圍術(shù)期護(hù)理在先天性小耳畸形全耳再造術(shù)中的應(yīng)用

張菊芬 欠洪波

[摘要]目的：探究圍手術(shù)期護(hù)理對先天性小耳畸形全耳再造術(shù)患兒配合度、情緒及并發(fā)癥的影響。方法：將80例接受全耳再造術(shù)治療的患兒隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（40例）和對照組（40例）。實(shí)驗(yàn)組實(shí)行圍手術(shù)期護(hù)理，對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。比較兩組患兒不良事件、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)期心理及家長手術(shù)期心理狀態(tài)。結(jié)果：護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組不良事件及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前及出院前，兩組患兒改良耶魯圍手術(shù)期焦慮量表（mYPAS）評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;術(shù)后1d及術(shù)后7d實(shí)驗(yàn)組患兒mYPAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組家長癥狀自評量表（SCL-90）各指標(biāo)得分（軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性、其它及總分）均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：圍手術(shù)期護(hù)理可有效緩解患兒及家長的負(fù)性情緒，提高患兒配合度，降低術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]圍手術(shù)期護(hù)理;先天性小耳畸形;全耳再造術(shù);癥狀自評量表;改良耶魯圍手術(shù)期焦慮量表;配合度

[中圖分類號]R47 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B ? ?[文章編號]1008-6455（2019）07-0144-03

Application of Perioperative Nursing in Total Ear Reconstruction of Congenital Microtia Malformation

ZHANG Ju-fen，QIAN Hong-bo

（Department of Otolaryngology，Head and Neck Surgery，Guangyuan Central Hospital，Guangyuan 628000，Sichuan，China）

Abstract： Objective ?To explore the effect on coordination， emotion and complications in children with reconstruction of congenital microtia by using perioperative nursing. Methods ?Eighty children with total ear reconstruction were randomly divided into the experimental group （n=40） and the control group （n=40）. The experimental group received perioperative nursing and the control group received routine nursing. The adverse events， postoperative complications， psychology of children during operation and psychological status of parents during operation were compared between the two groups. Results ?After nursing， the total incidence of adverse events and postoperative complications in the experimental group were lower than that in the control group （P<0.05）. Before discharge and preoperative， there was no significant difference in the score of modified Yale perioperative anxiety scale （mYPAS） between the two groups （P>0.05）. The score of mYPAS in the experimental group was lower than that in the control group on the 1st day and 7th day after operation， with significant difference （P<0.05）. After nursing， the scores of SCL-90 （somatization， obsessive-compulsive symptoms， interpersonal sensitivity， depression， anxiety， hostility， phobia， paranoid ideation， psychosis， other and total score） in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion ?Perioperative nursing can effectively relieve the negative emotion of the children and their parents， improve the cooperation degree of the children， reduce the occurrence of postoperative complications， and then improve the prognosis of the children， which is worthy for clinical promotion.

Key words： perioperative nursing; congenital microtia malformation; total ear reconstruction; symptom checklist; modified Yale perioperative anxiety scale; cooperation degree

