238例咯血患者支氣管鏡下特點(diǎn)與病因分析

張聰 楊雅吉 邢西遷

1楚雄彝族自治州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科675000；2昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院呼吸內(nèi)一科650051

咯血是許多疾病都能引起的危及生命的一種臨床癥狀。根據(jù)引起咯血的不同病因，需要采取不同的治療方法。隨著氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，氣管鏡已經(jīng)成為診斷和治療咯血的重要手段。但咯血患者的支氣管鏡下表現(xiàn)特點(diǎn)是否對(duì)明確咯血原因有幫助，國(guó)內(nèi)外報(bào)道甚少。本研究通過(guò)對(duì)昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院呼吸一科2013年3月至2017年10月的238例咯血患者進(jìn)行氣管鏡檢查，分析氣管鏡下表現(xiàn)，評(píng)估可能出血部位及病因，評(píng)價(jià)支氣管鏡對(duì)咯血的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院2013年3月至2017年10月存在咯血癥狀的住院患者238例。通過(guò)支氣管鏡檢查、胸片、CT及血管造影明確診斷。統(tǒng)計(jì)咯血患者的性別、年齡、咯血量、支氣管鏡下表現(xiàn)、病因及出血部位。排除的病例包括嚴(yán)重心肺功能衰竭、腫瘤晚期惡病質(zhì)、致命性大咯血窒息導(dǎo)致不能耐受支氣管鏡檢查的患者。

1.2 檢查方法 采用Olympus BF-P260、BF-1T260型電子支氣管鏡及Pentax EPM型電子支氣管鏡。支氣管鏡消毒、術(shù)前檢查、患者準(zhǔn)備、麻醉、檢查步驟及操作規(guī)程均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)支氣管鏡學(xué)組制定的 《纖維支氣管鏡 (可彎曲支氣管鏡)臨床應(yīng)用指南》[1]。支氣管鏡下尋找出血病灶，對(duì)鏡下無(wú)明顯病變患者，結(jié)合CT等檢查，于病灶部位及周邊進(jìn)行刷檢抗酸染色、革蘭染色和細(xì)菌陪養(yǎng)，對(duì)支氣管腔內(nèi)有新生物生長(zhǎng)或管腔黏膜有明顯浸潤(rùn)、腫脹、潰爛等病變部位行活檢、刷檢等檢查明確診斷。在氣管鏡檢查前，醫(yī)師已詳細(xì)告知患者及其家屬操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和處理應(yīng)對(duì)措施，所有患者均表示愿意接受氣管鏡檢查并簽署氣管鏡檢查知情同意書(shū)。本研究方案通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 238例咯血患者中男156例(65.5%)，女82例 (34.5%)。年齡范圍為14～101歲，平均年齡55歲?！?0歲的患者39例(16.4%)，＞40歲的患者199例 (83.6%)。少量咯血 (＜100 ml/d)202例 (84.9%)，中等量咯血 (100～500 ml/d)26例 (10.9%)，大咯血(＞500 ml/d)10例 (4.2%)。

2.2 病因分析 最多見(jiàn)的咯血病因?yàn)楹粑到y(tǒng)炎癥，包括支氣管炎26例 (10.9%)，肺炎66例(27.7%)，支氣管擴(kuò)張42例 (17.6%)，肺結(jié)核15例 (6.3%)。其次是支氣管肺癌34例(14.3%)；肺血管畸形23例 (9.7%)，其中支氣管動(dòng)脈畸形8例，支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺9例，Dieulafoy病5例，冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺1例。其他引起咯血的病因還包括肺動(dòng)脈高壓 (12例)、肺栓塞 (3例)、肺曲霉菌病 (3例)、肺膿腫 (2例)、氣道寄生蟲(chóng) (1例)、氣道支架斷裂 (1例)。原因不明的僅10例 (4.2%)。

