頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)對重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能的影響

秦鼎　付桂俠　尹桂榮

【摘要】 目的 探討頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)對重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能的影響。方法 87例單側(cè)重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄（狹窄率≥70.00%）患者， 根據(jù)治療方法不同分為A組（47例）與B組（40例）。A組

患者采用頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)聯(lián)合常規(guī)藥物治療， B組采用常規(guī)藥物治療。比較A組治療前后頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率的差異， 并比較兩組治療前及治療后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分變化情況。結(jié)果 A組患者頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處成功置入支架， 無并發(fā)癥發(fā)生， 支架置入后殘余狹窄率均<20.00%， A組治療后頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率（10.98±1.89）%明顯小于治療前的（80.56±7.62）%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者全部完成治療前與隨訪期的MMSE、MoCA評分檢測。兩組治療前MMSE、MoCA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組治療后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月MMSE、MoCA評分均較治療前顯著提高， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組治療后1周、3個(gè)月、6個(gè)月MMSE、MoCA評分隨時(shí)間延長明顯增高， 各時(shí)間同類評分兩兩比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組治療后12個(gè)月MMSE、MoCA評分明顯高于治療后1周、3個(gè)月， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 但與治療后6個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組治療后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月MMSE、MoCA評分較治療前均無明顯提高， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組治療后

1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月MMSE、MoCA評分均明顯高于同期B組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者存在認(rèn)知功能障礙， 頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)可以改善重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的認(rèn)知功能。

【關(guān)鍵詞】 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄;認(rèn)知功能;頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.18.014

缺血性卒中是患者致殘的重要原因。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中的高危因素[1]。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展以及患者觀念的提升， 臨床醫(yī)生和卒中患者關(guān)注的不僅是肢體功能的障礙， 也包括認(rèn)知功能的損傷。近年來， 多項(xiàng)研究表明頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是認(rèn)知功能受損的危險(xiǎn)因素[2-7]。本研究采用前瞻性同期對照研究方法， 探討頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)聯(lián)合藥物治療、單純藥物治療對重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能的影響， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年12月～2017年12月在北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院住院的87例單側(cè)重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者， 入選標(biāo)準(zhǔn)：①有/無小卒中或短暫性腦缺血發(fā)作;②經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）證實(shí)的單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄（狹窄率≥70.00%）;③能完成神經(jīng)心理學(xué)測評量表;④排除其他病因引起的認(rèn)知功能障礙;⑤所有患者簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者中男54例， 女33例;年齡57～78歲， 平均年齡（65.9±6.4）歲;既往高血壓病史63例， 高血脂病史62例， 糖尿病病史61例， 吸煙史60例;受教育年限3～15年;平均受教育年限（7.9±2.4）年。根據(jù)治療方法不同分為A組（47例）與B組（40例）。兩組患者年齡、性別、高血壓病史、高血脂病史、糖尿病病史、吸煙史、受教育年限、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 所有入組患者入院后完成相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。A組患者采用頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)聯(lián)合常規(guī)藥物治療， B組采用常規(guī)藥物治療。A組支架置入術(shù)前3～5 d給予阿司匹林100 mg/d聯(lián)合氯吡格雷75 mg/d口服， 局部麻醉下行頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)， 術(shù)中根據(jù)血管狹窄程度及長度選擇支架類型， 術(shù)后給予低分子肝素5000 U皮下注射3d， 阿司匹林100 mg/d聯(lián)合氯吡格雷75 mg/d口服至少6個(gè)月， 此后改為阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d口服。B組根據(jù)有/無小卒中或短暫性腦缺血發(fā)作， 給予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d單聯(lián)或雙聯(lián)抗血小板治療。所有患者口服他汀類藥物治療。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較A組治療前后頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率的差異， 并比較兩組治療前及治療后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月MMSE、MoCA評分變化情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 A組治療前后頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率比較 A組患者頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處成功置入支架， 無并發(fā)癥發(fā)生， 支架置入后殘余狹窄率均<20.00%， A組治療后頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率（10.98±1.89）%明顯小于治療前的（80.56±7.62）%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

