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    泌尿外科達芬奇機器人輔助與傳統(tǒng)腹腔鏡圍術(shù)期指標(biāo)比較

    2019-07-17 12:26:00銳,孫博,鄒
    武警醫(yī)學(xué) 2019年6期
    關(guān)鍵詞:達芬奇腎癌泌尿外科

    孟 銳,孫 博,鄒 練

    隨著達芬奇機器人腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善,其在泌尿外科疾病中的應(yīng)用也越來越廣泛,可以完成腎癌根治術(shù)、腎盂輸尿管成形術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、膀胱癌根治等難度較高的手術(shù),但如何進一步發(fā)揮其優(yōu)勢并提高療效,如何與單孔道腔鏡手術(shù)、經(jīng)自然腔道的內(nèi)鏡手術(shù)進行結(jié)合,尚需進一步探討。本研究旨在通過達芬奇機器人腹腔鏡手術(shù)與普通腹腔鏡手術(shù)進行比較,為達芬奇機器人輔助系統(tǒng)在臨床的普及提供依據(jù)。

    1 對象與方法

    1.1 對象 選擇2014-03至2018-01火箭軍總醫(yī)院泌尿外科采用達芬奇機器人腹腔鏡輔助下手術(shù)的患者40例(達芬奇手術(shù)組),選取同期采用普通腹腔鏡手術(shù)治療的患者40例(腹腔鏡組)。兩組分別選取腎癌根治術(shù)、腎盂輸尿管成形術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、膀胱癌根治術(shù)四種術(shù)式,每種術(shù)式10例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)通過 B 超、泌尿系CT平掃增強,腫瘤標(biāo)記物抽血等確診,符合手術(shù)指征;(2)具有良好溝通能力,能夠配合隨訪復(fù)查者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有重大精神疾病;(2)嚴(yán)重慢性病并處于疾病急性期者;(3)認(rèn)知障礙并有溝通能力障礙者;(4)具有出凝血功能障礙,不能進行手術(shù)者;(5)已查出遠處轉(zhuǎn)移不宜進行姑息性手術(shù)者。兩組患者年齡、性別、合并慢性病等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1),具有可比性,所有患者均簽署知情同意書,本研究經(jīng)火箭軍總醫(yī)院倫理委員會通過。

    指標(biāo)達芬奇組腹腔鏡組t/χ2P男/女25/1527/130.220.64年齡(歲)48.4±5.3149.2±6.22-0.620.54合并慢性病(n;%) 高血壓21(52.5)22(55.0)0.050.82 糖尿病11(27.5)12(30.0)0.060.80 冠心病10(25.0)11(27.50)0.060.80

    1.2 方法

    1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組術(shù)前準(zhǔn)備相同,均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。術(shù)前2周停止服用抗凝藥,常規(guī)給予預(yù)防性抗生素,不需要灌腸,術(shù)前1 d進流食并服緩瀉藥。前列腺癌根治術(shù)在前列腺穿刺活檢6周后進行手術(shù)。腎癌根治術(shù)與腎盂輸尿管成形術(shù)均采用健側(cè)45°臥位,前列腺癌根治術(shù)與膀胱癌根治術(shù)麻醉后,患者取截石位,雙腿彎曲外展,調(diào)整手術(shù)臺使患者處于頭低腳高位。

    1.2.2 手術(shù)方法 (1)達芬奇組:采用美國Intuitive Surgical公司研制,達芬奇機器人外科手術(shù)系統(tǒng)(Da Vinci surgical system)由機器人車、控制臺及內(nèi)鏡系統(tǒng)組成,是一種主從操縱器或從動式機械手,采用主-從式遠距離操作模式,根據(jù)器械臂的靈活運動及真實的三維圖像使得術(shù)者在患者體內(nèi)完成精準(zhǔn)精細(xì)的操作[1]。腎癌根治術(shù)與腎盂輸尿管成形術(shù)Trocar布置與傳統(tǒng)腹腔鏡相同[2]?;颊吣毰郧锌?,放置12 mmTrocar,雙孔內(nèi)鏡經(jīng)此通道插入,雙側(cè)髂前上棘至臍連線與腹直肌外緣的交點處放置兩個直徑8 mm的Trocar,3個Trocar呈三角形放置。右下腹再放置一個輔助Trocar,用于助手幫助牽拉組織、吸引滲血和遞送縫針[3,4]。放入機器內(nèi)鏡系統(tǒng)進行手術(shù)。(2)腹腔鏡組:傳統(tǒng)腹腔鏡采用操作器械、顯示屏、Trocar均為美國強生公司生產(chǎn)。腎癌根治術(shù)與腎盂輸尿管成形術(shù)Trocar布置相同,患側(cè)腋中線上方2.0 cm切開1.5 cm切口, 置入10 mm Trocar,借助腹腔鏡直視作用在腋前線、腋后線十二肋緣下置入輔助Trocar。前列腺癌根治術(shù)與膀胱癌根治術(shù)Trocar布置同機器人組放置三角形Trocar布置后可根據(jù)情況決定是否放置第5個輔助Trocar。兩組患者術(shù)中使用置入耗材均為美國強生公司生產(chǎn)。

