顱腦外傷圍手術期目標導向液體治療的效果觀察

陳杰 錢成 葉麗余

（1 樂清市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 浙江 樂清 325604）

（2 樂清市第三人民醫(yī)院麻醉科 浙江 樂清 325604）

顱腦外傷（traumatic brain injury，TBI）是常見的臨床急危重癥，因其高致死率和致殘率，給個人、家庭和社會都帶來了沉重的負擔。由于TBI 患者的特殊病理生理學改變，圍術期液體管理方案可對患者的預后產(chǎn)生重要影響。目標導向性液體治療（Goal-directed fluid therapy，GDFT）即根據(jù)每一個患者的具體情況，術前全身狀況，容量狀態(tài)及并發(fā)癥等，采取個體化的補液策略，從而優(yōu)化患者圍術期血流動力學，保證患者圍術期血流動力學穩(wěn)定[1]。本研究旨在分析圍手術期目標導向液體治療（GDT）與常規(guī)輸液治療對顱腦外傷（TBI）手術患者住院天數(shù)及康復情況的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，術前與患者家屬簽署知情同意書。選擇2015年6月—2018年6月期間在我院因急性顱腦創(chuàng)傷在全麻下行顱內血腫清除術患者30例.男性24例，女性6例，ASAⅡ～Ⅲ級，年齡21～65 歲，所有患者術前凝血功能正常?；颊唠S機分為常規(guī)輸液組（C組）及目標導向液體治療組（G組），每組15例。排除標準：術前有合并嚴重心、肺疾病、肝腎功能不全、精神病史、認知功能障礙、藥物濫用等患者。

表1 兩組手術患者術中、術后3天液體管理情況比較（±s，ml）

表1 兩組手術患者術中、術后3天液體管理情況比較（±s，ml）

組別 例數(shù) 術中液體總量 術中晶體量 術中膠體量 術中失血量 術中輸血量 術中尿量 術后3天液體總量C 組 15 2737.5±770.2 2285.6±619.4 651.6±158.3 320.3±165.1 131.2±38.6 801±255.3 6936.9±1532.1 G 組 15 2200.0±684.7 1635.6±408.2 664.5±163.2 262.1±130.0 110.8±29.9 762.5±225.3 6565.4±1387.4

表2 兩組手術患者術后康復指標況比較（±s）

表2 兩組手術患者術后康復指標況比較（±s）

組別 例數(shù) 監(jiān)護病房停留時間（d） 住院天數(shù)（d） 12h神經(jīng)功能缺損評分（分）24h神經(jīng)功能缺損評分（分）C 組 15 13.25±5.69 21.01±9.4 24.98±3.73 19.54±3.24 G 組 15 12.86±4.36 19.67±8.2 23.56±5.03 13.88±3.21

1.2 麻醉方法及監(jiān)測

患者入室后均進行常規(guī)麻醉及監(jiān)測。G組另外使用脈搏灌注變異指數(shù)（pleth variability index，PVI）監(jiān)測儀（Masimo Radical-7，美國Masimo Corporation公司）持續(xù)監(jiān)測PVI。

1.3 液體治療方法

常規(guī)輸液組（C組）按經(jīng)典輸液方案進行術中補液，維持MAP在基礎血壓的30%范圍內，失血量超過允許失血量范圍則輸血。目標導向液體治療組（G組）以4ml/（kg·h）作為起始輸液速度，當PVI值連續(xù)5min以上高于14%[2]，快速輸注3ml/kg羥乙基淀粉氯化鈉（6% HES），以維持MAP在基礎血壓的30%范圍內。兩組患者采用相同的輸血標準。

1.4 觀察指標

記錄術中、術后3天液體管理情況：液體總量、晶體液量、膠體液量、失血量、輸血量、尿量；術后重癥監(jiān)護病房停留時間、術后住院時間（術后即刻直到患者臨床康復達到出院標準；采用腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準進行術后12及24h神經(jīng)功能缺損評分。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，統(tǒng)計分析采用t檢驗，計數(shù)資料統(tǒng)計分析以（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組術中及術后3天液體管理情況

G組術中輸液總量、術中晶體液量明顯少于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后3天輸液總量、術中膠體量、術中尿量、術中輸血量、術中失血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組術后康復指標：

兩組術后監(jiān)護病房停留時間、術后住院天數(shù)及術后12h神經(jīng)功能缺損評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但G組術后24h神經(jīng)功能缺損評分明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

3.討論

液體治療是圍術期的重要管理措施，越來越多的報道強調不良的預后和容量過多有關[3-4]，以往臨床神經(jīng)外科要求通過限制輸液量來減輕或預防腦水腫。但限制性補液常導致不易識別的低血容量，患者常處于液體負平衡狀態(tài)。極易出現(xiàn)術后血壓偏低，組織灌注不足，從而影響組織愈合，增加顱內感染、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，不利于術后恢復。合理的液體治療對術后神經(jīng)功能恢復、降低死亡率及病殘率具有重要意義。有研究表明，GDT可縮短患者住院時間，減少感染等術后并發(fā)癥，從而改善預后。

本研究分析研究TBI圍術期患者按照常規(guī)治療和目標導向液體治療的差異，分析結果表明，經(jīng)過目標導向液體治療的患者術中輸液總量、術中晶體液量明顯較常規(guī)治療組的患者較少，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。常規(guī)治療組的傳統(tǒng)經(jīng)典液體治療方案主要依靠CVP進行評估指導，但CVP不能精確評價容量狀態(tài)。對于圍手術期血容量的變化，尤其是急性失血發(fā)生率較高的手術，指導液體治療時常效果不佳。PVI可連續(xù)、無創(chuàng)地反映胸內壓和回心血量之間平衡關系的指標，在預測容量反應性時具有較好的準確性、靈敏性及特異性。目標導向液體治療組以PVI為導向， 在保持血流動力學穩(wěn)定前提下明顯減少術中液體輸入總量和晶體液量，優(yōu)化了術中補液，改善膠晶比，保證術中組織器官灌注和內環(huán)境穩(wěn)定。

分析兩組術后康復指標結果顯示，兩組患者術后重癥監(jiān)護病房停留時間和術后住院時間的差異無統(tǒng)計學意義。術后12h神經(jīng)功能缺損評分差異也無統(tǒng)計學意義，但術后24h神經(jīng)功能缺損評分目標導向液體治療組明顯低于常規(guī)輸液組，考慮可能由于手術操作所致的腦水腫在術后12h時仍處于高峰期，而在術后12h至24h間，GDT效果逐漸突顯，使神經(jīng)功能評分逐漸下降低。另外，本研究中術后神經(jīng)功能缺損評分均偏高也與患者術后均需臥床有關。

另外本研究尚存在一些不足。納入研究的樣本量較小，不同監(jiān)測參數(shù)用于液體管理中的有效性仍有待于進一步探討。同時，在評估患者預后時，應結合多種評估方法或標準，進行更客觀、細化、全面的評價。

總之，對TBI患者圍術期實施目標導向實施液體治療，可降低術中液體總量，優(yōu)化術中補液，改善膠晶比，降低患者24 h神經(jīng)功能缺損評分，促進神經(jīng)功能的康復，有利于患者的恢復。