優(yōu)質(zhì)護(hù)理在急危重口腔頜面部多間隙感染患者中的應(yīng)用

李冬 湯曉雨

[摘要]目的：探討急危重口腔頜面部多間隙感染患者圍手術(shù)期護(hù)理安全及優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施。方法：回顧性分析127例急危重口腔頜面部多間隙感染患者圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，包括生命體征監(jiān)測、急救準(zhǔn)備、手術(shù)切口護(hù)理、口腔護(hù)理、糖尿病護(hù)理、院感控制、營養(yǎng)支持、心理護(hù)理及健康教育。結(jié)果：經(jīng)治療與護(hù)理后所有患者均治愈，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)切口二期愈合，治愈率達(dá)100%，平均住院時(shí)間為18.3d，治療效果滿意。結(jié)論：全面細(xì)致的圍手術(shù)期?？苾?yōu)質(zhì)護(hù)理是急危重口腔頜面部多間隙感染患者安全管理的重要環(huán)節(jié)，可減少并發(fā)癥發(fā)生，加快康復(fù)，提高治療效果。?

[關(guān)鍵詞]急危重;口腔頜面部;多間隙感染;圍手術(shù)期;優(yōu)質(zhì)護(hù)理

[中圖分類號(hào)]R47 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）07-0155-03

Application of High-quality Nursing in Acute and Critical Oral and Maxillofacial Multiple Space Infections

LI Dong1，TANG Xiao-yu2

（1.Nursing Department;2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Nanyang Stomatological Hospital，Nanyang 473013，Henan，China）

Abstract： Objective ?To investigate the perioperative nursing safety and nursing measures of acute and critical oral and maxillofacial multiple space infections. Methods ?The perioperative high quality nursing measures of 127 cases with acute and critical oral and maxillofacial multiple space infections were analyzed retrospectively， included monitoring of vital signs， emergencytreatment preparation， incision nursing， oral nursing， nursing diabetes，hospital infection control， nutritional support， psychological nursing and health education. Results ?All patients were cured after treatment and nursing， without several complications，the curative rate was 100%， the average hospital stay was 18.3d. All the patients were satisfied with the efficacy. Conclusion ?The entirely meticulous perioperative special nursing measures is an important link in the safety management of the patients with acute and critical oral and maxillofacial multiple space infections， which can reduce the complication， speed up recovery and improve the effecacy.

Key words： acute and critical; oral and maxillofacial; multiple space infections; perioperative; high quality nursing

口腔頜面部間隙感染是口腔頜面部常見的感染性疾病，以牙源性感染最為多見，當(dāng)感染波及相鄰的幾個(gè)間隙時(shí)，則形成彌散性多間隙蜂窩織炎或膿腫，重者可導(dǎo)致呼吸困難、腦膿腫、縱膈膿腫，敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可致死亡。本文分析優(yōu)質(zhì)護(hù)理在急危重口腔頜面部多間隙感染患者中的應(yīng)用，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院收治的急危重口腔頜面部多間隙感染患者127例，其中男83例，女44例，年齡4～80歲;2例腺源性感染，其余均為牙源性感染，其中22例腐敗壞死性感染，105例為化膿性感染;高血糖者74例，其中有糖尿病史者58例;感染波及包含咽旁間隙、口底、翼頜間隙及頸部在內(nèi)的2個(gè)以上組織間隙，均伴有不同程度的張口受限、進(jìn)食困難、呼吸困難。

