輕癥急性膽源性胰腺炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)研究

周 妍，閆 軍

目前，膽囊結(jié)石是臨床上最常見的膽囊疾病之一，膽囊結(jié)石導(dǎo)致的輕癥型急性膽源性胰腺炎(mild acute biliary pancreatitis，MABP)發(fā)生率較高，占急性胰腺炎的60%左右[1]。治療急性胰腺炎常采用非手術(shù)治療，也同時(shí)采用手術(shù)切除膽囊的方式，手術(shù)對(duì)于治療該病和減少?gòu)?fù)發(fā)率具有重要的臨床意義[2]。鑒于MABP病情發(fā)展迅速及治療不及時(shí)可能引起嚴(yán)重后果的特征，這種患者需要選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行治療[3]。目前，手術(shù)治療MABP的主要方式是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，但是目前沒有相關(guān)權(quán)威性臨床指南對(duì)何時(shí)行手術(shù)治療給予指導(dǎo)[4]。本研究旨在探討行LC治療MABP最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，為臨床工作者提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2016-01至2018-06收治的150例MABP患者，均因膽囊結(jié)石一過(guò)性通過(guò)膽道引起，CT結(jié)果不合并膽總管結(jié)石。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2014年，上海)》[5]中關(guān)于MABP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)行LC；(3)年齡14～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)上腹手術(shù)史；(2)孕婦及氣腹禁忌證；(3)發(fā)病前即存在其他系統(tǒng)(心腦血管，肺等)疾??；(4)合并膽總管結(jié)石。

1.2 方法 所有患者入院后均給予胰腺炎常規(guī)治療，主要有禁飲食、胃腸減壓、抑酸保護(hù)胃黏膜、生長(zhǎng)抑素抑制胰酶分泌、頭孢類抗生素抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持等治療，維持水、電解質(zhì)平衡，在此基礎(chǔ)上配合手術(shù)治療?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)行上腹部CT，根據(jù)CT片子和報(bào)告結(jié)果的胰周滲出情況綜合評(píng)估病情并制定個(gè)體化治療方案，確定何時(shí)適合手術(shù)治療。

根據(jù)患者入院后的手術(shù)時(shí)機(jī)分為3組，A組為急診手術(shù)組(10例，發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù))，B組為早期手術(shù)組(50例，手術(shù)于72 h～2周實(shí)施)，C組為延期手術(shù)組(90例，>2周實(shí)施手術(shù))。對(duì)全部患者實(shí)施常規(guī)氣管插管靜脈全身麻醉。腹腔鏡常規(guī)進(jìn)腹，術(shù)中分解黏連，分離出膽總管、膽囊管、肝總管，在膽囊管距肝總管、膽總管1 cm處上生物夾，遠(yuǎn)端上鈦夾后切斷，分離膽囊動(dòng)脈并用生物夾夾閉，將膽囊從膽囊床游離并取出，視情況放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中總出血量、住院時(shí)間及費(fèi)用；(2)圍術(shù)期切口感染發(fā)生率；(3)轉(zhuǎn)歸，包括治愈率、復(fù)發(fā)率；(4)血液生化指標(biāo)，包括術(shù)前及術(shù)后3 d血淀粉酶、血脂肪酶、血糖、血鈣、白細(xì)胞及ALT、AST、TBIL。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 A組男7例，女3例，年齡(49.64±4.05)歲；B組男30例，女20例，年齡(49.37±4.18)歲；C組男59例，女31例，年齡(50.81±3.62)歲；3組之間性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.2 圍術(shù)期情況 3組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但各組術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組的住院時(shí)間最短，住院費(fèi)用最少，C組的住院時(shí)間最長(zhǎng)，住院費(fèi)用最多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 各組輕癥型急性膽源性胰腺炎患者圍術(shù)期情況比較

注：A組(發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù))，B組(手術(shù)于72 h～2周實(shí)施)，C組(>2周實(shí)施手術(shù))；與A組比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.05

2.3 術(shù)前和術(shù)后血液生化指標(biāo) 各組患者術(shù)前ALT、AST、TBIL、白細(xì)胞、血脂肪酶、血淀粉酶、血糖均高于術(shù)后，血鈣低于術(shù)后。3組患者術(shù)后3 d的AST、ALT相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但其他生化指標(biāo)各組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