    1.3 觀測指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)費用、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、住院天數(shù),并進行對比分析。

    2 結(jié) 果

    2.1 手術(shù)基本情況比較 達芬奇組與腹腔鏡組手術(shù)時間相本相同,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;達芬奇組術(shù)中出血量明顯少于腹腔鏡組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表2)。

    指標(biāo)達芬奇組腹腔鏡組tP手術(shù)時間(m)202.21±45.21198.30±35.520.440.66術(shù)中出血量(ml)341.35±52.01367.78±50.04-2.250.027

    2.2 術(shù)后情況比較 達芬奇組術(shù)后排氣時間、下床活動時間均明顯早于腹腔鏡組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表3);達芬奇組與腹腔鏡組手術(shù)費用比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;但住院時間比較,達芬奇組明顯少于腹腔鏡組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表3)。

    指標(biāo)達芬奇組腹腔鏡組術(shù)后排氣時間(h)40.71±8.59①46.03±10.82下床活動時間(h)42.97±11.80①48.54±12.04住院時間(d)4.75±0.67①6.27±1.05手術(shù)費用(萬元)7.37±1.736.21±1.34

    注:與腹腔鏡組比較,①P<0.05

    3 討 論

    目前,采用腹腔鏡實施泌尿外科常規(guī)手術(shù)已較為多見,近年來,達芬奇機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)的發(fā)現(xiàn)及應(yīng)用,將成為今后的泌尿外科手術(shù)領(lǐng)域的重要選擇。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的內(nèi)手腕和高清三維視覺系統(tǒng),具有操作靈巧穩(wěn)定,視野真實清晰的特點,容易保留神經(jīng)血管束,在結(jié)扎前列腺體、吻合尿道等步驟上進行多方向縫合,機器人輔助根治性前列腺切除術(shù)(robot-assisted radical prostatectomy,RARP)已成為機器人外科手術(shù)在泌尿外科應(yīng)用最為成功的術(shù)式。有研究報道, RARP 能夠明顯縮短手術(shù)時間、住院時間,減少術(shù)中出血,減輕術(shù)后疼痛,提高尿控率,有利于保留勃起功能和降低切緣陽性率等[5-8]。有研究表明,其不但能盡可能準(zhǔn)確進行淋巴結(jié)清掃和游離膀胱周圍血管韌帶;更好地保護勃起神經(jīng), 對男性患者術(shù)后性功能的恢復(fù)有利;達芬奇輔助手術(shù)系統(tǒng)還可保留尿道括約肌的功能, 使術(shù)后尿失禁的發(fā)生率明顯降低[9,10]。本研究結(jié)果表明,達芬奇機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)與傳統(tǒng)腹腔鏡相比,達芬奇組由于其更精細(xì)的操作器械,可以完成常規(guī)腹腔鏡手術(shù)較難完成的小腔道的吻合,在降低出血量方面具有優(yōu)勢,達芬奇組術(shù)中出血量為(341.35±52.01)ml,明顯低于腹腔鏡組的(367.78±50.04)ml,兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但研究未對并發(fā)癥的發(fā)生率進行比較,有待進一步隨訪研究。

    有學(xué)者曾對機器人輔助腹腔鏡及普通腹腔鏡腎癌根治術(shù)進行比較, 發(fā)現(xiàn)二者手術(shù)效果相同, 但前者手術(shù)時間明顯縮短[11]。在研究報道12 例機器人腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的早期經(jīng)驗, 所有手術(shù)均獲成功, 手術(shù)效果與普通腹腔鏡手術(shù)相似, 但操作更加容易、簡便[11-13], 因此機器人輔助系統(tǒng)更具優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn),達芬奇組在手術(shù)時間方面與腹腔鏡組相比未見明顯優(yōu)勢,可能與樣本數(shù)量過少及我院早期開展經(jīng)驗不足有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn),達芬奇組手術(shù)費用高于腹腔鏡組,可能與達芬奇機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)在國內(nèi)尚未普及,新技術(shù)收費較高等因素有關(guān)。

    綜上所述,在泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域,達芬奇機器人可以穩(wěn)定可靠地完成腎癌根治術(shù)、腎盂輸尿管成形術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、膀胱癌根治術(shù)等四種手術(shù)[14-16],達芬奇機器人輔助系統(tǒng)能提高手術(shù)精確性,減少術(shù)中出血,縮短術(shù)后恢復(fù)時間,縮短住院時間。本研究為單中心、非雙盲設(shè)計、小樣本的探索性研究,隨訪時間較短,今后還需進行大樣本多中心研究以驗證達芬奇機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)在泌尿外科應(yīng)用的優(yōu)越性。

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