腦血管支架置入術(shù)后再狹窄的影響因素分析

汪東良，方 興，謝增華，王錦華，唐孝龍，陳 強(qiáng)，韓威威，吳允欽，彭 勇

(1.寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)科， 浙江 寧波315800；2.寧波市第二醫(yī)院 神經(jīng)科，浙江 寧波 315010；3.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 康復(fù)中心，浙江 寧波 315000)

近年來，血管內(nèi)介入治療已成為腦血管狹窄的重要治療手段，尤其適于無法耐受腦血管外科手術(shù)的高?；颊遊1-2]。但血管內(nèi)介入治療后，患者可能出現(xiàn)再狹窄、血管破裂、腦出血等并發(fā)癥，其中，腦血管支架置入術(shù)后再狹窄已成為血管內(nèi)介入治療不容忽視的一個難題，成為臨床研究的熱點[3-4]。本研究旨在探討影響腦血管支架置入術(shù)后患者再狹窄的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2015年1月—2017年6月于寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院、寧波市第二醫(yī)院和寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行腦血管支架置入術(shù)的100例患者的臨床資料，其中男62例、女38例，年齡44～78歲、平均61.78±5.36歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦動脈狹窄患者；②采用支架成形術(shù)治療且手術(shù)順利完成；③術(shù)后數(shù)字減影血管成像(digital subtraction angiography，DSA)或CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)隨訪1年；④患者臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①GB3合并心肝腎或全身系統(tǒng)性嚴(yán)重疾病者；②近期發(fā)生顱內(nèi)出血、心肌梗死者；③伴有顱內(nèi)腫瘤且不能同時或提前處理者；④造影劑過敏者。所選患者根據(jù)腦血管支架置入術(shù)后是否出現(xiàn)再狹窄分為再狹窄組和無再狹窄組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審批，且入組對象均知情同意。

1.2 觀察指標(biāo) 記錄患者性別、年齡、吸煙情況、血壓、血糖、血脂等一般臨床資料，記錄腦血管支架置入術(shù)后抗凝藥物使用情況、癥狀改善情況及卒中發(fā)生情況。隨訪1年并于術(shù)后6個月及12個月時復(fù)查DSA或CTA，對出現(xiàn)再狹窄者給予血管造影，記錄再狹窄程度及部位。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]腦血管支架置入術(shù)成功診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后DSA或CTA復(fù)查，殘余狹窄率低于30%。術(shù)后再狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：隨訪1年DSA或CTA復(fù)查，支架置入處狹窄率超過50%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或秩和檢驗，采用多因素Logistic回歸分析法分析腦血管支架置入術(shù)后再狹窄的影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 術(shù)后隨訪1年，9%(9/100)患者出現(xiàn)再狹窄。其中，2例為單純椎動脈再狹窄，3例為單純頸動脈再狹窄，4例為復(fù)合病變再狹窄。6例再狹窄程度為50%～70%，3例再狹窄程度>70%。

2.2 影響腦血管支架置入術(shù)后再狹窄的單因素分析 兩組患者年齡、吸煙、糖尿病、冠心病、高血壓、高血脂及術(shù)后按規(guī)律使用抗凝藥物的比例比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3 影響腦血管支架置入術(shù)后再狹窄的多因素分析 以年齡、吸煙、糖尿病、冠心病、高血壓、高血脂及術(shù)后按規(guī)律使用抗凝藥物為自變量，以腦血管支架置入術(shù)后是否再狹窄為因變量(是=1，否=0)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，吸煙、糖尿病、冠心病、高血壓及高血脂為腦血管支架置入術(shù)后再狹窄的危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 影響腦血管支架置入術(shù)后再狹窄的單因素分析

表2 影響腦血管支架置入術(shù)后再狹窄因素的Logistic回歸分析

3 討論

腦血管狹窄的發(fā)病機(jī)制主要為腦血管血栓形成和血流動力學(xué)改變[5]。有文獻(xiàn)報道[6-7]，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是腦血管支架置入術(shù)后再狹窄的最初因素，受損的動脈內(nèi)膜在修復(fù)過程中，因內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被打破而導(dǎo)致再狹窄。支架置入術(shù)后再狹窄的主要機(jī)制為支架置入使血管被機(jī)械性撐開，導(dǎo)致血管回縮能力消除，由于血管壁被支架長期壓迫，易引發(fā)內(nèi)膜組織過度增生，從而引起再狹窄[8-9]。臨床研究表明[10]，血管內(nèi)膜增生主要包括血管平滑肌細(xì)胞移行、增生及分泌三個環(huán)節(jié)。血管平滑肌細(xì)胞增生為支架置入術(shù)后再狹窄的病理基礎(chǔ)[11]。另有文獻(xiàn)報道[12]，置入支架的血管局部血栓的形成可引發(fā)再狹窄。

本研究結(jié)果顯示，腦血管支架置入術(shù)后隨訪1年，9%患者出現(xiàn)再狹窄；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、吸煙、糖尿病、冠心病、高血壓及高血脂為腦血管支架置入術(shù)后再狹窄的危險因素，這與相關(guān)報道結(jié)果一致[13]。吸煙患者的交感神經(jīng)容易受煙中尼古丁刺激，促使血管收縮，從而造成支架置入處血管管徑變窄，支架置入處血管因受支架機(jī)械性損傷，致使回彈能力下降，可能出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄。糖尿病可導(dǎo)致凝血—纖溶系統(tǒng)改變、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血小板系統(tǒng)激活，進(jìn)而造成血液中血小板增多；此外，高血糖易提高紅細(xì)胞的聚集性，使血液粘度增加，促使血小板與白細(xì)胞結(jié)合，提高血小板的粘附能力，置入的支架可能被粘附，導(dǎo)致支架上出現(xiàn)附壁血栓，長時間積累可能導(dǎo)致支架再狹窄[14]。冠心病主要發(fā)病原因之一為冠狀動脈粥樣硬化，其可能導(dǎo)致患者頸動脈內(nèi)形成血栓，故可能造成患者頸動脈內(nèi)支架再狹窄[15]。高血壓可造成血管管壁壓力增加，而高血脂會使脂質(zhì)更易沉積于血管壁，從而加速腦動脈粥樣硬化的發(fā)展，可能造成支架再狹窄的發(fā)生。

綜上所述，吸煙、糖尿病、冠心病、高血壓及高血脂會增加腦血管支架置入術(shù)后再狹窄的風(fēng)險，應(yīng)在臨床中加以相應(yīng)的監(jiān)控。