淺談兒科臨床合理用藥

白巖

【摘 要】兒科醫(yī)生合理用藥，這是兒科醫(yī)生必備的基本技能。兒科用藥必須制定科學、結合實際、切實可行和醫(yī)藥界推崇的方案，盡量追求安全、可靠、經(jīng)濟、有效和治愈的手段。本文就為什么要進行兒科合理用藥的探究、國內兒科用藥發(fā)展趨勢，以及兒科如何合理用藥談了一些經(jīng)驗性的見解：如嚴格診斷病證，準確出具藥物處方;注意患兒個體差異把握恰當?shù)膭┝浚鍍和攸c決定給藥途徑;做好病原學監(jiān)控工作;劑型選擇應科學可行;抗生素使用必須嚴格控制;選用經(jīng)驗豐富的臨床藥師來指導用藥;樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，防止用藥過度等。

【關鍵詞】兒科用藥;用藥探究;合理用藥;經(jīng)驗見解

合理用藥這是醫(yī)務人員必備的基本技能，其概念民涵蓋的意義必須依據(jù)所患疾病類型、患者病征和最新藥理學理論開出科學的用藥處方，隨后采用理想的藥物或制劑用于患者的過程。給藥過程必須制定科學、結合實際、切實可行和醫(yī)藥界推崇的方案，盡量追求安全、可靠、經(jīng)濟、有效和治愈的手段。臨床實踐過程中，常見兒科患者呈現(xiàn)出一個特殊群體，絕對不可看成是成人給藥的縮小版。兒科臨床注意區(qū)分兒童所處的年齡狀況，清晰地劃分出嬰幼兒、新生兒和早產兒群體，注意其在解剖、病理和免疫等與成人存在明顯的差異等特點，上述差異體現(xiàn)在年齡愈小，給藥后在兒童體內代謝過程存在的差異呈現(xiàn)增大的趨勢。而兒科診治合理給藥也是常常被采用的方法，藥物在疾病治療過程發(fā)揮著不可替代的作用，但也存在有害的副作用。臨床上，常常也會因用藥不當引發(fā)許多醫(yī)患糾紛，可見合理用藥引起社會藥學界和人們的普遍關注，合理用藥是完成治療疾患的重要環(huán)節(jié)，能夠準確地反饋治療效果，否則，引發(fā)不良反應在所難免。要開展兒科臨床合理用藥研究，探究兒科臨床合理用藥機理。

1 兒科合理用藥

1.1 兒科合理用藥其特殊性

兒科合理用藥其特殊性取決于兒童的生理、解剖特點。當新生兒周歲成長過程內，生長發(fā)育迅猛，僅體重就可增加3倍左右。此時小兒合理用藥依據(jù)是其體重來確定用藥量。周歲內新生兒不僅體重猛增外，而且小兒體內所有器官的生理功能則不斷成熟起來，其生理及代謝具有特殊性，程度不同地影響到藥物吸收、代謝、有效性和潛在毒性。

1.2 兒科合理用藥與患兒年齡密切相關

小兒合理用藥雖與年齡有關，但其劑量也不是簡單的增加或減少。小兒隨著時間的推移發(fā)育成長和新陳代謝過程極為旺盛，血循環(huán)間隔時間不長，肝腎功能成熟不足，通常情況藥物在體內存在時間短;兒童年齡不斷增長過程中，也不斷地完善其對藥物轉運、分布、解毒和排泄等各種功能，也因此反映出不同年齡段兒科合理用藥特點也不相同。

1.3 兒科合理用藥常見不良反應

兒童處于不斷生長發(fā)育過程中，兒科合理用藥臨床發(fā)生副作用的現(xiàn)象比較常見。兒科合理用藥發(fā)生不良反應總體上有以下幾種：①會對兒童骨骼及牙齒生長成熟產生影響;②影響兒童錐體外系正常變化;③影響凝血功能，哮喘頻度和瑞氏綜合征;④引發(fā)急性腎功能衰竭;⑤損毀兒童泌尿系統(tǒng);⑥影響聽力系統(tǒng);⑦引發(fā)中毒;⑧損傷生殖系統(tǒng)。

