發(fā)性FSGS患兒進入終末期腎病[3，4]。本課題組前期對21例兒童原發(fā)性FSGS短期預(yù)后進行了分析，平均隨訪（21.53±11.89）個月，其中完全緩解的患兒占53%，僅5%的原發(fā)性FSGS患兒治療無效，提示短期預(yù)后較好，但缺乏長期隨訪資料[5]。本文分析了我院2001年1月1日～2016年12月31日診斷的原發(fā)性FSGS患兒的臨床資料，探討其臨床表現(xiàn)與病理類型之間的關(guān)系及預(yù)后不良預(yù)測指標(biāo)，以期指導(dǎo)臨床治療。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集2001年1月1日～2016年12月31日重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院確診的65例原發(fā)性FSGS患兒的資料，進行回顧性分析。臨床診斷遵循中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組2000年珠海會議制定的標(biāo)準(zhǔn)進行[6]。

1.2方法? 記錄患兒性別、起病年齡、腎活檢時病程、病初臨床表現(xiàn)、血液指標(biāo)包括病初有無尿紅細胞、單位體重24 h尿蛋白定量（uPRO）、病初有無尿素氮（BUN）升高、血肌酐（Scr）、血甘油三酯（TG）、血膽固醇（CHO）、血總蛋白（TP）、血白蛋白（ALB），記錄治療方法。依據(jù)2003年D'Agati VD等[7]提出的原發(fā)性FSGS病理學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)分為五型：非特殊型、塌陷型、細胞型、門部型、頂端型。持續(xù)隨訪者以2018年12月31日為隨訪終點，失訪者以末次隨訪時間為終點，進入終末期腎病或死亡者以進入終末期腎病或死亡時間為隨訪終點。隨訪方法包括電話、門診及住院隨訪。

1.3預(yù)后評定? 以尿蛋白量及腎功能作為FSGS患兒預(yù)后的評價的客觀指標(biāo)[8]。預(yù)后良好標(biāo)準(zhǔn)為觀察終點時尿常規(guī)、Scr均正常。預(yù)后中等標(biāo)準(zhǔn)為觀察終點時持續(xù)大量蛋白尿或腎功能輕度下降（慢性腎臟病Ⅰ～Ⅱ期）。預(yù)后差：觀察終點時腎功能不全失代償（Ⅲ～Ⅴ期）或死亡。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理? 利用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理。服從正態(tài)分布的計量資料（x±s）表示，通過單因素方差分析進行差異性檢驗;不服從正態(tài)分布的資料使用M（P25，P75）表示，通過秩和檢驗進行檢驗。計數(shù)資料用構(gòu)成比（%）表示，采用？字2檢驗。通過Spearman相關(guān)分析進行數(shù)據(jù)指標(biāo)的相關(guān)性檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01表示有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1患兒一般資料? 在65例確診的原發(fā)性FSGS患兒中，男性37例，女性28例，發(fā)病年齡1～14歲，平均發(fā)病年齡（6.85±3.64）歲，其首發(fā)臨床表現(xiàn)以蛋白尿最多見（93.85%），其次為浮腫（87.69%）和高血壓（18.46%）。病初鏡下血尿26例（40.00%）、腎功能不全14例（21.54%）。

2.2原發(fā)性FSGS患兒病初不同臨床表現(xiàn)與病理類型的關(guān)系? 臨床分型以腎病綜合征最多見，共49例（75.38%），其中單純型27例（41.54%），腎炎型22例（33.85%）。其他臨床分型占比依次為：孤立性蛋白尿5例（7.69%），急性腎炎型4例（6.15%），慢性腎炎型3例（4.62%），孤立性血尿3例（4.62%），血尿合并蛋白尿1例（1.54%）;病理類型以非特殊型最多見，為30例（46.15%），其后依次為頂端型14例（21.54%）、塌陷型12例（18.46%）、細胞型5例（7.69%），門部型最少見，為4例（6.15%）。性別、起病年齡、臨床表現(xiàn)、臨床分型在各病理類型中比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3原發(fā)性FSGS患兒病初尿蛋白、血清指標(biāo)與病理類型比較? 各病理類型之間的血甘油三酯水平有統(tǒng)計學(xué)差異（？字2=9.958，P=0.041），其中頂端型最高，其次為塌陷型、細胞型，門部型最低。而病初血肌酐、尿蛋白、總膽固醇、總蛋白、白蛋白水平在各病理類型中無顯著性差異（P>0.05），見表2。

