新輔助化療對(duì)局部晚期食管癌循環(huán)腫瘤細(xì)胞及生存率的影響

江呂泉,祝 峰，蔡 煒，鄭 建,陳 建

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，手術(shù)是治療食管癌的主要方法，但局部晚期食管癌的單純性手術(shù)效果不盡如人意，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和腫瘤復(fù)發(fā)是導(dǎo)致食管癌患者死亡的最主要原因，如何延長(zhǎng)局部晚期食管癌患者的生存時(shí)間，是目前臨床研究的重點(diǎn)。近年來(lái),術(shù)前新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy,NAC)被越來(lái)越多地用于食管癌治療,主要作用是手術(shù)前通過(guò)化療藥物的使用殺滅轉(zhuǎn)移細(xì)胞并縮小腫瘤體積、減輕腫瘤浸潤(rùn),為手術(shù)徹底切除病灶、防止微小病灶殘留創(chuàng)造有利條件[1-3]。循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cells,CTC)是一種來(lái)源于腫瘤的子集細(xì)胞，是腫瘤組織在特定條件下釋放進(jìn)入外周血循環(huán)的一類腫瘤細(xì)胞，具有腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)[4],在許多惡性腫瘤組織中，CTC被認(rèn)為與疾病的分期、臨床療效及預(yù)后等相關(guān)[5]。本研究主要探討NAC聯(lián)合手術(shù)對(duì)局部晚期食管癌循環(huán)腫瘤細(xì)胞及生存率的影響，旨在為臨床診治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2010-08至2015-08在我院接受治療的110例局部晚期食管癌患者，患者均了解治療過(guò)程并簽署知情同意書(shū)，按自愿隨機(jī)的原則分為NAC聯(lián)合手術(shù)組(觀察組)和單純性手術(shù)治療組(對(duì)照組)，每組55例 。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)食管鏡、胃鏡及病理活檢確診為食管鱗癌；(2)根據(jù)食管癌國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(2009第7版)進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者的臨床分期為Ⅱa～Ⅲ期；(3)Karnofsky(KPS)評(píng)分≥70分：(4)患者就診前均未接受任何輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有化療禁忌證；(2)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾??；(3)食管穿孔；(4)依從性差，不能按方案進(jìn)行NAC者。兩組患者性別、年齡、腫瘤長(zhǎng)度和體重等方面進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

指標(biāo)觀察組對(duì)照組tP男/女33/2230/250.2350.754年齡(歲)56.28±8.1255.97±9.050.1610.890體重(kg)64.56±8.1265.05±7.930.129 0.895腫瘤長(zhǎng)度(cm)7.02±1.126.87±0.860.2910.743

1.2 治療方法 (1)對(duì)照組：采用單純手術(shù)治療，胸上段及中段食管癌患者行翻身三切口手術(shù)，包括全縱隔淋巴結(jié)清掃、腹野淋巴結(jié)清掃及現(xiàn)代二野淋巴結(jié)清掃；胸下段食管癌患者行左胸食管段切除，弓上胃、食管吻合術(shù)，淋巴結(jié)清掃部位同胸上段及中段食管癌患者。(2)觀察組：采用NAC聯(lián)合手術(shù)治療， NACP采用PPT方案，紫杉醇180 mg/m2靜脈滴注，順鉑80 mg/m2，氟尿嘧啶500 mg/m2靜脈滴注，1次/d，連用5 d。3周為1個(gè)化療周期，連續(xù)化療2個(gè)周期?；熃Y(jié)束后休息2周，進(jìn)行手術(shù)治療，具體術(shù)式同對(duì)照組。

1.3 隨訪及生存率 治療后進(jìn)行為期3年的隨訪，隨訪至2018-08-31。隨訪內(nèi)容包括CTC、胸部CT、食管吞鋇X線片及腹部B超。記錄術(shù)后1、2、3 年生存率。

1.4 CTC檢測(cè) (1)主要試劑及儀器：采用Olympus(Tokyo，Japan)生產(chǎn)的Biophoto光學(xué)顯微鏡；尼康E400熒光顯微鏡 Nikon公司(Tokyo，Japan)，枸櫞酸抗凝采血管購(gòu)于美國(guó)BD公司，抗白細(xì)胞表面抗原CD45磁珠購(gòu)于德國(guó)美天旎公司，細(xì)胞核染料4,6-二脒基-2-苯基吲哚(DAPI)購(gòu)于美國(guó)Sigma公司，CTC富集和鑒別試劑盒購(gòu)于江蘇萊爾生物醫(yī)藥科技有限公司。(2)標(biāo)本采集及CTC檢測(cè)：兩組均在首次入院次日晨采集空腹外周血10 ml；及術(shù)前，術(shù)后3、6、12、24、36個(gè)月的空腹外周血10 ml。另觀察組在NAC結(jié)束后加做1次；免疫富集法和免疫熒光染色技術(shù)鑒別分離外周血中CTC，將熒光染色為CK8/18/19(+)、CD45(-)特征的細(xì)胞標(biāo)記為CTC，以CTC>3個(gè)作為外周血中CTC陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 近期生存率 110例均完成隨訪，隨訪率為100%，觀察組術(shù)后1、2、3年生存率均高于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組食管癌術(shù)后近期生存率比較 (n;%)

注:與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.2 CTC的檢出率 治療前兩組患者血清CTC值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.564)；治療后3個(gè)月，兩組患者血清CTC值均低于治療前，且治療6個(gè)月至36個(gè)月觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