注：與治療前比較， aP<0.05

2. 2 兩組治療前后MMSE、MoCA評分組間及組內(nèi)比較 兩組患者全部完成治療前與隨訪期的MMSE、MoCA評分檢測。兩組治療前MMSE、MoCA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組治療后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月MMSE、MoCA評分均較治療前顯著提高， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組治療后1周、3個(gè)月、6個(gè)月MMSE、MoCA評分隨時(shí)間延長明顯增高， 各時(shí)間同類評分兩兩比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組治療后12個(gè)月MMSE、MoCA評分明顯高于治療后1周、3個(gè)月， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），?但與治療后6個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組治療后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月MMSE、MoCA評分較治療前均無明顯提高， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組治療后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月MMSE、MoCA評分均明顯高于同期B組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3，?表4。

3 討論

我國已經(jīng)步入老齡化社會(huì)， 隨著生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的變化， 缺血性卒中發(fā)生率顯著提高。認(rèn)知障礙是卒中后常見癥狀， 認(rèn)知障礙所致的心理、生理損傷嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。多項(xiàng)研究提示頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙， 甚至發(fā)生在腦梗死發(fā)病前[8-10]。

臨床上常用的MMSE、MoCA評分適用于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能評價(jià)， MoCA評分可以彌補(bǔ)MMSE評分對于輕度癡呆評價(jià)的不足。

重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者合并認(rèn)知障礙的原因可能為：

①腦血流灌注不足引起神經(jīng)細(xì)胞能量代謝障礙、葡萄糖利用減少、蛋白質(zhì)合成異常、神經(jīng)遞質(zhì)改變等病理生理改變， 與認(rèn)知功能減退的發(fā)生密切相關(guān)[11];②無癥狀性腔隙性腦梗死的發(fā)生及頸動(dòng)脈粥樣斑塊脫落形成的小栓子， 均可栓塞分支小血管引起無功能區(qū)梗死， 無明顯臨床癥狀， 但卻是認(rèn)知功能下降的潛在病理因素[12];③腦組織長期代謝異常， 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能受損[13];④腦血流動(dòng)力學(xué)異常， 引起血管反應(yīng)性降低， 認(rèn)知功能逐漸出現(xiàn)障礙[14]。

支架置入可以改善頸內(nèi)動(dòng)脈中重度狹窄患者局部腦灌注。本研究隨訪1年結(jié)果， 頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入聯(lián)合藥物治療患者認(rèn)知功能障礙改善程度高于單純藥物治療患者， 同期MMSE、MoCA評分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 提示頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入治療可明顯改善重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能減退， 原因可能為：①頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄解除， 提高了腦灌注量及血氧供給， 尤其是額顳葉、海馬等與認(rèn)知相關(guān)的腦白質(zhì)， 阻斷了神經(jīng)細(xì)胞代謝進(jìn)一步下降;②支架穩(wěn)固了斑塊， 減少了微栓子脫落引起的微梗死。頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄患者在頸動(dòng)脈支架置入治療后1周認(rèn)知功能開始改善， 術(shù)后3～6個(gè)月隨著時(shí)間的延長認(rèn)知功能改善越顯著， 但在治療后6～12個(gè)月認(rèn)知功能無改善。分析原因可能為：頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)后3～6個(gè)月后， 頸動(dòng)脈內(nèi)膜增生與支架充分包裹， 管徑形成穩(wěn)態(tài)， 全腦血流量達(dá)到穩(wěn)定平衡， 全腦血流動(dòng)力學(xué)也重新達(dá)到平衡， 認(rèn)知功能的改善就接近停止。常規(guī)缺血性卒中二級預(yù)防治療對改善重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能不顯著， 原因考慮為藥物對于穩(wěn)定斑塊及抑制斑塊增長有作用， 可以一定程度預(yù)防卒中發(fā)生， 但是無法顯著改善腦血流灌注。

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致的認(rèn)知功能受損， 容易被臨床醫(yī)生和患者忽視， 頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)具有微創(chuàng)、安全、有效、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢， 是治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的有效方法[15， 16]， 重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者采用頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入治療可以顯著提高患者認(rèn)知功能、生活質(zhì)量和社會(huì)適應(yīng)能力。