2.3 咯血患者的常見(jiàn)病因與鏡下表現(xiàn)的關(guān)系 見(jiàn)表1。

2.4 咯血患者的常見(jiàn)病因與出血部位的關(guān)系 見(jiàn)表2。

3 討論

喉部及喉部以下的呼吸器官 (包括氣管、支氣管、肺組織)任何部位的出血，并經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出的過(guò)程稱(chēng)為咯血。咯血是常見(jiàn)的臨床癥狀之一，包括痰中帶血到危及生命的大咯血，其病因復(fù)雜，許多疾病都能引起咯血，以呼吸系統(tǒng)疾病和心血管系統(tǒng)疾病較為常見(jiàn)。本研究中引起咯血的主要病因還是呼吸系統(tǒng)炎癥，包括支氣管炎26例(10.9%)、肺炎66例 (27.7%)、支氣管擴(kuò)張42例 (17.6%)、肺結(jié)核15例 (6.3%)，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道[2-3]基本相似。值得注意的是，我國(guó)肺結(jié)核的發(fā)病率較國(guó)外發(fā)達(dá)地區(qū)高，而且是引起致命性大咯血的主要原因[4]。其次是支氣管肺癌34例(14.3%)。肺血管畸形23例 (9.7%)，其中支氣管動(dòng)脈畸形8例，支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺9例，Dieulafoy病5例，冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺1例。238例咯血患者中原因不明的僅10例 (4.2%)，提示咯血患者的病因陽(yáng)性診斷率達(dá)95.8%。這與早年報(bào)道[5]的比例相比有所上升，說(shuō)明支氣管鏡檢查結(jié)合胸片、CT及血管造影技術(shù)有助于咯血病因的判斷與鑒別。

引起咯血的疾病眾多，不同疾病的治療方法不同，咯血癥狀還是一些疾病的早期表現(xiàn)，及時(shí)對(duì)咯血原因作出定性和定位的分析，有助于明確診斷及確定下一步的治療方案。而且引起咯血的疾病不同，在支氣管鏡下表現(xiàn)不同，有其各自的特點(diǎn)，通過(guò)分析支氣管鏡下的表現(xiàn)，結(jié)合活檢、刷檢、肺泡灌洗液的細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)和抗酸染色等檢查，能提高對(duì)咯血病因的診斷率。本研究中，引起咯血的炎癥性疾病在支氣管鏡下的主要表現(xiàn)是支氣管黏膜紅腫，黏膜血管擴(kuò)張充血，伴有氣道分泌物的增加，存在細(xì)菌感染時(shí)可出現(xiàn)膿性分泌物。當(dāng)支氣管鏡下見(jiàn)氣管或支氣管黏膜紅腫，結(jié)合胸片、CT檢查排除肺實(shí)質(zhì)炎癥，可明確診斷。支氣管擴(kuò)張合并感染時(shí)，支氣管鏡下同樣有黏膜充血水腫等炎癥改變，嚴(yán)重的支氣管擴(kuò)張?jiān)谥夤茜R下還可以看到支氣管管腔明顯擴(kuò)大，左右同一級(jí)別水平的支氣管管腔大小不對(duì)稱(chēng)。但由于不同年齡人群的支氣管管徑變異度大，同時(shí)支氣管鏡下尚無(wú)測(cè)量及定義支氣管擴(kuò)張的標(biāo)準(zhǔn)，故需結(jié)合胸片或CT診斷。有報(bào)道稱(chēng)支氣管擴(kuò)張的部位和引起支氣管擴(kuò)張的疾病存在一定的關(guān)系[6]，所以支氣管鏡雖不能對(duì)支氣管擴(kuò)張作出診斷，但能通過(guò)確定支氣管擴(kuò)張的部位，來(lái)幫助明確咯血的病因。本研究結(jié)果顯示，肺炎雖是終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，但氣管鏡下的表現(xiàn)同樣呈現(xiàn)出多樣性的改變，提示支氣管炎和肺炎之間存在一定的相關(guān)性。肺炎合并支氣管炎時(shí)往往表現(xiàn)為支氣管黏膜紅腫、肥厚，表面凹凸不平，反復(fù)感染可導(dǎo)致支氣管瘢痕性狹窄或閉塞。支氣管黏膜的糜爛程度往往與肺部感染的嚴(yán)重程度相關(guān)。肺炎還可引起淋巴結(jié)腫大，導(dǎo)致支氣管外壓性狹窄。同時(shí)肺炎的鏡下出血率最高 (41.86%)，這與肺泡與肺血管相鄰、肺間質(zhì)菲薄、病灶易累及肺泡血管有關(guān)。在行組織活檢或支氣管內(nèi)超聲徑向掃描探查時(shí)，出血往往能提示活檢鉗或超聲探頭已觸及病灶部位，有一定的定位作用。支氣管結(jié)核和肺結(jié)核病變出血部位是左肺 (78.57%)多于右肺 (21.43%)，以雙側(cè)上肺多見(jiàn)。支氣管結(jié)核的鏡下表現(xiàn)主要為：增殖型，以肉芽腫性改變?yōu)橹鳎粷冃?，支氣管黏膜凹凸不平，有干酪樣壞死覆蓋；瘢痕型，黏膜僵硬蒼白伴或不伴瘢痕形成。其特征性改變是干酪樣壞死物在支氣管管腔附著或阻塞支氣管，有時(shí)與肺部