先天性小耳畸形是早期胚胎發(fā)育異常導(dǎo)致的一類先天性畸形，在耳鼻咽喉頭頸外科臨床工作中較為常見，發(fā)生率位居顱面部先天性畸形的第二位，僅次于唇腭裂。全耳再造術(shù)為先天性小耳畸形的有效矯治方法，手術(shù)效果確切但難度較高，術(shù)后可能出現(xiàn)皮瓣壞死、血腫、耳支架外露等并發(fā)癥[1-3]。先天性小耳畸形患兒父母常常會表現(xiàn)出較高的焦慮和敏感心理，并對患兒心理造成不良影響。手術(shù)作為一種應(yīng)激因素，也易使患兒出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，焦慮抑郁的負(fù)性心理降低其配合度，不利于患兒康復(fù)[4]。因此采取有效的護(hù)理措施對促進(jìn)全耳再造術(shù)的成功，具有重要意義。圍手術(shù)期護(hù)理以專業(yè)的護(hù)理技術(shù)為基礎(chǔ)，對患者術(shù)前及術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，目前在多種外科手術(shù)中均有良好的應(yīng)用[5-6]。本研究對筆者醫(yī)院行全耳再造術(shù)的先天性小耳畸形患兒分別采取常規(guī)護(hù)理及圍手術(shù)期護(hù)理，取得一定成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過后，收集2017年2月-2018年2月于筆者醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科接受全耳再造術(shù)治療的患兒80例，按照奇偶數(shù)法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對照組，每組各40例。其中實(shí)驗(yàn)組男19例，女21例;年齡6～14歲，平均年齡為（9.45±1.68）歲;右側(cè)耳畸形23例，左側(cè)耳畸形17例;小耳畸形依據(jù)耳廓發(fā)育情況分為：Ⅰ度7例，Ⅱ度27例，Ⅲ度6例[7]。對照組男20例，女20例;年齡5～14歲，平均年齡為（9.67±1.37）歲;右側(cè)耳畸形21例，左側(cè)耳畸形19例;小耳畸形依據(jù)耳廓發(fā)育情況分為：Ⅰ度8例，Ⅱ度28例，Ⅲ度4例。兩組患兒一般資料比較具有可比性（P>0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合先天性小耳畸形的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，于筆者醫(yī)院行全耳再造術(shù)[8];②術(shù)前凝血功能及血象正常;③患兒及家屬無精神障礙，對實(shí)驗(yàn)知情且自愿參與，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等主要臟器功能障礙者;②臨床資料不完整及不能接受全程圍手術(shù)期護(hù)理者;③術(shù)前合并嚴(yán)重感染者;④合并其他顏面部畸形者[9]。

1.3 方法：兩組患兒均由同一治療小組執(zhí)行全耳再造術(shù)，包括Ⅰ期皮膚擴(kuò)張器置入及Ⅱ期取自體肋軟骨雕刻和埋入、筋膜包繞和耳后植皮[10]。

1.3.1 對照組：實(shí)施常規(guī)護(hù)理。根據(jù)筆者醫(yī)院責(zé)任制護(hù)理原則，對患兒及家屬進(jìn)行手術(shù)知識宣教。給予患兒常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備如清潔術(shù)區(qū)皮膚（術(shù)耳周圍頭發(fā)剃至耳廓6cm、取肋骨者備胸部皮膚）、術(shù)前6h禁食禁飲等處理。術(shù)后指導(dǎo)家屬幫助患兒取健側(cè)位臥床休息，并保持創(chuàng)口負(fù)壓引流裝置暢通，進(jìn)行包扎、換藥及用藥指導(dǎo)，出院前進(jìn)行健康宣教。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組：在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理。（1）術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員需評估患兒心理狀況，多采用鼓勵(lì)表揚(yáng)性語言與其溝通。護(hù)理人員以親切態(tài)度與家屬溝通，還可安排手術(shù)成功的家屬與之交流，引導(dǎo)家屬給予患兒情感支持;②認(rèn)知護(hù)理：責(zé)任護(hù)理人員宣講手術(shù)相關(guān)知識、手術(shù)優(yōu)勢、治療流程和全程注意事項(xiàng)，可配合展示耳朵圖譜與模型、影像資料及健康教育手冊，宣講結(jié)束后還可將健康宣教影像資料拷貝于病房電視機(jī)反復(fù)播放[11];③飲食與睡眠護(hù)理：指導(dǎo)患兒進(jìn)食高營養(yǎng)易吸收的食物，并可通過音樂療法和松弛深呼吸轉(zhuǎn)移患兒注意力，保持良好節(jié)律;④呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患兒進(jìn)行有效的咳嗽及咳痰練習(xí);⑤保持病房環(huán)境清潔安靜。（2）術(shù)后護(hù)理：①皮瓣護(hù)理：指導(dǎo)患兒進(jìn)行頭部制動（家屬輔助），并密切關(guān)注皮瓣血運(yùn);②引流管護(hù)理：記錄24h引流量并觀察引流液顏色、量及性質(zhì);③術(shù)后及時(shí)清理患兒耳洞和外耳道處積血、積液，換藥沖洗時(shí)應(yīng)用無菌棉封堵;④Ⅱ期手術(shù)后運(yùn)用加壓帶包扎軟骨供區(qū)以限制胸部活動度。（3）出院健康指導(dǎo)：再造耳的護(hù)理需持續(xù)終身，注意避免外傷、減少日曬，保持局部清潔以防止感染，保持平躺或健側(cè)位睡姿。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 不良事件：觀察并記錄兩組患兒術(shù)后躁動、不配合及意外拔管發(fā)生情況 [11]。

