超高齡腦梗死患者超早期應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療的效果及安全性

宋國棟

[摘要] 目的 探索超高齡腦梗死患者超早期應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療的效果及安全性。方法 方便選取2017年6月—2018年6月期間該院超高齡腦梗死100例患者（實施基數(shù)偶數(shù)法分組模式），對照組的50例患者進(jìn)行阿司匹林腸溶片治療，觀察組的50例患者早期應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療，隨后對比兩組BI指數(shù)、mRS評分、不良反應(yīng)和再通率、NIHSS評分、凝血功能（FIB、INR、APTT、PT、TT）。結(jié)果 觀察組治療后24 h、7 d、14 d、30 d、60 d的NIHSS評分均低于對照組（t=4.526 5、4.896 5、4.986 2、4.865 8、4.985 6;P<0.05），F(xiàn)IB（3.11±0.25）g/L，INR（1.68±0.41），APTT（29.85±2.33）s，PT（12.95±1.38）s，TT（13.58±1.19）s均優(yōu)于對照組（t=4.896 5、4.425 6、4.865 4、4.456 9、4.185 6;P<0.05），治療后30、60 d的BI指數(shù)均高于對照組（t=14.865 4、10.865 3;P<0.05），治療后30、60 d的mRS評分均低于對照組（t=4.458 1、4.865 2;P<0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率4.00%低于對照組（χ2=8.562 3;P<0.05），再通率90.00%高于對照組（χ2=10.588 1;P<0.05）。 結(jié)論 發(fā)病后4.5 h內(nèi)運用阿替普酶靜脈溶栓治療，可挽救超高齡腦梗死患者缺血半暗帶腦組織功能。

[關(guān)鍵詞] 超高齡腦梗死;阿替普酶;靜脈溶栓;安全性

[中圖分類號] R5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）04（b）-0117-04

[Abstract] Objective To explore the efficacy and safety of ultra-early intravenous infusion of alteplase in patients with cerebral infarction. Methods 100 patients with super-aged cerebral infarction in our hospital from June 2017 to June 2018 were convenient enrolled in the hospital. The 50 patients in the control group were treated with aspirin enteric-coated tablets. The 50 patients in the observation group were treated with intravenous alteplase for early thrombolytic therapy， followed by comparison of BI index， mRS score， adverse reaction and recanalization rate， NIHSS score， and coagulation function （FIB， INR， APTT， PT， TT）. Results The NIHSS scores of the observation group were lower than the control group at 24 hours， 7 days， 14 days， 30 days， and 60 days after treatment （t=4.526 5， 4.896 5， 4.986 2， 4.865 8， 4.985 6; P<0.05）， FIB（3.11±0.25） g/L， INR （1.68±0.41）， APTT （29.85±2.33）s， PT（12.95±1.38）s， TT（13.58±1.19）s were better than the control group （t= 4.896 5， 4.425 6， 4.865 4， 4.456 9， 4.185 6; P<0.05）， the BI index of 30 days and 60 days after treatment was higher than that of the control group （t=14.686 4， 10.866 53; P<0.05）， 30 days after treatment， 60-day mRS scores were lower than the control group （t=4.458 1， 4.865 2; P<0.05）， the incidence of adverse reactions was 4.00% lower than the control group （χ2=8.562 3; P<0.05）， recanalization rate 90.00% was higher than the control group （χ2=10.588 1; P<0.05）. Conclusion ?Intravenous thrombolysis with alteplase within 4.5 hours after onset can save the brain tissue function of ischemic penumbra in patients with cerebral infarction.

[Key words] Super senior cerebral infarction; Alteplase; Intravenous thrombolysis; Safety

腦梗死主要是因為腦組織突然性缺血、缺氧引起的局部組織軟化和壞死，又稱之為急性缺血性腦卒中，具有較高的病死率、病殘率、病發(fā)率，已成為危害中老年人群生命安全的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病，為了挽救患者生命，還需加強(qiáng)溶栓治療[1]。但腦梗死分期可分為軟化期（3 d～3周）、壞死期（24～48 h）、急性期（6～24 h）、超早期（1～6 h），在超早期的4.5 h之內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，時間越早效果越好[2]。分析往期報道，可發(fā)現(xiàn)超早期進(jìn)行溶栓治療，更利于恢復(fù)缺血半暗帶，減輕神經(jīng)細(xì)胞死亡和功能損害，減輕腦缺血程度，獲取腦血流的早期重灌注，進(jìn)而恢復(fù)梗死區(qū)域的血液循環(huán)，溶解血栓[3]。而該文對100例超高齡腦梗死患者（在2017年6月—2018年6月期間收集）分別進(jìn)行了阿司匹林腸溶片、阿替普酶治療，并對比了兩種治療方案的有效性和對血管再通的作用性，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