2.3 影像表現(xiàn) 觀察組入院后行PPT化療方案，治療2個(gè)周期后，胸部CT及食管造影有明顯改變(圖1)。

時(shí)間點(diǎn)觀察組例數(shù)CTC值對(duì)照組例數(shù)CTC值tP入院初首次5517.27±3.105516.9±3.130.4250.564NAC結(jié)束后5514.52±2.9455-手術(shù)前5513.85±2.645516.9±3.136.5610.019術(shù)后3個(gè)月5510.25±2.685512.5±2.805.9870.015術(shù)后6個(gè)月557.56±2.245412.0±2.8229.980.000術(shù)后12個(gè)月536.88±2.204312.8±2.7932.540.000術(shù)后24個(gè)月496.56±1.983113.0±2.7041.680.000術(shù)后36個(gè)月367.20±2.101913.2±2.9339.570.000

圖1 食管癌NAC前后的影像對(duì)比

A.患者1,男，65歲，入院時(shí)胸部CT提示：食管中段管壁明顯不規(guī)則環(huán)形增厚、管腔狹窄，氣管隆突受壓；B.患者1，NAC后胸部CT提示：食管壁未見(jiàn)明顯增厚，管腔未見(jiàn)明顯狹窄；C.患者2,女，59歲，入院時(shí)食管造影提示：食管中段管腔內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則充盈缺損，管腔狹窄，黏膜中斷、破壞；D.患者2，NAC后食管造影提示：鋇劑通過(guò)食管中段順暢，管腔擴(kuò)張稍受限，黏膜連續(xù)，未見(jiàn)明顯充盈缺損

3 討 論

食管癌根治術(shù)是臨床治療的首選方式,但食管癌病灶內(nèi)癌細(xì)胞具有較強(qiáng)的浸潤(rùn)性,容易出現(xiàn)局部浸潤(rùn),且部分患者在臨床確診時(shí)已至局部晚期，手術(shù)切除難以徹底清除腫瘤病灶。且患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率均較高，近期及遠(yuǎn)期生存率也不理想。近年來(lái),隨著術(shù)前NAC的使用,能降低腫瘤臨床分期，為患者帶來(lái)更多手術(shù)成功的可能，最大程度地實(shí)現(xiàn)根治率。食管惡性腫瘤中的循環(huán)腫瘤細(xì)胞主要通過(guò)血液播散實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[6]，所以采用外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞評(píng)估的方法能評(píng)價(jià)NAC對(duì)食管癌的治療效果[7-9]。

CTC源自原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶的實(shí)體腫瘤細(xì)胞脫落，可在外周血中檢測(cè)到，具有腫瘤基因特征，表達(dá)腫瘤特異性抗原。已有大量研究結(jié)果表明，CTC在腫瘤發(fā)生發(fā)展尤其是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移過(guò)程中扮演重要角色，CTC的檢測(cè)有重要的臨床意義[10，11]。本研究觀察組患者術(shù)前接受NAC(PPT化療方案2個(gè)周期)，休息2周后進(jìn)行根治性手術(shù)治療，而對(duì)照組僅接受局部晚期食管癌根治手術(shù)。兩種治療方式均可在影像學(xué)上完全切除腫瘤組織，但外周血CTC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療前外周循環(huán)血中均可檢測(cè)到CTC，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但觀察組在NAC結(jié)束后手術(shù)前CTC值已明顯低于對(duì)照組，兩組CTC在手術(shù)后3個(gè)月均有相應(yīng)降低，且觀察組CTC值下降比對(duì)照組更明顯。隨訪治療后1、2、3年內(nèi)，觀察組外周血中的CTC值均顯著低于對(duì)照組。提示NAC能降低局部晚期食管癌患者外周循環(huán)血中CTC，且觀察組效果優(yōu)于對(duì)照組。提示NAC可降低局部晚期食管癌患者的腫瘤惡性程度，間接證實(shí)了NAC提高患者療效的作用。說(shuō)明局部晚期食管癌患者外周循環(huán)血中可普遍檢測(cè)到到CTC，且NAC后CTC數(shù)量減少與預(yù)后良好有明顯相關(guān)性，提示CTC可作為評(píng)價(jià)NAC療效的早期指標(biāo)[12]。

食管癌患者進(jìn)行單純性的根治手術(shù)治療后往往容易復(fù)發(fā)，尤其是進(jìn)展期食管癌患者，根治手術(shù)治療后的5年生存率僅為20%[13]，因此，提高手術(shù)治療質(zhì)量、探究輔助治療方案，對(duì)改善患者質(zhì)量具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，NAC使食管癌根治術(shù)的病灶清除率得到較大地提高,其中PPT方案是食管癌術(shù)前使用較為廣泛的NAC方案, 該方案成為局部晚期食管癌患者術(shù)前干預(yù)的可靠手段。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1、2、3年生存率均明顯高于與對(duì)照組，與張成偉等[14]報(bào)道一致。這表明NAC聯(lián)合手術(shù)治療局部晚期食管癌能延長(zhǎng)局部晚期食管癌患者的生存時(shí)間、提高生存率，證實(shí)了該治療方案遠(yuǎn)期療效的可靠性。

綜上所述, NAC聯(lián)合手術(shù)可提高局部晚期食管癌患者的近期療效、降低腫瘤惡性程度，提高患者近期生存率。但本研究納入研究對(duì)象較少 ，因此CTC在NAC聯(lián)合手術(shù)提高局部晚期食管癌患者的療效和近期生存率中的作用價(jià)值仍需大樣本、多中心臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。