1.4.2 患兒家長心理評價(jià)：出院前通過癥狀自評量表（SCL-90）對兩組患兒母親的心理狀況進(jìn)行評價(jià)。SCL-90量表可分為軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、恐怖、抑郁、焦慮、敵對、偏執(zhí)、精神病性及其他（主要反映睡眠及飲食情況）共10個(gè)分量表，總分為分量表計(jì)分之和，得分越高，心理問題越明顯[12]。

1.4.3 患兒心理評價(jià)：術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后7d及出院前采用改良耶魯圍手術(shù)期焦慮量表（mYPAS）評價(jià)兩組患兒心理。mYPAS包括活動、語言、情緒表達(dá)、覺醒狀態(tài)以及對家長依賴5個(gè)部分，綜合分值滿分為100分，評分越高，表明焦慮越明顯[13]。

1.4.4 術(shù)后并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患兒氣胸、血腫、支架外露及皮瓣血運(yùn)障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。其中，不良事件及并發(fā)癥為計(jì)數(shù)資料，使用頻數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。SCL-90評分及mYPAS評分均為計(jì)量資料，使用（x?±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，不同時(shí)間的mYPAS評分比較采用重復(fù)測量方差分析。P<0.05，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 不良事件發(fā)生情況：兩組患兒術(shù)后躁動、不配合及意外拔管發(fā)生情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但實(shí)驗(yàn)組不良事件總發(fā)生率為15.00%，低于對照組的45.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患兒家長SCL-90評分比較：實(shí)驗(yàn)組患兒家長SCL-90評分各指標(biāo)得分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患兒mYPAS評分比較：術(shù)前、出院前兩組患兒mYPAS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;術(shù)后1d、術(shù)后7d實(shí)驗(yàn)組患兒的mYPAS評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較：兩組患兒氣胸、血腫、支架外露、皮瓣血運(yùn)障礙等并發(fā)癥的發(fā)生情況并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%，低于對照組的25.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 ?討論

全耳再造術(shù)首先通過置入擴(kuò)張器進(jìn)行皮膚軟組織擴(kuò)張，然后利用擴(kuò)張皮膚及雕刻肋骨支架進(jìn)行耳廓重建，以獲得血運(yùn)好、形態(tài)佳的再造耳。先天性小耳畸形患兒一般于6歲以后進(jìn)行手術(shù)，此時(shí)患兒肋軟骨已發(fā)育至可作為耳廓支架，對于自身面貌畸形也未過度重視，及早進(jìn)行手術(shù)可有效改善患兒心理健康和生存質(zhì)量[14]。但小耳畸形再造術(shù)本身技術(shù)性較強(qiáng)，且需進(jìn)行多次治療，因此治療過程中患兒及家屬的配合度及情緒對治療效果有較大影響。圍手術(shù)期護(hù)理對小耳畸形再造術(shù)各個(gè)環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)做好預(yù)估與準(zhǔn)備，并進(jìn)行程序化、個(gè)體化處理，關(guān)注患兒生理健康的同時(shí)注重對患兒及其家屬心理的關(guān)懷，為保證手術(shù)成功、促進(jìn)患兒預(yù)后奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