在面對方便選取的100例超高齡腦梗死患者時，還需采用基數(shù)偶數(shù)法分組，兩組中各50例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)頭顱CT檢查，確診為腦梗死，且無顱內(nèi)出血史;②患者血壓<180/100 mmHg;③患者神經(jīng)功能缺損較為嚴(yán)重，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不自然緩解;④患者發(fā)病時間均在4.5 h以內(nèi);⑤患者年齡≥80歲;⑥患者均無凝血功能障礙現(xiàn)象;⑦該次研究已經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除存在門靜脈高壓、肝硬化、肝功能衰竭等嚴(yán)重肝臟疾病患者;②排除既往有卒中史且合并高血壓、糖尿病患者;③排除存在手術(shù)史患者;④排除存在活動性出血患者;⑤排除存在嚴(yán)重卒中癥狀或昏迷癥狀患者;⑥排除既往卒中遺留明顯后遺癥患者;⑦排除存在溶栓禁忌證患者。

觀察組平均發(fā)病時間（2.86±0.42）h，平均年齡（83.65±2.48）歲，溶栓前NIHSS評分（11.74±2.68）分;性別：男性29例，女性21例;合并癥：10例合并冠心病，26例合并高血壓，14例合并糖尿病。對照組平均發(fā)病時間（2.52±0.78）h，平均年齡（83.23±2.96）歲，溶栓前NIHSS評分（11.65±2.29）分;性別：男性30例，女性20例;合并癥：11例合并冠心病，27例合并高血壓，12例合并糖尿病。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 ?方法

兩組均加強(qiáng)血壓、血脂調(diào)控。對照組采用阿司匹林腸溶片（國藥準(zhǔn)字：H20013 256）治療：1次/d，口服300 mg/次。觀察組采用阿替普酶（國藥準(zhǔn)字：H200654 12）靜脈溶栓治療（在發(fā)病后4.5 h內(nèi)完成溶栓治療），根據(jù)患者體重計算總量，最大劑量控制在90 mg以內(nèi)，首先將總量的10%阿替普酶進(jìn)行靜脈推注，控制在1 min內(nèi)推注完，隨后將剩余的阿替普酶加入在100 mL氯化鈉注射液中，進(jìn)行靜脈滴注，控制在60 min內(nèi)滴注完。并在溶栓后24 h，復(fù)查頭顱CT。

1.3 ?觀察指標(biāo)

對比兩組NIHSS評分、FIB、INR、APTT、PT、TT、BI指數(shù)、mRS評分、不良反應(yīng)和再通率。

mRS評分（改良Rankin量表）[4]：6分為死亡;3～5分代表存在不良預(yù)后;0～2分代表預(yù)后較好。

NIHSS評分（美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分） [5]：主要評估意識水平、意識水平提問、意識水平指令、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙等情況，分?jǐn)?shù)越高，代表神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。

BI指數(shù)（Barthel指數(shù)評定量表）[6]：主要評估進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅移動、平地行走、上下樓梯等情況，分?jǐn)?shù)越高，代表生活質(zhì)量越好。

1.4 ?統(tǒng)計方法

運用了SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?對比兩組NIHSS評分

觀察組患者治療后24 h NIHSS評分為（8.75±1.36）分，治療后7 d NIHSS評分為（6.33±1.49）分，治療后14 d NIHSS評分為（4.19±1.35）分，治療后30 dNIHSS評分為（2.44±1.32）分，治療后60 d的NIHSS評分為（2.45±0.33）分。對照組患者治療后24 h NIHSS評分為（9.36±1.54）分，治療后7 d NIHSS評分為（7.85±1.36）分，治療后14 d NIHSS評分為（5.58±1.67）分，治療后30 dNIHSS評分為（4.51±1.55）分，治療后60 d的NIHSS評分為（3.62±1.13）分。觀察組治療后24 h、7 d、14 d、30 d、60 d的NIHSS評分均低于對照組（t=4.526 5、4.896 5、4.986 2、4.865 8、4.985 6;P<0.05）。

2.2 ?對比兩組凝血功能

觀察組治療后FIB為（3.11±0.25）g/L，INR為（1.68±0.41），APTT為（29.85±2.33）s，PT為（12.95±1.38）s，TT為（13.58±1.19）s。對照組治療后FIB為（3.96±0.78）g/L，INR為（1.02±0.01），APTT為（27.16±1.14）s，PT為（11.36±1.29）s，TT為（12.33±1.25）s。觀察組患者治療后FIB、INR、APTT、PT、TT均優(yōu)于對照組（t=4.896 5、4.425 6、4.865 4、4.456 9、4.185 6，P<0.05）。

2.3 ?對比BI指數(shù)和mRS評分

觀察組治療后30 dBI指數(shù)為（49.23±5.23）分，mRS評分為（2.36±1.23）分，治療后60 dBI指數(shù)為（62.43±5.55）分，mRS評分為（1.53±0.75）分。對照組治療后30 d BI指數(shù)為（35.16±2.19）分，mRS評分為（3.59±1.65）分，治療后60 d BI指數(shù)為（52.13±4.11）分，mRS評分為（2.68±1.42）分。觀察組治療后30、60 d的BI指數(shù)均高于對照組（t=14.865 4、10.865 3;P<0.05），治療后30、60 d的mRS評分均低于對照組（t=4.458 1、4.865 2;P<0.05）。

