ERCP患者行十二指腸乳頭預(yù)切開術(shù)的影響因素分析

朱琛琛 王永慶 丁向萍

摘要：目的? 探討內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）患者行十二指腸乳頭預(yù)切開術(shù)（Precut術(shù)）的影響因素。方法? 回顧性分析2016年11月～2018年1月甘肅省第二人民醫(yī)院及慶陽市人民醫(yī)院行ERCP患者983例，所有患者均行常規(guī)插管，對(duì)常規(guī)插管困難患者行Precut術(shù)，比較常規(guī)插管和全部插管成功率與并發(fā)癥發(fā)生率、分析乳頭解剖因素及疾病因素與預(yù)切開率情況，多元Logistic回歸分析預(yù)切開影響因素。結(jié)果? 全部插管成功率為97.76%，高于常規(guī)插管的84.94%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。解剖因素中乳頭肥厚狹長(zhǎng)患者預(yù)切開率最高，憩室旁乳頭預(yù)切開率最低;疾病因素中外傷后黃疸預(yù)切開率最高，肝門部轉(zhuǎn)移癌、肝門部占位、Oddi括約肌功能失調(diào)及Oddi括約肌功能失調(diào)預(yù)切開率最低。多元Logistic回歸分析預(yù)切開術(shù)影響因素結(jié)果顯示：?jiǎn)渭兡懝芙Y(jié)石、憩室旁乳頭是預(yù)切開保護(hù)因素，硬化性乳頭炎、Oddi括約肌狹窄、十二指腸乳頭肥厚狹長(zhǎng)是預(yù)切開危險(xiǎn)因素。Precut術(shù)與常規(guī)插管并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ERCP插管困難時(shí)可以采取Precut術(shù)輔助插管，有助于提高插管成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率?；颊弑旧砟承┙馄始安±硪蛩厥遣骞芾щy行預(yù)切開術(shù)的影響因素，硬化性乳頭炎、Oddi括約肌狹窄、十二指腸乳頭肥厚狹長(zhǎng)常規(guī)插管失敗率較高，需行Precut術(shù)完成。

關(guān)鍵詞：逆行胰膽管造影;插管困難;十二指腸乳頭預(yù)切開術(shù)

中圖分類號(hào)：R575;R814.43? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.12.023

文章編號(hào)：1006-1959（2019）12-0073-04

Abstract：Objective? To investigate the influencing factors of duodenal papillary pre-cutting （Precut） in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP）. Methods? A retrospective analysis of 983 patients with ERCP from Gansu Second People's Hospital and Qingyang People's Hospital from November 2016 to January 2018. All patients underwent routine intubation. Precut was performed on patients with conventional intubation difficulties. The success rate of conventional intubation and all intubation and complication rate， analysis of nipple anatomical factors and disease factors and pre-cut rate， multivariate logistic regression analysis of pre-cut factors. Results? The success rate of all intubation was 97.76%， which was higher than that of conventional intubation 84.94%，the difference was statistically significant （P<0.05）. Among the anatomical factors， the pre-cut rate of the nipple hypertrophy is the highest， and the pre-cut rate of the paraventricular nipple is the lowest. The disease factor has the highest pre-cut rate of jaundice after trauma， the metastasis of the hilar， the hilar mass， and the Oddi sphincter dysfunction. And Oddi sphincter dysfunction pre-cut rate is the lowest. Multivariate logistic regression analysis showed that the influencing factors of pre-surgery showed that simple bile duct stones and diverticulum nipples were pre-cut protective factors. Sclerosing papillitis，Oddi sphincter stenosis， and duodenal papilla hypertrophy were pre-cut risk factors. There was no significant difference in the total incidence of complications between Precut and conventional intubation （P>0.05）. Conclusion? Preoperative assisted intubation can be performed when ERCP is difficult， which can improve the success rate of intubation and reduce the incidence of complications. Some anatomical and pathological factors of the patient itself are the influencing factors of intubation difficulty pre-surgery， sclerosing papillitis，Oddi sphincter stenosis， duodenal papilla hypertrophy， long narrow conventional intubation failure rate， need to be completed by Precut.

Key words：Retrograde cholangiopancreatography;Difficulty in intubation;Duodenal papilla pre-cut

