國際健康素養(yǎng)評估概況及對我國的啟示

崔月穎，杜瑩瑩，周 馳，楊 磊

(1.杭州師范大學 醫(yī)學院，浙江 杭州 310036；2.中國醫(yī)學科學院 醫(yī)學信息研究所，北京 100020)

健康素養(yǎng)關乎個人健康狀況、社區(qū)內(nèi)的資源支持、健康城市的實現(xiàn)[1]。我國居民健康素養(yǎng)評價指標已經(jīng)納入到國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃之中，作為綜合反映國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的評價指標。國內(nèi)已有研究綜述國際健康素養(yǎng)評價工具及研究進展[2-3]，但目前尚無研究對國家健康素養(yǎng)評估結(jié)果進行匯總。本研究通過對不同國家健康素養(yǎng)評估結(jié)果進行比較，為我國健康素養(yǎng)工作的發(fā)展提供參考。

1 健康素養(yǎng)

素養(yǎng)(literacy)，辭海有2種釋義，即“修習涵養(yǎng)”和“平素所供養(yǎng)”[4]；英語文化國家也釋義多樣，常用含義是指個人讀、寫和說的能力[5]，通常用來描述人們在某一領域的知識和能力，如“科學素養(yǎng)”“計算機素養(yǎng)”和“運動素養(yǎng)”，皆指個人在某一需要背景知識的環(huán)境下活動的能力?！敖】邓仞B(yǎng)”是在醫(yī)療和健康環(huán)境下，具備所需要的包括基本閱讀和計算在內(nèi)的多種技能，患者或個人閱讀、理解和應用健康服務信息的能力[6]。

“健康素養(yǎng)(health literacy)”一詞最早是由Simonds于1974年在關于健康教育的討論大會上提出，直到25年后，才逐漸有了美國醫(yī)學會(1999年)、美國國立醫(yī)學圖書館(2000年)[7]、WHO(1998年)[8]、以及研究者(2000年、2008年)[9-10]對其概念的界定。加拿大對健康素養(yǎng)定義為在生命中的不同環(huán)境下，為促進、維護和改善健康所具備的獲取、理解、評價和交流信息的能力[5]。美國學者Ratzan和Parker(2000年)的定義：個人獲得、理解和應用基本健康信息和服務，以便形成適宜健康決策的能力[7]。美國醫(yī)學會在定義健康素養(yǎng)時提到“健康素養(yǎng)受到社會和個人因素的影響，而個人和健康環(huán)境的交互作用也會引起健康素養(yǎng)的變化”[7]。因此，健康素養(yǎng)會隨著人們生命過程中的不同信息需求和技術水平的變化而發(fā)生改變。過去都認為素養(yǎng)和健康素養(yǎng)有直接的相關關系，后來經(jīng)證實，即便個人有較高的綜合素養(yǎng)，但是獲得、理解和應用健康信息的能力可能也是不足的[11]。因此對素養(yǎng)的評價不能代表健康素養(yǎng)水平，健康素養(yǎng)需要單獨評價。

我國對健康素養(yǎng)的定義為個人獲取和理解健康信息，并運用這些信息維護和促進自身健康的能力。自2008年開始，由原衛(wèi)生部組織開展居民健康素養(yǎng)監(jiān)測，覆蓋全國31個省(自治區(qū)、直轄市)336個區(qū)縣監(jiān)測點，調(diào)查問卷依據(jù)原國家衛(wèi)計委發(fā)布的《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識與技能(2015年版)》(以下簡稱《健康素養(yǎng)66條》)，包括基本知識和理念、健康生活方式與行為、基本技能。調(diào)查問卷共80個題目，滿分100分，得分≥80分判定為具備基本健康素養(yǎng)，具備基本健康素養(yǎng)的人在總?cè)巳褐兴嫉谋壤秊榻】邓仞B(yǎng)水平。2017年國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了2016年我國居民健康素養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果[12]，結(jié)果顯示，2016年中國居民健康素養(yǎng)水平為11.58%，較2008年的第一次監(jiān)測6.48%增長了5.1%。中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)水平是指具備基本中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)的人口在總?cè)丝谥兴嫉谋壤?016年公布的《中國公民中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)》顯示，全國中醫(yī)藥科普普及率為84.02%，中國公民中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)水平為8.55%，即每100個15～69歲的人中，有近9人具備了基本的中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)，了解基本中醫(yī)養(yǎng)生保健理念和知識、掌握健康生活方式及行為、了解常用養(yǎng)生保健內(nèi)容與方法[13]。