本研究樣本量偏小， 隨訪時(shí)間相對較短;未進(jìn)行MoCA量表注意力、執(zhí)行能力、記憶、語言、視空間、抽象能力、定向力、命名8個(gè)維度認(rèn)知功能改善情況的細(xì)分比較;左右腦功能有所不同， 左右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄支架置入后認(rèn)知功能情況未進(jìn)行比較;缺乏頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)前及術(shù)后腦灌注水平的量化研究;規(guī)范的藥物二級預(yù)防對認(rèn)知功能影響缺乏長期的評價(jià)， 今后需針對性地進(jìn)行分層研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Li J， Wang YJ， Zhang M， et al. Vascular risk factors promote conversion from mild cognitive impairment to Alzheimer disease. Neurology， 2011， 76（17）：1485-1491.

[2] Silvestrini M， Viticchi G， Falsetti L， et al. The role of carotid atherosclerosis in Alzheimers disease progression. Alzheimers Dis， 2011， 25（4）：719-726.

[3] 李艷艷， 高連波， 田沈， 等. 不同程度頸動(dòng)脈狹窄患者治療后認(rèn)知功能改變情況研究. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2014， 17（15）：1710-1714.

[4] 景睿， 鮑娟， 王根， 等. 頸動(dòng)脈狹窄支架置入與認(rèn)知功能相關(guān)性的研究. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2017， 14（29）：18-22.

[5] 李菁， 韓冰莎， 賀迎坤， 等. 重度頸動(dòng)脈狹窄腔內(nèi)支架植入術(shù)后認(rèn)知功能臨床研究. 介入放射學(xué)雜志， 2015， 24（11）：943-945.

[6] 簡崇東， 黃建敏， 蒙蘭青， 等. 頸動(dòng)脈狹窄程度與認(rèn)知功能 MMSE 評分的相關(guān)性研究. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2014， 11（15）：63-65.

[7] 石紅琴， 蔡藝靈， 杜娟， 等. 無癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄患者支架置入術(shù)與藥物治療的對比研究. 中國腦血管病雜志， 2016， 13（12）：623-628.

[8] 周亞飛， 閏中瑞. 頸動(dòng)脈狹窄與認(rèn)知功能. 國際腦血管病雜志， 2014， 22（9）：686-690.

[9] 馬繼軍， 劉學(xué)文. 頸動(dòng)脈支架成形術(shù)對頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄患者認(rèn)知功能的影響. 中華老年心腦血管病雜志， 2013， 15（2）：123-125.

[10] 趙明磊， 畢齊. 無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄與認(rèn)知功能障礙關(guān)系研究進(jìn)展. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2016， 19（23）：2861-2865.

[11] 楊傲然， 焦力群， 朱鳳水， 等. 支架置入對頸動(dòng)脈重度狹窄患者認(rèn)知功能障礙的影響. 中國腦血管病雜志， 2011， 8（3）：152-154.

[12] Purandare N， Burns A， Daly KJ， et al. Cerebral emboli as a potential cause of Alzheimers disease and vascular dementia：case-control study. BMJ， 2006， 332（7550）：1119-1124.

[13] Hattori Y， Okamoto Y， Nagatsuka K， et al. SIRI attenuates severe ischemic damage by preserving cerebral blood flow. Neuroreport， 2015， 26（3）：113-117.

[14] Blaucani C， Viticchi G， Falsetti L， et al. Cerebral hemodynamics and cognitive performance in bilateral asymptomatic carotid stenosis. Neurology， 2012， 79（17）：1788-1795.

[15] 項(xiàng)廣宇， 翟魯輝， 席曉. 支架植入血管成形術(shù)治療老年人頸動(dòng)脈狹窄32例. 中國老年學(xué)雜志， 2012（32）：4505-4506.

[16] 金平， 吳章松， 張均， 等. 血管內(nèi)支架成形術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床研究. 安徽醫(yī)學(xué)， 2010， 31（7）：785-787.

[收稿日期：2019-02-19]