1.2 治療方法：所有患者均急診行膿腫切開引流術(shù)，其中61例同期行氣管切開術(shù)，積極控制感染、支持治療，控制感染后治療病源牙。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理：入院后立即建立有效靜脈通道，遵醫(yī)囑給予廣譜抗菌藥物，維持水電解質(zhì)平衡，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫。有呼吸困難者取半坐臥位，持續(xù)低流量吸氧，監(jiān)測血氧飽和度。同時(shí)根據(jù)患者病情制定周密的護(hù)理方案，配合醫(yī)生做好嚴(yán)重并發(fā)癥的應(yīng)急處理準(zhǔn)備，如備好氣管切開手術(shù)包、吸引器等，以備急救之需。及時(shí)采血送檢，安排人員陪同患者做胸部X線片、CT等相關(guān)輔助檢查。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理：由于患者疼痛、體弱，行動(dòng)不便，應(yīng)協(xié)助手術(shù)室進(jìn)行移送，動(dòng)作輕柔。術(shù)中根據(jù)麻醉需要，及時(shí)建立多條靜脈通道，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者生命體征，并做好記錄。需要?dú)夤芮虚_者應(yīng)迅速準(zhǔn)備好氣管切開器械，連接吸引器。使用電刀時(shí)，術(shù)前檢查患者身體的固位和防護(hù)。對(duì)于局部麻醉者，操作前要充分告知患者，緩解緊張情緒，有利于其更好地配合手術(shù)操作。積極配合醫(yī)生留取膿液標(biāo)本，行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 觀察生命體征：嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、血壓、脈搏、體溫等生命體征，全身麻醉患者術(shù)后6h內(nèi)需去枕平仰臥位，頭偏向一側(cè)，以免發(fā)生誤吸，窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，氣管切開者需平仰臥位;全身狀況較差者要重點(diǎn)觀察是否有休克表現(xiàn)，觀察尿量;對(duì)于年老患者，考慮到心肺功能較差，輸液不可過快;留置導(dǎo)尿者，應(yīng)注意觀察導(dǎo)尿管是否有松脫、漏尿，及時(shí)排除尿袋中的尿液并做好記錄。多巡視，保持靜脈輸液通暢。

1.3.3.2 氣管切開護(hù)理：對(duì)于氣管切開者，注意觀察氣管套管是否通暢，是否有松脫，避免出現(xiàn)脫管導(dǎo)致的窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。另外要注意觀察氣管切口周圍皮下是否有皮下氣腫、出血、血腫等異常情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。定時(shí)更換消毒氣管套管內(nèi)套管，確保套管的清潔干燥及通暢。為防止呼吸道黏膜干燥、痰痂堵塞，給予布地奈德霧化治療，同時(shí)定時(shí)為病人吸痰，行氣管套管內(nèi)濕化，用氨溴索注射液15mg+0.9%氯化鈉注射液10ml，每次5ml，1次/30min，以5滴/min速度滴入，5min后吸痰，成人每日濕化液250ml。

1.3.3.3 手術(shù)切口護(hù)理：膿腫切開引流術(shù)后，及時(shí)觀察傷口引流是否通暢，記錄引流液的性質(zhì)、顏色和引流量。每天配合醫(yī)生換藥沖洗感染腔，及時(shí)更換紗布。氣管切開套管口下方紗布若有污染應(yīng)及時(shí)更換，用Y形剪開的凡士林紗布?jí)|于氣管套管外管邊緣下方，膠布固定。

1.3.3.4 口腔護(hù)理：做好3次/d的口腔護(hù)理，并用甲硝唑含漱液含漱?？谇挥心撃[引流口者，應(yīng)及時(shí)抽吸感染腔引流膿液，避免患者誤吸或吞咽入胃。對(duì)于糖尿病者，由于其免疫功能下降，唾液分泌減少，局部自潔能力降低，更要注重口腔護(hù)理。

1.3.3.5 營養(yǎng)支持：由于張口受限、腫脹疼痛等原因影響進(jìn)食，加上細(xì)菌毒素及組織壞死的吸收，大多患者伴有不同程度的營養(yǎng)缺乏，甚至水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，所以除靜脈補(bǔ)充維生素、氨基酸及電解質(zhì)外，低蛋白血癥者需輸注白蛋白，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、易消化，富含維生素的流質(zhì)飲食，補(bǔ)充營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，必要時(shí)行鼻飼飲食。