2 國內兒科用藥發(fā)展趨勢

查閱大量文獻資源可以發(fā)現(xiàn)，國內兒科用藥問題體現(xiàn)以下幾個方面：①診斷后處方用藥不規(guī)范。個別醫(yī)生面對兒科患者開具處方?jīng)]嚴格遵守臨床診斷結果執(zhí)行，依據(jù)患者意向的較普遍。②藥劑量不精確。新生兒仍在不斷發(fā)育成長中，身體及器官其生理功能仍有缺陷，從藥物藥動學、藥效學和不良反應方面探究，不難發(fā)現(xiàn)兒童與成人間藥物劑量差異明顯，兒童因年齡差異也會存在區(qū)別。③給藥方式不當。主要是抗生素給藥時間間隔把控不好。④聯(lián)合用藥品種過多。多種藥物配伍比較多見，但臨床也會產生感染現(xiàn)象，主要有：引發(fā)致病菌不明性重度感染;因單一藥物控制混合感染、嚴重感染和多重耐藥菌株感染力度不足;用藥期周過長可能發(fā)生細菌耐藥性形成。當單一抗菌藥物發(fā)揮作用較好時避免聯(lián)合用藥。當單一抗菌藥物控制效果不理想時聯(lián)合用藥是必選項，抗菌作用協(xié)同性藥物采用，可適當減少毒性大抗菌藥物總量。

3 兒科合理用藥

兒科合理用藥追示臨床治療效果指標最佳，將藥物治療作用發(fā)揮到極致;控制藥物不良反應，需要根據(jù)臨床實際采取有效措施規(guī)避或減少藥物不良反應發(fā)生;站在患兒角度盡可能采用最經(jīng)濟的藥物，從藥物資源費用入手。合理用藥做到針對性強，找出病因，對癥下藥，用最少的藥達到最好地治療效果;預防疾病通常不采用抗菌藥物;要根據(jù)患兒診療結果制訂科學給藥方案，劑量確定不僅要根據(jù)年齡，而且要根據(jù)日齡制定;給藥后，密切關注療效與不良反應，以便做到及時調整，清除具有不良反應大的藥物。

3.1 嚴格診斷病證，準確出具藥物處方

根據(jù)兒童用藥特點，臨床處方選擇藥物必須掌握精準，處方所列藥物應應注意療效是否確切、是不是不良反應不明顯、患兒服用簡單和價格是否便宜等事項。兒童或新生兒要禁用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肝腎功能類藥物。臨床醫(yī)生必須熟悉藥物、掌握藥物的特性，科學選配藥物，規(guī)避或盡可能減少藥物不良反應發(fā)生。藥物不良反應主要包括毒性和過敏反應兩種，其發(fā)生機理主要根據(jù)血液藥物濃度超過一定的數(shù)值相關連。密切關注使用抗生素可能產生的毒副作用，這些將體現(xiàn)在患者用藥后出現(xiàn)的狀況，將觀察的重點集中在有無不良反應方面。視情況采取措施，如停藥其他有效措施。過敏反應特別要注意預防，臨床問診首先掌握藥物過敏史，做好皮膚試驗，確保用藥安全可靠。

3.2 注意患兒個體差異把握恰當?shù)膭┝?/p>

劑量的選定十分重要，選擇不當是引發(fā)兒科藥物不良反應重要因素。兒科用藥劑量選擇需慎重，目前臨床給藥劑量計算方法多種多樣，往往更多注重從體重和體表面積計算給藥量常見，但也有例外，嬰幼兒時期就存在較大的差別，特別新生兒時期更加明顯，可見上述計量法不能用于新生兒和嬰兒。用體重計算劑量結果也偏大，絕對不能采用成人用量。不同計算方法都有局限，因體質、疾病和對藥物的敏感性不同，劑量上必然存在個差異，臨床必須患兒實際及臨床經(jīng)驗給出準確的量。