指標(biāo)A組(n=10)術(shù)前術(shù)后3 dB組(n=50)術(shù)前術(shù)后3 dC組(n=90)術(shù)前術(shù)后3 dALT(U/L)85(79,88)46(42,49)①86(83.75,89)47(43,52.75)①85.5(79.75,88.25)44.5(41,48)①②③AST(U/L)72.5(65,75)36(32.75,39)①74(62.75,77)46(41,48)①②72(64.75,75)39(35,42)①血淀粉酶(mmol/L)464(409.75,492)75(51.75,91.25)①459(427.25,481)63(42.75,102.25)①452(420,477.75)78(54.5,98.25)①血脂肪酶(mmol/L)186.68±31.9949.5(39,62.25)①187.54±28.9758(46.75,75)①184.12±22.3465(56.75,75.25)①白細(xì)胞(×109/L)13.15(12.5,14.3)7.45(5.6,8.4)①13.35(12.38,14.05)6.9(5.13,8)①13.5(12.48,14.3)6.15(4.8,8.2)①血鈣(mmol/L)2.05(2.03,2.07)2.25(2.18,2.36)①2.06(2.04,2.08)2.35(2.19,2.4)①2.06(2.04,2.07)2.26(2.18,2.32)①TBIL(μmol/L)35.9(33.05,40.25)22.35±3.25①34.45(32.3,38.5)23.3±3.43①36.25(34.1,45.53)23.13±2.42①血糖(mmol/L)16.65(13.15,20.63)7.6(7.08,8.33)①16.2(12.95,18.95)6.7(6.3,7.65)①16.5(13.10,20.60)7.6(6.6,8.73)①

注：A組(發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù))，B組(手術(shù)于72 h～2周實(shí)施)，C組(>2周實(shí)施手術(shù))；與治療前比較，①P<0.05；與A組比較，②P<0.05；與B組比較，③P<0.05

2.4 圍術(shù)期并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸 各組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 各組輕癥型急性膽源性胰腺炎患者圍術(shù)期并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸情況 (n；%)

注：A組(發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù))，B組(手術(shù)于72 h～2周實(shí)施)，C組(>2周實(shí)施手術(shù))

3 討 論

由膽囊結(jié)石引起的急性膽源性胰腺炎是臨床上常見的急腹癥之一，其發(fā)生率在我國(guó)逐年增高[6]。有研究表明，近20年中國(guó)急性膽源性胰腺炎的發(fā)生率由0.11%上升至0.43%，并且由微小膽囊結(jié)石或多發(fā)性膽囊結(jié)石引發(fā)的急性胰腺炎占3/5[7]。雖然急性胰腺炎常規(guī)依靠?jī)?nèi)科非手術(shù)治療，但是急性膽源性胰腺炎如果不及時(shí)行手術(shù)治療解除原發(fā)病則不能解決根本因素，并且復(fù)發(fā)可能性非常高[8]。

近年來(lái)，微創(chuàng)治療的理念廣泛普及，腹腔鏡外科手術(shù)的發(fā)展十分迅速，本著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的原則，使用LC 已經(jīng)成為肝膽外科醫(yī)師治療MABP的首選治療方式[9]。但不同的手術(shù)時(shí)機(jī)可能會(huì)影響患者的預(yù)后、并發(fā)癥的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸，所以迄今為止國(guó)內(nèi)外對(duì)于MABP的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)仍沒有明確的指南[10]。郭曉鐘等[11]支持急性膽源性胰腺炎應(yīng)先行非手術(shù)治療，一般在發(fā)病后6～8周穩(wěn)定病情后再實(shí)施手術(shù)。林建群等[12]則認(rèn)為患者在出院后6～8周可再次住院行手術(shù)治療。研究發(fā)現(xiàn)，MABP的早期有急性炎性反應(yīng)，會(huì)對(duì)手術(shù)中的操作造成困難，解剖結(jié)構(gòu)不易分離，并且極易發(fā)生術(shù)中出血或損傷組織[12]。因此,為降低術(shù)中操作的難度及風(fēng)險(xiǎn)，減少圍術(shù)期并發(fā)癥，建議行內(nèi)科綜合治療后再行手術(shù)治療。