2.4治療方法分析? 多數(shù)患兒整個病程中激素先后聯(lián)合多種免疫抑制劑治療。如他克莫司、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、霉酚酸酯等，本中心原發(fā)性FSGS治療方案較多樣，無法進行分組比較，故未對治療效果進行評定。

2.5預(yù)后分析

2.5.1隨訪終點時的預(yù)后分析? 在65例原發(fā)性FSGS患兒中，共有5例失訪（7.69%），其余患兒隨訪終點時的病程為1～161個月，平均病程（44.65±43.40）個月。按隨訪尿蛋白及腎功能情況判斷預(yù)后，其中預(yù)后好19例（31.67%），預(yù)后中等21例（35.00%），預(yù)后差20例（33.33%）。在預(yù)后差的20例中，4例（6.67%）進入慢性腎臟?。–KD）Ⅲ期，8例患兒達到終末期腎?。?3.33%），8例患兒死亡（13.33%），死因包括終末期腎?。?例）、嚴重感染（1例），其余3例死亡原因不詳，但均存在腎功不全。在進入終末期腎病或死亡的16例（26.67%）患兒中，進入終末期腎病的病程在3～100個月，平均病程（36.83±35.52）個月，死亡病程1～102個月，平均病程（20.81±34.58）個月，50%的原發(fā)性FSGS患兒在平均病程6.50月、75%患兒在平均病程30.63月進入終末期腎病或死亡。不同病理類型的FSGS患兒進入CKD 5期或死亡例數(shù)及病程如下：細胞型：2例，病程（4.00±4.24）個月;塌陷型：7例，病程（11.36±12.29）個月;頂端型：2例，病程（51.50±21.92）個月;非特殊型：5例，病程（53.20±51.00）個月;門部型：0例。各病理類型原發(fā)性FSGS患兒進入終末期腎病或死亡病程分別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.493，P=0.110），但非特殊型較塌陷型原發(fā)性FSGS患兒進入終末期腎病或死亡時的病程更長（P=0.042）。

2.5.2不同隨訪時間的原發(fā)性FSGS患兒預(yù)后分析? 隨訪5年及以上患兒占58.33%（包括5年內(nèi)到達隨訪終點事件及持續(xù)隨訪者），且預(yù)后差比例逐年增高，不同隨訪年限的預(yù)后比較，統(tǒng)計學(xué)意義顯著（字2=26.540，P=0.001）。隨訪1年、2年、5年及10年時，原發(fā)性FSGS患兒進入終末期腎病或死亡者分別占同期患兒的20.37%、23.91%、40.00%、69.57%，逐年升高，見表3。

2.6不同臨床表現(xiàn)、臨床分型及病理類型的預(yù)后比較? 不同病理類型的原發(fā)性FSGS患兒的預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（？字2=17.16，P=0.028），塌陷型中預(yù)后差的8例，占66.67%，居于各病理類型之首，門部型預(yù)后最好（3例）均預(yù)后好。不同臨床分型的預(yù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=16.21，P=0.182）。通過Spearman相關(guān)分析得出各臨床表現(xiàn)、實驗室檢查與預(yù)后的相關(guān)系數(shù)，病初有高血壓（r=0.326，P=0.008）、血肌酐（r=0.247，P=0.047）及血甘油三酯水平（r=0.295，P=0.017）與預(yù)后呈正相關(guān)。

3討論

FSGS是兒童進入終末期腎病中最常見的腎小球疾病。隨著腎活檢技術(shù)的廣泛開展，原發(fā)性局灶節(jié)段腎小球硬化癥檢出率有增加的趨勢，遠期預(yù)后較差，病初的臨床表現(xiàn)、病理類型與預(yù)后是否有關(guān)，眾多研究結(jié)論尚有所爭議，且我中心尚缺乏對該病長期預(yù)后的分析，本文旨在了解本中心原發(fā)性FSGS患兒的長期預(yù)后情況及其影響因素。