1.3.3.6 糖尿病護(hù)理：糖尿病患者，入院當(dāng)天監(jiān)測三餐前后及睡前血糖，并做好記錄，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告結(jié)果。注射胰島素者，應(yīng)根據(jù)測定的血糖值遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整胰島素用量。注意觀察患者是否出現(xiàn)饑餓感、面色蒼白、出汗、心悸、顫抖、意識(shí)障礙、昏迷等低血糖癥狀，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生。確診低血糖后，能進(jìn)食者立即給予含糖飲料或甜點(diǎn)，昏迷者靜脈推注50%葡萄糖注射液直至患者清醒。血糖過高者應(yīng)注意酮癥酸中毒的發(fā)生。另外，糖尿病患者淺靜脈留置針時(shí)更要注意無菌操作和預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。

1.3.3.7 院感控制：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，多重耐藥菌者進(jìn)行單間或床旁隔離。嚴(yán)格探視制度，向家屬講明限制探視的重要性，取得配合理解。尤其是氣管切開患者更應(yīng)減少探視，保持病房內(nèi)安靜清潔，避免肺部感染。指導(dǎo)家屬探視前后進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生處理;換藥器械及醫(yī)療廢物應(yīng)嚴(yán)格按照感染性醫(yī)療垃圾處理，出院后行徹底的終末消毒。

1.3.3.8 心理護(hù)理：口腔頜面部多間隙感染往往發(fā)展迅速，病情較重。疼痛，張口受限、進(jìn)食困難、饑餓，呼吸困難等癥狀會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。護(hù)理人員自患者入院時(shí)即介入心理護(hù)理，態(tài)度熱情和藹，言行要充滿關(guān)懷。在日常工作中做到四動(dòng)，即“主動(dòng)介紹、主動(dòng)幫助、主動(dòng)反饋、主動(dòng)征求”，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒[1]。及時(shí)評(píng)估患者心理狀態(tài)，配合醫(yī)生向患者和家屬耐心、細(xì)致地講解治療方案，消除其恐懼感，取得患者信任，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，以主動(dòng)配合治療及護(hù)理。

1.3.3.9 健康教育：向患者講解口腔頜面部間隙感染的發(fā)病原因和治療知識(shí)，告知圍手術(shù)期護(hù)理的重要意義及注意事項(xiàng)，告知患者口腔護(hù)理的意義，如何清潔口腔、保護(hù)牙齒、維護(hù)牙周健康，切勿行不良義齒修復(fù)。齲齒早發(fā)現(xiàn)，早治療，牙痛應(yīng)及時(shí)就診，以免貽誤病情。對(duì)于糖尿病患者，要加強(qiáng)糖尿病健康教育，指導(dǎo)合理的糖尿病飲食，讓患者了解糖尿病的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)和治療要求，科學(xué)合理控制血糖。

2 ?結(jié)果

本組患者均行藥敏試驗(yàn)及細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物，所有患者均治愈，手術(shù)切口二期愈合，治愈率達(dá)100%，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，治療效果滿意。患者住院時(shí)間為13～37d，平均18.3d。

3 ?討論

口腔頜面部多間隙感染患者多為老年人，且常伴有糖尿病等系統(tǒng)性疾病，往往病情危重，在治療過程中護(hù)理質(zhì)量嚴(yán)重影響患者的治療效果，而優(yōu)質(zhì)?？谱o(hù)理理念和措施可減少或避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

患者入院后即要體現(xiàn)出?？谱o(hù)理人員的職業(yè)敏感性，尤其是伴有呼吸困難、系統(tǒng)性疾病者，除進(jìn)行口腔專科檢查外，還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者的舌體、口底是否腫脹，是否出現(xiàn)呼吸窘迫（呼吸短促、口唇發(fā)紺）及三凹癥等[2]。同時(shí)，要備好氣管切開包、氣管插管等設(shè)備及急救藥品，若發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)進(jìn)行搶救，避免病情進(jìn)一步惡化。充分的物品器械準(zhǔn)備，護(hù)士熟練配合和精心護(hù)理可以明顯提高搶救成功率及預(yù)后[3]。對(duì)伴有口底、咽旁或翼頜間隙腫脹壓迫呼吸道者、伴有頸深部膿腫者，應(yīng)同時(shí)行氣管切開術(shù)和膿腫切開引流術(shù)[4]。膿腫切開引流術(shù)后，患者因膿腫造成的局部張力和腫脹往往會(huì)有一定程度的緩解，但炎性水腫和手術(shù)操作造成的組織腫脹依然存在，甚至有加重的可能，而且多間隙感染導(dǎo)致的全身生理病理改變也有加重的可能，因此，術(shù)后的嚴(yán)密觀察亦是重中之重。