但患者在出院后等待手術(shù)期間，會(huì)有40%的患者出現(xiàn)胰腺炎的復(fù)發(fā)[13,14]，加重患者的痛苦，甚至發(fā)展成重癥胰腺炎危及患者生命。有研究表明，延期手術(shù)并不是適用于全部的ABP患者[15，16]。包文中等[17]研究表示，在排除患者合并膽總管結(jié)石后，只因單純的膽囊結(jié)石所導(dǎo)致的MABP患者，在發(fā)病后48 h內(nèi)行手術(shù)治療不會(huì)加重肝損傷，并且能夠縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病情的恢復(fù)。肖俊等[18]認(rèn)為，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)遵循“個(gè)體化”的原則，一般選在發(fā)病 1～2 周行膽囊切除術(shù)。這時(shí)胰腺的炎性反應(yīng)基本消退，雖然術(shù)區(qū)中軟組織仍有不同程度的水腫黏連，但是對(duì)于能熟練使用腹腔鏡進(jìn)行操作的肝膽外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，只要膽囊三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)沒有變異，分離水腫粘連的組織比較容易，所以手術(shù)的難度系數(shù)不高，因此只要在術(shù)中細(xì)心操作，就可以避免手術(shù)中對(duì)組織器官造成的損傷。陳勝等[19]提出對(duì)于胰周無(wú)積液、臨床器官無(wú)功能障礙的MABP(如有膽總管結(jié)石梗阻，急診行 ERCP 解除梗阻)在發(fā)病 7 d內(nèi)行LC是安全可靠的；因?yàn)榇藭r(shí)膽囊三角區(qū)的黏連較輕，解剖結(jié)構(gòu)比較清楚，即便存在膽囊壁水腫程度嚴(yán)重也不會(huì)影響手術(shù)的操作。但是在發(fā)病 7 d后進(jìn)行手術(shù)治療，盡管患者的病情相比之前穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，但是纖維結(jié)締組織會(huì)取代先前膽囊及周圍的水腫組織，使黏連更加嚴(yán)重，此時(shí)進(jìn)行手術(shù)解剖操作和組織分離比較困難，而且手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中易出血、損傷組織臟器，甚至可能引起并發(fā)癥。Alper 等[20]的前瞻性研究表明，在MABP患者發(fā)病入院 48 h 內(nèi)行 LC 可以縮短住院時(shí)間并減少住院費(fèi)用，但中轉(zhuǎn)開腹率及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但文獻(xiàn)[21，22]研究顯示，急診手術(shù)會(huì)增高膽總管探查率及加重全身炎性反應(yīng)。

本研究對(duì)比A、B、C組圍術(shù)期情況，C組的住院時(shí)間最長(zhǎng)、住院費(fèi)用最高，A組的住院時(shí)間最短、住院費(fèi)用最低。3組患者的手術(shù)操作時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但術(shù)中總出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明MABP患者在不同手術(shù)時(shí)機(jī)行LC對(duì)于機(jī)體組織臟器的損傷影響不明顯，但是可能因?yàn)榛颊甙l(fā)病早期水腫黏連較輕，操作順利，所以A組的操作時(shí)間短于B組和C組。急診手術(shù)可以打斷疾病的進(jìn)程，筆者在術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)患者有些有膿性滲出的傾向，并發(fā)現(xiàn)小的鈣化灶，而切除膽囊，放置引流管后，對(duì)病情進(jìn)行干預(yù)，從而改善了高凝狀態(tài)及炎性反應(yīng)，改善了患者輕微酸中毒狀況，并且縮短了患者排氣排便及進(jìn)食時(shí)間。對(duì)于MABP患者而言，急診、早期和延期手術(shù)效果相當(dāng)，證明對(duì)于MABP患者來(lái)說(shuō)急診手術(shù)可以減少住院時(shí)間和減低住院費(fèi)用，患者的負(fù)擔(dān)少于早期和延期手術(shù)。夏中平等[23]研究顯示，早期LC明顯縮短了MABP患者的住院時(shí)間，并明顯降低了患者圍術(shù)期中急性膽囊炎、膽絞痛和膽總管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率(P<0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)A、B、C組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芘c納入本研究的樣本過(guò)少有關(guān)，這也是本研究的不足之一。本研究在選擇病例時(shí)，僅將病因?yàn)槟懩医Y(jié)石(CT檢查結(jié)果不合并膽總管結(jié)石)一過(guò)性通過(guò)膽道導(dǎo)致Oddi括約肌痙攣引起MABP的病例納入研究范圍。合并膽總管結(jié)石的膽源性胰腺炎的手術(shù)治療方式及手術(shù)時(shí)機(jī)也是臨床研究的重要內(nèi)容，將是下一步臨床研究的重點(diǎn)。

綜上所述，使用LC治療MABP已經(jīng)明確，不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于治療MABP的效果相當(dāng)，而急診手術(shù)(發(fā)病72 h內(nèi))可以減少手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，并降低住院費(fèi)用，故而針對(duì)MABP患者來(lái)說(shuō)，宜選擇急診手術(shù)較好。