本研究中在65例原發(fā)性FSGS患兒中，男性較多見，其首發(fā)臨床表現(xiàn)以蛋白尿最多見（93.85%），但鏡下血尿（40.00%）、腎功不全（21.54%）、高血壓（18.46%）也并不少見，與劉景城等[9]的研究相類似。故對于臨床上診斷不明的血尿、蛋白尿或存在腎功能不全或伴高血壓的患兒也要想到FSGS可能。在臨床分型方面，以腎病綜合征（75.38%）最多見，其中以單純型腎病綜合征為主（55.10%）。在病理類型方面，以非特殊型最多見（46.15%），上述結(jié)果與大多數(shù)臨床病理研究一致[9-11]。

通過差異性檢驗分析得出，在不同病理類型中，除血甘油三酯（TG）水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）外，其余各指標(biāo)比較均無顯著差異。有研究顯示[12]各病理類型在起病年齡、性別、各臨床表現(xiàn)、臨床分型方面均無顯著差異，與本研究類似。提示不能從病初臨床資料來推斷病理類型，懷疑FSGS者需盡早行腎活檢檢查，但本研究的病初血甘油三酯水平對病理類型有一定提示作用。

本研究按隨訪尿蛋白及腎功能情況判斷預(yù)后，其中預(yù)后好31.67%，預(yù)后中等35.00%，預(yù)后差33.33%，進入終末期腎病或死亡病例達26.67%。在Paik KH 等[4]報道的92例韓國兒童原發(fā)性FSGS患兒的長期隨訪中，39.13%預(yù)后好，21.74%進入終末期腎病，結(jié)果與本文相似。Almardini RI 等[13]報道的30%進入終末期腎病，較本研究稍高。但劉景城等 [9]通過對212例兒童原發(fā)性FSGS為期5個月～10年的隨訪中，最終僅17.45%預(yù)后差，其中19例進入終末期腎病，9例死亡，共達13.21%。也有研究[14]對美國路易斯安那州的41例兒童原發(fā)性FSGS隨訪（3.9±0.5）年后，發(fā)現(xiàn)78.05%處于CKDⅠ～Ⅱ期，4.88%到達終末期腎病。預(yù)后均較本研究稍好。說明原發(fā)性FSGS患兒的預(yù)后有一定地區(qū)差異性，主要原因可能與研究標(biāo)本量不一、隨訪時間跨度大、部分隨訪時間相對較短有一定關(guān)系，但本研究隨訪5年及以上的患兒達53.85%，也能在一定程度上反映我國西南地區(qū)兒童原發(fā)性FSGS長期預(yù)后的水平。

在隨訪5年、10年時，本中心分別有40.00%、69.57%的原發(fā)性FSGS患兒進入終末期腎病（或死亡），而Chan JC[15]隨訪的43例原發(fā)性FSGS病例中，30.23%、39.53%在5年、10年進入終末期腎病，稍低于本研究，可能存在一定地區(qū)差異，但均提示，原發(fā)性FSGS遠期預(yù)后差。本研究中進入終末期腎病的平均病程在（36.83±35.52）個月，比Paik KH等 [4]報道的（67.5±43.9）個月短，可能與本中心患兒家庭對疾病的早期診治意識欠佳，致初診時疾病表現(xiàn)偏重，加之經(jīng)濟負擔(dān)重，易放棄后續(xù)積極診治有關(guān)。

本研究中病初有高血壓表現(xiàn)者預(yù)后較差，Scr和TG水平越高，預(yù)后越差。腎功不全影響預(yù)后在其他文獻中也有報道[4，9，10]。病理類型與預(yù)后是否有關(guān)尚有爭議，Arias LF 等[16]報道的291例原發(fā)性FSGS病理類型在進入終末期腎病方面比較無顯著差異，張慧超等[12]報道的兒童原發(fā)性FSGS各病理類型的預(yù)后也無差異。然而本研究顯示，不同病理類型的預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），塌陷型預(yù)后最差，門部型預(yù)后最好，與Swarnalatha G 等[10]報道的塌陷型對治療反應(yīng)更低、進展為終末期腎病的概率更高一致。D'Agati VD等[17]也報道過47.00%的塌陷型的患者在隨訪3年時進展為終末期腎病，預(yù)后最差。