2.4 ?對比兩組不良反應(yīng)和再通率

觀察組經(jīng)治療后，再通率為90.00%（45/50），在治療期間，1例出現(xiàn)皮下出血，1例出現(xiàn)消化道出血，其余患者均無異?，F(xiàn)象，已好轉(zhuǎn)出院。對照組經(jīng)治療后，再通率為50.00%（25/50），在治療期間，9例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，4例出現(xiàn)乏力不適感，其余患者均無異?，F(xiàn)象，已好轉(zhuǎn)出院。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（χ2=8.562 3;P<0.05），再通率高于對照組（χ2=10.588 1;P<0.05）。

3 ?討論

腦梗死早期可改變血流動力學(xué)，加重血管動脈壁內(nèi)膜損傷，隨著病情惡化，可在血液中引起有形成分沉淀、聚集、粘附，導(dǎo)致動脈管腔狹窄、閉塞，形成動脈壁內(nèi)血栓，主要表現(xiàn)為神經(jīng)功能損傷[7]，若干預(yù)不及時，還可引起細(xì)胞膜外離子平衡紊亂，神經(jīng)細(xì)胞膜去極化，加速缺血中央?yún)^(qū)神經(jīng)細(xì)胞能量消耗，激活細(xì)胞內(nèi)氧化物系統(tǒng)、磷脂酶、蛋白酶，損傷神經(jīng)組織，產(chǎn)生蛋白水解各類自由基[8]，進(jìn)而形成一個動態(tài)演變過程，為了挽救患者生命，還需加強(qiáng)溶栓治療[9]。

阿替普酶靜脈溶栓具有簡便易行、有效、快捷、經(jīng)濟(jì)、安全等優(yōu)勢[10]，能夠有效避免缺血壞死組織進(jìn)一步加重，挽救缺血半暗帶區(qū)域腦組織，降低因多種化學(xué)物質(zhì)引起的缺血瀑布效應(yīng)，恢復(fù)腦缺血組織的供血供氧，改善缺失神經(jīng)功能，提高閉塞血管再通率[11]。用于治療腦梗死患者中，可獲取滿意效果，能夠降低病死率，減輕對神經(jīng)功能損傷，縮小梗死組織，在最大程度上搶救可逆性損傷狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞，具有明顯效果[12]。該次對于超高齡腦梗死患者實施了超早期靜脈溶栓治療，結(jié)果表明，觀察組BI指數(shù)（治療后30、60 d）、再通率90.00%高于對照組（P<0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率4.00%、NIHSS評分（治療后24 h、7 d、14 d、30 d、60 d）、mRS評分（治療后30、60 d）低于對照組（P<0.05），F(xiàn)IB（3.11±0.25）g/L，INR（1.68±0.41），APTT（29.85±2.33）s，PT（12.95±1.38）s，TT（13.58±1.19）s均優(yōu)于對照組（P<0.05），由此說明超早期進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓能夠大大改善生存者的生活質(zhì)量，可直接溶解纖維蛋白，激活纖維蛋白溶解酶原，改善凝血功能，防止新血栓形成[13]。鐘建斌等[14]學(xué)者在一文中，溶栓組治療后14 d NIHSS評分為（5.42±1.52）分，治療后60 d（3.41±1.52）分明顯低于對照組，僅1例出現(xiàn)不良反應(yīng)，與該次實驗結(jié)果無明顯差異，由此進(jìn)一步證實了阿替普酶靜脈溶栓能夠快速恢復(fù)神經(jīng)功能，挽救半暗帶區(qū)腦組織，迅速恢復(fù)血流，溶解血栓，增強(qiáng)與纖溶酶原親和力，獲取滿意效果。而在周琴等[15]學(xué)者一文中，溶栓組治療后，VEGF為（356.45±46.72）pg/mL，NGF為（1.78±0.22）ng/mL，BDNF為（2.23±0.31）ng/mL，由此說明，阿替普酶靜脈溶栓不僅可挽救半暗帶腦組織，還可阻斷缺血缺氧所造成的神經(jīng)功能損傷，恢復(fù)缺血腦組織血液灌注，為神經(jīng)功能重建和神經(jīng)細(xì)胞再生提供營養(yǎng)，誘導(dǎo)神經(jīng)元的再生以及突出結(jié)構(gòu)的建立。

雖然阿替普酶靜脈溶栓作用效果明顯，但該次實驗中有2例出現(xiàn)并發(fā)癥，5例再通失敗，主要與患者年齡過大有關(guān)，但為了提高用藥安全性，還需注意治療前適應(yīng)證和禁忌證的篩查。正常情況下，溶栓適應(yīng)證包括：①可在發(fā)病后4.5 h內(nèi)完成溶栓;②行頭顱CT檢查，排除顱內(nèi)出血患者;③患者均無出血傾向;④患者或家人簽署靜脈溶栓知情同意書。

綜上所述，超早期進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓能夠挽救患者生命安全，降低并發(fā)癥，用于超高齡腦梗死患者中，可改善神經(jīng)功能，提高再通率。

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（收稿日期：2019-01-18）