2 國際健康素養(yǎng)調(diào)查情況

2.1 北美洲

2.1.1 美國 2003年美國教育部、國家教育統(tǒng)計中心開展了國家成人素養(yǎng)評估項目(the national assessment of adult literacy，NAAL)，這是首次在全國范圍內(nèi)開展包括健康素養(yǎng)內(nèi)容的人群調(diào)查，評估用英語閱讀、理解和應用健康相關信息的能力[14]，雖然沒有包括口語交流能力，但已經(jīng)包括了健康素養(yǎng)的關鍵能力[15]。此次調(diào)查時間為2003年到2004年，納入研究對象19000名成人，代表了22200萬美國成人[15]。調(diào)查問卷包含152個素養(yǎng)任務，其中健康相關的有28個，約占1/5[14]。這28個任務分為3部分：臨床(3個)，預防(14個)，醫(yī)療服務系統(tǒng)(11個)。本次調(diào)查結(jié)果顯示，14%的調(diào)查對象為基礎以下(below basic)水平，22%為基礎(basic)水平，53%為中等(intermediate)水平，12%屬于熟練(proficient)。即36%的成人健康素養(yǎng)技能處于基礎及以下水平[16]。

2.1.2 加拿大 2003年，包括加拿大在內(nèi)的7個國家開展了國際成人素養(yǎng)和生活技能調(diào)查(international adult literacy and life skills survey，IALSS)，研究對象為23000名加拿大人，涉及日常生活的191個問題衡量了健康相關的5個維度：健康促進(60個)，健康保護(65個)、疾病預防(18個)，系統(tǒng)導向(system navigation)(32個)，健康和疾病管理(16個)[17]，分數(shù)劃分為5個水平，低于第3水平則被認為是健康素養(yǎng)不足(health illiterate)。關于健康素養(yǎng)部分的研究結(jié)果顯示：估計有55%(1170萬)的16～65歲加拿大人低于第3水平，45%的人屬于有充足及以上(adequate or better)水平的健康素養(yǎng)，在65歲以上老年人中只有12%的人有充足的(adequate)健康素養(yǎng)技能，而這類人群大多面臨慢性疾病，服務利用多于年輕人，具有更高的健康信息需求[18]。60%的加拿大成人(16歲及以上)缺乏獲得、理解健康信息和服務，以及為自己做出適宜健康決定的能力[19]。

2.2 歐洲 2009年至2012年間，奧地利、保加利亞、德國、希臘、愛爾蘭、荷蘭、波蘭和西拔牙8個國家開展了歐洲健康素養(yǎng)調(diào)查，每個國家1000人，總樣本8000人，所用量表為歐洲健康素養(yǎng)調(diào)查問卷-47(European health literacy survey questionnaire-47，HLS-EU-Q47)，另外還包括姓名、性別、受教育程度、社會狀況、就診、住院、保險等相關的39個指標。47個指標分為12個維度，每個指標包括4個遞進的分數(shù)(1.非常簡單、2.簡單、3.困難4.非常困難)[20]。利用47個指標的分數(shù)進行評分，所有分數(shù)轉(zhuǎn)化成0～50分。定義“0～25”分為不足(inadequate)，“25～33”分為有障礙(problematic)，“33～42”分為較充足(sufficient)，“42～50”分為較熟練(excellent)。其中不足和有障礙可合并為一個水平，即“0～33”分為有限(limited)健康素養(yǎng)。結(jié)果顯示，47%為有限健康素養(yǎng)。各國健康素養(yǎng)水平的分布也存在差異(29%～62%)[21]。

2014年，葡萄牙以HLS-EU為基礎研制葡萄牙健康素養(yǎng)調(diào)查問卷(Portuguese health literacy survey，HLS-PT)，調(diào)查居住在葡萄牙大陸地區(qū)的15歲以上人群的健康素養(yǎng)水平。最終樣本包括2104名居民，結(jié)果顯示11%處于不足的水平，約38%處于有障礙水平，50%屬于較充足及以上水平[22]。

依據(jù)HLS-EU的建議，意大利也開展了健康素養(yǎng)調(diào)查，問卷包括86個條目，其中47條屬于自評的健康素養(yǎng)水平，同前HLS-EU-Q47。7條是為了檢查自評健康素養(yǎng)的有效性，16條是與健康素養(yǎng)相關的主要社會決定因素，如性別、年齡、受教育程度等，還有16個條目覆蓋日常生活習慣和自報健康服務的利用。結(jié)果顯示，整體健康素養(yǎng)得分均值為31.6，低于歐洲平均分數(shù)(33.8)。17.3%的調(diào)查對象處于“不足”水平，37%處于“有障礙”水平[23]。