真菌感染病灶難以區(qū)分，干酪樣壞死物多呈乳白色團(tuán)塊狀，不易拉絲，與氣管壁緊密附著，多引起支氣管粘連狹窄。白色念珠菌感染呈乳白色黏稠狀，易拉絲，與氣道粘連緊密。曲霉球多呈乳黃色或灰白色球狀，多引起支氣管管腔的擴(kuò)張或形成空洞。本研究結(jié)果顯示，支氣管色素沉著在引起咯血的呼吸系統(tǒng)炎癥性疾病中出現(xiàn)最多，支氣管色素沉著纖維化是具有臨床-病理-放射學(xué)-氣管鏡特點(diǎn)的臨床綜合征，氣管鏡下表現(xiàn)為支氣管黏膜存在黑色素沉著。有學(xué)者認(rèn)為支氣管色素沉著纖維化與職業(yè)暴露、生物燃料、室內(nèi)煙霧暴露有關(guān)[7-8]，而這些都是引起呼吸系統(tǒng)炎癥性疾病的誘因。還有學(xué)者認(rèn)為支氣管色素沉著纖維化與慢性支氣管炎、COPD、肺結(jié)核等肺部炎癥性疾病相關(guān)[9]。本研究中支氣管色素沉著與引起咯血的炎癥性疾病有一定的相關(guān)表現(xiàn)，與上述研究結(jié)果一致。Mirsadraee等[10]的回顧性分析結(jié)果顯示氣管鏡下存在支氣管色素沉著纖維化的患者中結(jié)核的患病率達(dá)22.5%，故支氣管色素沉著纖維化與肺結(jié)核的相關(guān)性也有待進(jìn)一步研究。

表1 238例咯血患者的常見(jiàn)病因與鏡下表現(xiàn)的關(guān)系 [例 (%)]

表2 238例咯血患者的常見(jiàn)病因與出血部位的關(guān)系 [例 (%)]