綜上所述，兒童原發(fā)性FSGS患兒各病理類型中血甘油三酯水平頂端型最高，門部型最低，其余臨床資料與病理類型無對應(yīng)關(guān)系。原發(fā)性FSGS患兒遠期預(yù)后較差。塌陷型較其他病理類型預(yù)后差，病初有高血壓及血肌酐、甘油三酯水平越高，預(yù)后越差。

參考文獻：

[1]湯小山，徐虹，沈茜，等.終末期腎病患兒113例的病因構(gòu)成分析[J].上海醫(yī)學(xué)，2014（5）：382-385.

[2]KF Ak，Albaramki JH，Hazza I，et al.Aetiology of Paediatric End-stage Renal Failure in Jordan： A Multicentre Study[J].West Indian Med J，2015，65（2）： 263-266.

[3]Abrantes MM，Cardoso LS，Lima EM，et al.Predictive factors of chronic kidney disease in primary focal segmental glomerulosclerosis[J].Pediatr Nephrol，2006，21（7）：1003-1012.

[4]Paik KH，Lee BH，Cho HY，et al.Primary focal segmental glomerular sclerosis in children：clinical course and prognosis[J].Pediatr Nephrol，2007，22（3）：389-395.

[5]滕淑.21例小兒原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化癥的臨床病理分析及預(yù)后[D].重慶醫(yī)科大學(xué)，2009.

[6]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組.小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療[J].中華兒科雜志，2001，39（12）：746-749.

[7]D'Agati VD.Pathological classification of focal segmental glomerulosclerosis[J].Semin Nephrol，2003（23）：1117-1134.

[8]凌晨，劉小榮，沈穎，等.兒童原發(fā)性局灶節(jié)段腎小球硬化癥62例臨床治療及預(yù)后分析[J].中國實用兒科雜志，2015，30（4）：278-281.

[9]劉景城，肖慧捷，楊霽云，等.兒童原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化212例臨床病理分型[J].中華兒科雜志，2010，48（12）：928-933.

[10]Swarnalatha G，Ram R，Ismal KM，et al.Focal and Segmental Glomerulosclerosis：Does Prognosis Vary with the Variants？[J].Saudi J Kidney Dis Transpl，2015，26（1）：173-181.

[11]陳植，劉小榮，樊劍鋒，等，兒童原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的臨床與病理特點[J].北京醫(yī)學(xué)，2015，37（6）：524-526.

[12]張慧超.31例兒童原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化臨床病理分析[D].吉林大學(xué)，2017.

[13]Almardini RI，Albaramki JH，Al-Saliata GM，et al.Pediatric Focal Segmental Glomeruloscerosis in Jordan：A Tertiary Hospital Experience[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl，2018，29（4）：816-821.

[14]Silverstein DM，Craver R.Presenting Features and Short-Term Outcome According to Pathologic Variant in Childhood Primary Focal Segmental Glomerulosclerosis[J].Clin J Am Soc Nephrol，2007，2（4）：700-707.

[15]Chan JC.Focal segmental glomerulosclerosis： a single center study over two decades[J].World J Pediatr，2007，3（4）：260-264.

[16]Arias LF，Jiménez CA，Arroyave MJ.Histologic variants of primary focal segmental glomerulosclerosis： presentation and outcome[J].J Bras Nefrol，2013，35（2）：112-119.

[17]D'Agati VD，Alster JM，Jennette JC，et al.Association of Histologic Variants in FSGS Clinical Trial with Presenting Features and Outcomes[J].Clin J Am Soc Nephrol，2013，8（3）：399-406.

收稿日期：2019-5-28;修回日期：2019-6-8

編輯/肖婷婷