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde holangiopan-creatography，ERCP）是臨床診治膽胰系統(tǒng)疾病的重要方法。治療性ERCP操作成功的先決條件是選擇性插管成功[1]，在ERCP治療過程中發(fā)患者本身的解剖因素（如十二指腸乳頭憩室、十二指腸乳頭大小/部位/開口狀況、膽胰管共同通道過短）、病理因素（如壺腹或乳頭周圍惡性腫瘤、膽總管下段狹窄、結(jié)石嵌頓及其它膽胰病變等）、內(nèi)鏡醫(yī)師的操作水平、醫(yī)療器械原因等會(huì)導(dǎo)致膽管插管失敗，臨床雖采用各種操作和手段，但膽管插管失敗率仍達(dá)5%～15%[2]。十二指腸乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)（Precut術(shù)）是指在ERCP操作過程中常規(guī)插管不能進(jìn)入膽管時(shí)應(yīng)用的手段，是針對(duì)膽管插管困難患者首選的方法。本文通過對(duì)甘肅省第二人民醫(yī)院及慶陽市人民醫(yī)983例ERCP患者進(jìn)行研究，分析Precut術(shù)的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2016年11月～2018年1月甘肅省第二人民醫(yī)院及慶陽市人民醫(yī)院行ERCP患者983例，其中男性479例，女性504例，年齡13～87歲，平均年齡（63.51±11.31）歲。常規(guī)插管完成ERCP患者835例，常規(guī)插管困難而行Precut操作患者148例，術(shù)后即刻實(shí)施膽管插管，成功123例，失敗25例，其中3例擇期再次行ERCP，成功3例，其他患者失去隨訪。按照預(yù)切開患者切開方式不同，針狀刀開窗術(shù)73例、經(jīng)胰管乳頭預(yù)切開36例、針狀刀預(yù)切開10例，弓形刀乳頭括約肌預(yù)切開7例。所有患者術(shù)前均進(jìn)行血常規(guī)、生化凝血常規(guī)、血尿淀粉酶等檢驗(yàn)，B超、CT或MRCP或EUS檢查，符合膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎、梗阻性黃疸等ERCP的適應(yīng)證、無嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能嚴(yán)重不足等ERCP禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備? 所有患者術(shù)前禁食水6～8 h，ERCP術(shù)前30 min可肌肉注射山莨菪堿（654-2，杭州民生藥業(yè)有限公司，批號(hào)：16110721，規(guī)格：1 ml×10 mg）10 mg、口服利多卡因膠漿（石藥銀湖制藥，批號(hào)：16110182，規(guī)格：5 ml×100 mg）5ml。造影劑選擇泛影葡胺或歐乃派克。術(shù)中均使用靜脈麻醉，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸和血氧飽和度等。

1.2.2主要儀器? 采用OlympusJF260十二指腸鏡，Olympus聰明刀，Cook公司弓形乳頭切開刀，Cook公司針狀乳頭切開刀，Olympus200S單刀，擴(kuò)張球囊，取石球囊，取石網(wǎng)籃等。

1.2.3判斷標(biāo)準(zhǔn)? 將常規(guī)膽管插管10 min內(nèi)不能完成、選擇性膽管插管經(jīng)過5次試插管不能完成或?qū)Ыz反復(fù)進(jìn)入胰管反復(fù)3次以上判斷為選擇性膽管插管困難。

1.2.4切開方法? 行十二指腸鏡檢查，觀察十二指腸乳頭形態(tài)及大小、乳頭周圍結(jié)構(gòu)及開口形態(tài)，用造影導(dǎo)管和（或）拉式乳頭切開刀試插管，對(duì)膽管插管困難病例實(shí)施Precut術(shù)。預(yù)切開方式：針狀刀乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)、針狀刀乳頭括約肌開窗術(shù)、經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)、經(jīng)乳頭弓形刀乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)。

1.2.5術(shù)后處理? 術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，禁食水24 h，測(cè)體溫，檢測(cè)2 h、24 h血淀粉酶、脂肪酶。膽管插管次數(shù)較多和插管時(shí)間長(zhǎng)的患者給予抑酸和生長(zhǎng)抑素或生長(zhǎng)抑素類似物、必要時(shí)抗感染治療1～3 d。

1.3觀察指標(biāo)? 觀察常規(guī)插管和全部插管成功率、乳頭解剖因素及疾病因素與預(yù)切開率情況、并發(fā)癥，多元Logistic回歸分析預(yù)切開影響因素。并發(fā)癥：①血淀粉酶若超過正常值上限2倍及以上則定義為高淀粉酶血癥;②術(shù)后血清淀粉酶超過正常上限值3倍并且并發(fā)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀并持續(xù)24 h以上診斷為術(shù)后急性胰腺炎;③術(shù)后發(fā)熱，體溫超過38℃并持續(xù)12 h以上定義為膽管炎;④術(shù)后出血量>20 ml定義為術(shù)后出血;⑤術(shù)中穿孔或術(shù)后患者出現(xiàn)腹脹逐漸加重及腹膜刺激征等癥狀或腹部立位片證實(shí)為穿孔。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗(yàn)。解剖因素及疾病因素對(duì)預(yù)切開的影響采用Logistic回歸分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1常規(guī)插管與全部插管成功率比較? 常規(guī)插管困難患者行Precut術(shù)后，全部插管成功率高于常規(guī)插管，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2乳頭解剖因素與預(yù)切率情況? 解剖因素中乳頭肥厚狹長(zhǎng)患者預(yù)切開率最高，憩室旁乳頭預(yù)切開率最低，見表2。

2.3疾病因素與預(yù)切率情況? 疾病因素中外傷后黃疸預(yù)切開率最高，肝門部轉(zhuǎn)移癌、肝門部占位、Oddi括約肌功能失調(diào)及Oddi括約肌功能失調(diào)預(yù)切開率最低，見表3。