引起咯血的第二大病因是支氣管肺癌。早期支氣管肺癌氣管鏡下可無(wú)明顯表現(xiàn)，或僅發(fā)現(xiàn)支氣管黏膜結(jié)節(jié)狀突起，有時(shí)與肺炎、支氣管結(jié)核引起的黏膜突起或支氣管黏膜下血管畸形引起的結(jié)節(jié)狀突起難以區(qū)分，需通過(guò)氣管鏡下活檢、支氣管內(nèi)超聲探查明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。中晚期支氣管肺癌的氣管鏡下可見(jiàn)新生物，新生物表面有壞死組織覆蓋，支氣管黏膜肥厚或者糜爛等。根據(jù)腫瘤的性質(zhì)及生長(zhǎng)方式不同，氣管鏡下表現(xiàn)可歸納為管腔增殖型、管腔浸潤(rùn)型及未見(jiàn)異常型[11]。新生物阻塞支氣管或者轉(zhuǎn)移的腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管時(shí)，易引起阻塞性肺炎，此時(shí)可出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)及膿性分泌物，腫瘤擠壓或者牽拉時(shí)可見(jiàn)支氣管扭曲變形。通過(guò)氣管鏡下活檢行病理檢查不僅可以明確腫瘤性質(zhì)，而且通過(guò)支氣管鏡下表現(xiàn)及淋巴結(jié)活檢，可以評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)程度及轉(zhuǎn)移程度，為手術(shù)方法的制定、手術(shù)切除的范圍提供幫助[12]。同時(shí)在肺癌姑息性治療中，通過(guò)支氣管鏡下腫瘤切除、支架置入等方法，可以解除氣道梗阻，改善患者肺功能，提高患者生存率[13]。238例咯血患者中引起咯血的肺血管畸形有23例，占所有病因的9.7%。此類(lèi)患者雖所占比例相對(duì)較小，但在臨床上往往無(wú)典型癥狀，普通的胸片、CT等檢查難以發(fā)現(xiàn)，且經(jīng)常引發(fā)致命性的大咯血，危及生命。支氣管動(dòng)脈畸形和支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺在氣管鏡下多無(wú)異常表現(xiàn)，反復(fù)出血易引起阻塞性肺炎或肺不張，表現(xiàn)出小氣道的炎性改變或堵塞，故對(duì)于臨床癥狀不典型，胸片、CT無(wú)明顯異常的不明原因的大咯血，需進(jìn)一步完善肺血管造影和支氣管鏡檢查，明確有無(wú)肺血管畸形。而支氣管Dieulafoy病是以支氣管黏膜下擴(kuò)張或畸形的動(dòng)脈破裂出血為特征的疾病，支氣管鏡下常表現(xiàn)為黏膜完整的突向管腔的光滑突起樣病灶[14-15]，有時(shí)與早期的肺癌、支氣管結(jié)核病灶難以區(qū)分，而盲目活檢可能造成致命性的大咯血，所以支氣管鏡下鑒別支氣管黏膜突起是非常有必要的，支氣管Dieulafoy病病灶多呈山丘狀或蚯蚓狀，表面黏膜光滑，有時(shí)表面可有黏痰附著，但易清除，周?chē)つo(wú)紅腫。支氣管肺癌突起表面糜爛，凹凸不平，時(shí)常有壞死物附著。而支氣管結(jié)核多表現(xiàn)為點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀突起，表面粗糙，有時(shí)可見(jiàn)干酪樣壞死物附著，不易清除，周?chē)つざ嗉t腫。劉艷紅等[16]認(rèn)為隨著近年來(lái)支氣管鏡技術(shù)的進(jìn)步和接受此檢查患者的增多，Dieulafoy病或許并不罕見(jiàn)，需提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，避免誤診或漏診。本研究還發(fā)現(xiàn)，在氣管鏡檢查時(shí)，肺血管畸形引起氣道出血的部位多位于右肺支氣管內(nèi)，右肺支氣管出血占73.91%，左肺支氣管出血占26.09%。故在右側(cè)支氣管發(fā)現(xiàn)光滑的黏膜突起時(shí)應(yīng)結(jié)合CT肺血管造影、支氣管內(nèi)超聲等檢查，排除肺血管畸形，謹(jǐn)慎活檢以避免致命性的大出血。

綜上所述，咯血是臨床常見(jiàn)的癥狀之一，引起咯血的疾病多樣，機(jī)制不盡相同。我們需對(duì)咯血的病因、機(jī)制、部位、程度等做出全面的評(píng)估，才有助于診斷與治療。而臨床上單一的檢查并不能滿(mǎn)足所有的要求。結(jié)合胸片、CT及血管造影等檢查，支氣管鏡檢查不僅能提高咯血患者的病因診斷率，而且也是治療咯血的重要手段之一。引起咯血癥狀的疾病不同，在氣管鏡下的表現(xiàn)也不盡相同，通過(guò)支氣管鏡檢查，分析支氣管鏡下表現(xiàn)，可幫助鑒別引起咯血的病因，明確診斷。因此，對(duì)咯血患者行支氣管鏡檢查，將有助于咯血的診治。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突