對(duì)于氣管切開的患者，由于手術(shù)破壞了氣道對(duì)空氣的濕潤加工，易造成痰痂形成、肺部感染，為防止呼吸道黏膜干燥、痰痂堵塞，需給予霧化治療和氣管套管內(nèi)濕化。合理的氣道濕化可保持呼吸道的濕潤通暢，痰液的稀釋，減少肺部并發(fā)癥，選擇合適與正確的濕化對(duì)改善患者的呼吸狀況，加快疾病轉(zhuǎn)歸，提高患者的生活質(zhì)量十分重要。而濕化量很大程度上影響了濕化效果，合適的濕化量會(huì)極大地減少痰痂和過稀或者粉紅泡沫痰的形成，一般認(rèn)為300～500ml每天的濕化量最為合適，少于300ml起不到稀釋痰液的作用，大于500ml則會(huì)使痰液變得過分稀薄增加操作次數(shù)從而增加感染機(jī)會(huì)[5]，老年人的濕化量一般在每天200～300ml為宜[6]。對(duì)于濕化液的使用，也有研究認(rèn)為[7]，用0.45%氯化鈉注射液結(jié)合微量注射泵持續(xù)氣道濕化，對(duì)氣道刺激小，幾乎不引起刺激性咳嗽，而且其在氣道內(nèi)水分蒸發(fā)后滲透壓更符合生理需求，保持了呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)的活躍，不易引起痰痂、痰栓，吸痰效果好。氣道滴入濕化液后5min吸痰，可以減少痰痂形成，為氣道滴入濕化后吸痰的最佳時(shí)間點(diǎn)[8]，避免濕化液在氣道存留時(shí)間過長影響患者正常通氣。

除了基礎(chǔ)護(hù)理，健康宣教和心理護(hù)理也是改善治療效果的重要干預(yù)措施[9]。通過向患者講解口腔頜面部間隙感染的發(fā)病原因和治療知識(shí)，告知圍手術(shù)期護(hù)理重要意義及注意事項(xiàng)，能夠消除患者對(duì)疾病的恐懼，心理的放松可增強(qiáng)配合度，提高治療效果。尤其是對(duì)于伴有糖尿病的感染患者，要了解患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知情況和平時(shí)血糖控制水平，講解牙源性疾病與糖尿病的關(guān)系[10-13]、合理飲食的重要性，使其在病灶牙治療、漱口、口腔護(hù)理等治療和護(hù)理中主動(dòng)配合。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者住院天數(shù)更長，感染累及的間隙更多，切開引流的數(shù)量也更多，更容易產(chǎn)生并發(fā)癥，甚至死亡[14]。本組中近半數(shù)患者伴有糖尿病，通過宣教，患者均配合每天血糖監(jiān)測，主動(dòng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，積極應(yīng)用胰島素控制血糖，縮短了康復(fù)時(shí)間。

總之，對(duì)于口腔頜面部多間隙感染患者，全面細(xì)致的?？苾?yōu)質(zhì)護(hù)理也是整個(gè)救治過程的關(guān)鍵。通過及時(shí)分析安全隱患、進(jìn)行早期疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、釆取有效全面的護(hù)理措施，明顯優(yōu)化了護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者恢復(fù)，提高了護(hù)理滿意度。

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[收稿日期]2018-11-02

本文引用格式：李冬，湯曉雨.優(yōu)質(zhì)護(hù)理在急危重口腔頜面部多間隙感染患者中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（7）：155-157.