3.3 兒童特點決定給藥途徑

給藥途徑選擇離不開患兒病情、年齡、用藥目和藥物性質。給藥途徑選擇正確與否會影響藥物的吸收和治療效果。①患兒盡量采用口服或經(jīng)鼻飼給藥方式;②減少經(jīng)皮下注射給藥方式，新生兒則避免采用;③兒童體外用藥要特別小心，不到萬不得以不要采用。應該盯著患兒，不能讓患兒自己服用，規(guī)避誤服或不服規(guī)象。

3.4 做好病原學監(jiān)控工作

抗生素使用必須嚴格掌控，確保用藥科學和合理。首先，醫(yī)院應強化微生物學專業(yè)人才培養(yǎng)，成立醫(yī)院監(jiān)控領導小組掌握感染工作，制訂臨床科室醫(yī)源性感染定期監(jiān)控機制，制訂緊急處理預案機制;其次，確保實驗室設備硬件設備到位，嚴格監(jiān)控病原菌。動態(tài)監(jiān)控重癥感染病人病原菌，找到細菌耐藥性根源及時有針對性使用新的抗生素。

3.5 劑型選擇應科學可行

西醫(yī)藥進入我國后，不同年齡段人群使用的藥品不論品種、數(shù)量和規(guī)格仍與發(fā)達國家存在差距，造成了兒科治療存在先天性不足。一是治療指數(shù)窄的藥物缺少針對兒童的劑型需分藥，臨床用量不好把握，造成中毒事件頻頻發(fā)生，也會對針劑造成一些浪費;二是因劑型不適合，影響兒童順利吞服，常常會發(fā)生惡心、嘔吐和厭食現(xiàn)象，服藥依從性影響預期療效。要避免上述現(xiàn)象發(fā)生：①從劑型考慮使用更多的口服制劑而減少使用注射制劑;重點考慮生產糖漿劑及含糖顆粒，并考慮改善口感;②半衰期長的藥物，服藥頻次和服藥療程可減少，是改良小兒用藥依從性有效途徑;③兒科需求量較大受年齡因素影響大的藥品，產品規(guī)格應呈現(xiàn)多樣化，以滿足臨床實際需要。

3.6 抗生素使用必須嚴格控制

熟悉抗生素各種特征和配伍禁忌多選敏感的、副作用的小藥物;嚴格掌控抗生素的使用規(guī)模。隨時檢測其耐藥性數(shù)據(jù)，特別菌群失調數(shù)據(jù)。醫(yī)生開具抗生素處方時必須慎之又慎，規(guī)避隨意性用藥，規(guī)避不良反應的發(fā)生。

3.7 選用經(jīng)驗豐富的臨床藥師

學習國外先進的經(jīng)驗和國內先進經(jīng)驗，經(jīng)驗豐富的兒科臨床藥師，是合理用藥保證。臨床藥師擁有豐富的現(xiàn)代藥學知識，可為患兒提供和設計最安全、最合理用藥方案，指導臨床醫(yī)師為患兒開具正確的藥物和準確的劑量，消除藥物間不良反應的發(fā)生，消除藥物治療過程中不利的影響因素，在臨床合理用藥過程發(fā)揮積的作用。

3.8 樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風

醫(yī)藥必須應嚴格遵守相關法律法規(guī)，遵守嚴格的醫(yī)德規(guī)范。從醫(yī)院管理層面樹立醫(yī)德醫(yī)風教育十分重要，要樹立全心全意為病人服務的理念。據(jù)此，不合理用藥可以得到有效規(guī)避，使藥物在疾病治療過程中發(fā)揮其應有的作用。

總之，兒科用藥要科學合理。要慎重使用抗生素，療程要明確，嚴格控制劑量，要根據(jù)兒童機體狀況及病情輕重等因素綜合考慮是否用藥，嚴格控制劑量，合理用藥，本著能口服的不肌注，能肌注的不輸液，能用一般藥物治療的就不要用抗生素，不需要聯(lián)合用藥的，就不聯(lián)合用藥，確保既治病救人，又保障兒童的身心健康，快樂成長。

參考文獻

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