2.3 亞洲

2.3.1 多地區(qū)調(diào)查 2013—2014年，有研究人員選取印度尼西亞、哈薩克斯坦、馬來西亞、緬甸、中國臺灣和越南6個國家或地區(qū)，納入15歲以上共10 020名調(diào)查對象，通過實證研究驗證HLS-EU-Q47在亞洲的適用性。量表直接翻譯為當?shù)氐胤秸Z言，由于該研究主要是驗證量表的適用性，只列出了健康素養(yǎng)平均得分(如表1)，并未對健康素養(yǎng)水平劃分[24]。

2.3.2 日本 使用日語版HLS-EU-Q47，通過網(wǎng)絡調(diào)研公司對1054名成人進行健康素養(yǎng)評價，并與歐洲8國進行比較。結(jié)果顯示[25]，日本整體健康素養(yǎng)得分均值為25.3，低于歐洲8國平均分數(shù)(33.8)。有限健康素養(yǎng)人群的比例占85.4%，高于歐洲(47%)。

表 1 亞洲6個國家或地區(qū)健康素養(yǎng)調(diào)查情況

2.3.3 韓國 由市場調(diào)查公司采用韓文版最新關鍵指標測量量表(the newest vital sign，NVS)對1000名20歲及以上的韓國人進行調(diào)查。NVS是Weiss等健康素養(yǎng)專家于2005年發(fā)布，有英語和西班牙語2個版本[26]。通過讓患者閱讀冰激凌營養(yǎng)標簽上的信息，回答6個問題，其中前4個為計算，考察對表格的理解和計算能力，后2個考察閱讀能力，根據(jù)回答正確問題的數(shù)量對患者的健康素養(yǎng)進行評分。得分分為3個等級：“0～1”分為不足，“2～3”分為可能不足，“4～6”分表示較高的健康素養(yǎng)。結(jié)果顯示，61%的研究對象健康素養(yǎng)不足(inadequately)，平均得分是2.91(最高6分)[27]。與應用同工具的其他研究相比，分數(shù)低于250名英語母語的初級保健患者(3.4分)，高于美國西班牙母語的初級保健患者(1.6分)[26]。

2.4 大洋洲 2006年，澳大利亞開展了成人素養(yǎng)和生活技巧調(diào)查(adult literacy and life skills survey，ALLS)，此次調(diào)查評估了15～74歲成人素養(yǎng)，包括健康素養(yǎng)，所用量表及評分標準與加拿大相同，即191個問題衡量健康相關的5個維度，第3水平及以上被認為是滿足日常生活的整體需求，可以完成信息整合，正確評價產(chǎn)品的安全性等任務[28]。結(jié)果顯示，60%成人處于第1和2水平[29]。

3 國際健康素養(yǎng)調(diào)查特點

3.1 調(diào)查內(nèi)容側(cè)重不同 概念界定決定指標設計，各國或地區(qū)側(cè)重點有所不同。有的評價是以健康信息的處理和運用能力為側(cè)重點(交互性)，如美國的NAAL強調(diào)通過書寫或表述來回答或解決情景問題，了解調(diào)查對象在相應領域健康信息的理解及應用程度，還有加拿大的IALSS，以及歐洲的HLS-EU；有的是以分析利用信息的思維能力(批判性)，如中國臺灣地區(qū)的MHLS，還有是側(cè)重識別能力(功能性)，如韓國的NVS，而且NVS通常是醫(yī)護人員在檢測患者其他生命體征的同時對患者進行測試，并將測試結(jié)果記錄在病歷上。這種側(cè)重主要與Freebody等將健康素養(yǎng)分為功能性、交互性和批判性健康素養(yǎng)有關[30-31]。

3.2 水平劃分方法類似 綜上各種量表水平劃分基本采用百分數(shù)法[32]，即某分數(shù)段人數(shù)的比例。雖然健康素養(yǎng)水平的劃分有3～5個不等，但都有設定某一水平之下是不具備獲取、理解或應用健康相關信息能力的。