本研究中實(shí)驗(yàn)組實(shí)行圍手術(shù)期護(hù)理，對照組實(shí)行常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示術(shù)后兩組患者術(shù)后躁動、不配合及意外拔管的發(fā)生情況并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但實(shí)驗(yàn)組不良事件總發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明實(shí)驗(yàn)組患兒治療配合度更高。常規(guī)護(hù)理僅盡告知義務(wù)，并不注重對患兒及家屬的手術(shù)知識宣教，加之先天性小耳畸形患兒年齡較小，家長對患兒多存在一種“虧欠”心理，易造成患兒個(gè)人意識強(qiáng)，受到限制習(xí)慣“還擊”，治療配合度有限[15]。圍手術(shù)期護(hù)理，一方面針對性地在術(shù)前給予患兒及家屬信息支持，包括手術(shù)相關(guān)知識、手術(shù)優(yōu)勢、治療流程和全程注意事項(xiàng)，并配合展示耳朵圖譜與模型、影像資料及健康教育手冊，通過糾正患兒及家長的認(rèn)知誤區(qū)，提高其對治療的了解及重視，提高患兒的配合度;另一方面護(hù)理人員通過與患兒進(jìn)行良好的溝通互動，可有效減輕患兒對于陌生環(huán)境的不適感和應(yīng)激心理，進(jìn)而提高治療配合度。

石嘉棟等對先天性小耳畸形患兒父母心理狀況進(jìn)行分析研究顯示，先天性小耳畸形患兒母親的心理健康狀況較差，且母親在先天性小耳畸形患兒的信息傳遞和交流中占據(jù)重要地位[16]，因此本研究對患兒母親的心理狀況進(jìn)行分析，以判斷患兒家長心理狀況。研究結(jié)果顯示出院前實(shí)驗(yàn)組家長SCL-90評分各指標(biāo)得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明實(shí)驗(yàn)組接受圍手術(shù)期護(hù)理，可通過護(hù)理人員的認(rèn)知護(hù)理、與治療成功的家屬進(jìn)行交流以及合理的心理疏導(dǎo)，減輕家屬的緊張、焦慮等負(fù)性心理。此外家屬通過了解治療過程，并學(xué)會如何正確地與患兒相處，幫助治療順利進(jìn)行，可增強(qiáng)其自我效能感，減輕情感障礙[17]。mYPAS量表常用來評估兒童的焦慮水平[18]，本研究結(jié)果顯示術(shù)前、出院前兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1d、術(shù)后7d實(shí)驗(yàn)組mYPAS評分均低于對照組，說明實(shí)驗(yàn)組接受圍手術(shù)期護(hù)理，通過幫助患兒及家屬正確認(rèn)識和評估小耳畸形的治療，指導(dǎo)患兒維持良好的飲食與規(guī)律的睡眠、提高家屬對治療的信心，有效降低患兒的焦慮心理。

本研究結(jié)果顯示治療后兩組患兒氣胸、血腫、支架外露、皮瓣血運(yùn)障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（7.50%）低于對照組（25.00%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能原因?yàn)椋孩賴中g(shù)期護(hù)理通過呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)患兒進(jìn)行有效的咳嗽及咳痰練習(xí)，并通過加壓帶包扎軟骨供區(qū)限制胸部活動度，以減少術(shù)后恢復(fù)期對患兒胸部創(chuàng)口影響，降低氣胸及創(chuàng)口愈合不良的發(fā)生[19];②圍手術(shù)期護(hù)理通過規(guī)范細(xì)致的皮瓣護(hù)理、引流管護(hù)理及耳洞和外耳道處清潔，使皮瓣與軟骨支架緊密相貼，降低支架外露及皮瓣血運(yùn)障礙的發(fā)生;③良好的病房環(huán)境及家庭氛圍，均有助于提高患兒依從度，提高護(hù)理手段的執(zhí)行度，進(jìn)而降低各類并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，圍手術(shù)期護(hù)理可有效緩解患兒及家長的負(fù)性情緒，提高患兒配合度，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患兒預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2019-02-06

本文引用格式：張菊芬，欠洪波.圍術(shù)期護(hù)理在先天性小耳畸形全耳再造術(shù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（7）：144-147.