2.4多元Logistic回歸分析預(yù)切開影響因素? 將乳頭解剖因素及疾病因素納入多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示：?jiǎn)渭兡懝芙Y(jié)石、憩室旁乳頭是預(yù)切開保護(hù)因素，硬化性乳頭炎、Oddi括約肌狹窄、十二指腸乳頭肥厚狹長(zhǎng)是預(yù)切開危險(xiǎn)因素，見表4。

2.5 Precut術(shù)與常規(guī)插管并發(fā)癥總發(fā)生率比較? Precut術(shù)與常規(guī)插管并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3討論

常見膽胰系統(tǒng)疾病如膽胰管結(jié)石、膽系感染、胰頭癌、膽管下段癌等以往主要以外科手術(shù)治療，不僅手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、難度高、醫(yī)療費(fèi)用高昂，且患者術(shù)后恢復(fù)較慢，患者無其他選擇。隨著ERCP技術(shù)診斷疾病的范圍和準(zhǔn)確度逐漸進(jìn)步，治療手段快速發(fā)展，治療效果好、創(chuàng)傷小、費(fèi)用少、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，被逐漸普及，現(xiàn)已經(jīng)成為診斷膽胰疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

診治性ERCP能夠順利實(shí)行的首要條件是選擇性膽管插管成功，所以成功插管成為內(nèi)鏡下治療膽胰系統(tǒng)疾病的前提條件。除了器械和術(shù)者是選擇性插管困難的原因外，乳頭開口下垂及乳頭開口小、憩室旁乳頭、硬化性乳頭炎等都可使插管難度增大[3]。目前，臨床多采用Precut術(shù)進(jìn)行輔助插管，該技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單，易控制切開深度等優(yōu)勢(shì)，能夠有效的提升插管成功率[4]。梁運(yùn)嘯等[5]研究中應(yīng)用針狀刀預(yù)切開，插管成功41例，插管成功率為78.85%。Navaneethan U等[6]研究結(jié)果顯示，Precut組總插管成功率90.0%，持續(xù)膽管插管組成功率86.3%，認(rèn)為早期預(yù)切開組與常規(guī)插管組導(dǎo)致的總體并發(fā)癥發(fā)生率一致，早期預(yù)切開不會(huì)增加術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。Tang Z等[7]認(rèn)為與持續(xù)插管相比，早期預(yù)切開本身不會(huì)增加患者術(shù)后胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，此外對(duì)于膽管插管困難患者，經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師及早行針狀刀Precut術(shù)，Precut術(shù)可顯著降低術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。Choudhary A等[8]研究表明，與常規(guī)膽管插管組相比，早期Precut術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率有降低趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究中，常規(guī)插管困難患者行Precut術(shù)后，將ERCP插管總成功率升高至97.76%，常規(guī)插管成功率與全部插管成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明預(yù)切開術(shù)可以提高ERCP插管成功率。常規(guī)插管患者并發(fā)癥總發(fā)生率為48.62%，Precut術(shù)患者并發(fā)癥總發(fā)生率為41.89%，雖然Precut術(shù)總發(fā)生率低于常規(guī)插管組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與以往研究結(jié)果一致。多元Logistic回歸分析預(yù)切開影響因素結(jié)果顯示：?jiǎn)渭兡懝芙Y(jié)石、憩室旁乳頭是預(yù)切開保護(hù)因素，硬化性乳頭炎、Oddi括約肌狹窄、十二指腸乳頭肥厚狹長(zhǎng)是預(yù)切開危險(xiǎn)因素。這說明單純性膽管結(jié)石患者不適合行Precut術(shù)，一般通過常規(guī)插管就能完成;硬化性乳頭炎患者乳頭小，質(zhì)硬，常規(guī)插管不容易進(jìn)入，建議行Precut術(shù)輔助插管;Oddi括約肌狹窄患者因括約肌狹窄常規(guī)插管不容易進(jìn)入，應(yīng)行預(yù)切開將膽管通路暴露，可改善插管困難;十二直腸乳頭肥厚狹長(zhǎng)患者，乳頭水腫、肥厚，常規(guī)插管困難，建議行Precut術(shù)。憩室旁乳頭預(yù)切開較易穿孔，所以憩室旁乳頭患者不建議行Precut術(shù)，其它病理因素及解剖因素視術(shù)中情況而決定是否行Precut術(shù)。

綜上所述，ERCP是較外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、費(fèi)用低、患者手術(shù)后恢復(fù)快的治療膽胰系統(tǒng)疾病的手段，ERCP插管困難時(shí)可以采取Precut術(shù)輔助插管，可以提高插管成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。在操作醫(yī)師使用相同醫(yī)療器械情況下，患者本身某些解剖及疾病因素是插管困難行預(yù)切開術(shù)的影響因素，其中硬化性乳頭炎、Oddi括約肌狹窄、十二指腸乳頭肥厚狹長(zhǎng)常規(guī)插管失敗率較高，建議行Precut術(shù)完成。

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收稿日期：2019-3-14;修回日期：2019-3-28

編輯/杜帆