4 我國健康素養(yǎng)評價現(xiàn)狀

4.1 國家高度重視 我國健康素養(yǎng)研究起步較晚，但隨著健康中國戰(zhàn)略的實施，對健康素養(yǎng)的重視提升到新的高度。例如，我國在2017年發(fā)布的《關于做好2017年國家公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》中指出，要統(tǒng)籌安排免費提供健康素養(yǎng)促進項目的經(jīng)費，標志著健康素養(yǎng)促進正式納入到國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作中；同時，在《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016—2030)》中，對中國特色的中醫(yī)藥行業(yè)也提出，要實施中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)提升工程，足以看到國家對健康素養(yǎng)提升工作的重視。

4.2 存在的問題 首先，我國對健康素養(yǎng)測量的研究傾向于以公共衛(wèi)生視角，針對的人群較為廣泛，與國際上涵蓋臨床、疾病預防、健康管理、醫(yī)療系統(tǒng)等多個視角相比，仍有待完善。其次，指標較多[33]，易引起厭煩，影響測評的開展。從美國健康素養(yǎng)工具屋(health literacy tool shed，HLTS)收錄的測評工具來看，其中有明確測評時間規(guī)定的78個量表中，85.9%都控制在20分鐘以內(nèi)[34]。再次，形式以問卷調(diào)查為主，沒有健康情景的設置，尤其不適合臨床環(huán)境下較為快速地對患者健康素養(yǎng)水平判斷；最后，我國對健康素養(yǎng)水平的界定標準是“具備基本健康素養(yǎng)的人口在總?cè)丝谥兴嫉谋壤?，沒有設置等級層次，評分方式針對性不強，在制定干預措施時，也不易有針對性。

4.3 發(fā)展的方向 大范圍或有針對性的調(diào)查、科學的評價工具、影響因素分析等研究，一方面構(gòu)成了健康素養(yǎng)研究的基礎資料，另一方面，健康素養(yǎng)的評價可以幫助我們實施干預項目和制定改善政策，確保服務對有限健康素養(yǎng)的人是可及的。同時，健康素養(yǎng)干預項目的評價，不僅僅針對健康素養(yǎng)，還要評價生命周期中健康素養(yǎng)需要的條件和環(huán)境，以及他們是如何變化的。

5 國際健康素養(yǎng)評價情況對我國的啟示

5.1 建立多視角、本土化的健康素養(yǎng)評價指標庫 健康素養(yǎng)測評工具呈現(xiàn)多樣化、細分化的趨勢，多視角既包括適宜的環(huán)境也包括適宜的人群，如公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療環(huán)境下的快速評價量表；針對不同年齡/疾病、不同人群的測評工具，如兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病等。通過借鑒和學習，逐步本土化，并將健康素養(yǎng)測量納入到現(xiàn)有的監(jiān)測評價體系中，開展持續(xù)性的監(jiān)測和評價，為干預措施的制定，以及效果的評價提供基礎和依據(jù)，最終建立適合我國居民特征的健康素養(yǎng)工具庫。

5.2 改變單一的問卷調(diào)查，評價形式多樣化 將要調(diào)查的健康素養(yǎng)內(nèi)容，如信息的閱讀、理解和計算能力，獲取和應用能力，與醫(yī)生互動的能力、自我健康管理能力等，通過訪談、情景設置、圖片化等多種形式進行評價，縮短評價時間，豐富視覺感官和情境，提高簡便性和趣味性。

5.3 推廣對健康素養(yǎng)評價的應用 在醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)生通過對患者健康素養(yǎng)的快速評價，可以評估患者對診療信息的理解，以及對所傳達信息的運用能力，據(jù)此判斷患者的依從性、健康決策等與健康結(jié)果相關的能力，也便于醫(yī)生及時進行有針對性的調(diào)整，提高溝通和診療的效率。

2002—2012年，健康素養(yǎng)研究呈現(xiàn)快速發(fā)展勢頭[35]。隨著全球?qū)】邓仞B(yǎng)的日益重視，越來越多的國家也開始了本國的健康素養(yǎng)狀況及其影響研究。各國或地區(qū)的調(diào)查顯示，國際整體健康素養(yǎng)水平較低。很多經(jīng)濟發(fā)達、教育完善的國家也普遍存在兒童、成年人健康素養(yǎng)有限的問題。借鑒國際相關研究情況，研究者要繼續(xù)拓寬研究視角、豐富健康素養(yǎng)的研究內(nèi)容；倡議將健康素養(yǎng)促進融入到其他部門行動中，貫徹健康素養(yǎng)“共建共享”的理念，鼓勵社會建立健康素養(yǎng)促進機構(gòu)，對健康服務提供方、患者、公民提供改善健康素養(yǎng)水平的服務，共同提高全民健康素養(yǎng)，實現(xiàn)健康中國。