再次剖宮產(chǎn)術(shù)盆腹腔重度粘連的應(yīng)對(duì)策略

龔星星

[摘要] 目的 研究再次剖宮產(chǎn)術(shù)盆腹腔重度粘連的策略。方法 該次研究于醫(yī)院內(nèi)部方便選取2017年1—12月收治的52例重度粘連剖宮產(chǎn)術(shù)患者，以及2018年1—12月收治的50例住院剖宮產(chǎn)分娩的疤痕子宮嚴(yán)重粘連孕婦作為研究對(duì)象，醫(yī)院于2018年1月開始實(shí)施嚴(yán)格評(píng)估管理措施，對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、出胎時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間，以及發(fā)生腹壁粘連和盆腔粘連的比例。結(jié)果 研究組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、出胎時(shí)間以及術(shù)后排氣時(shí)間分別是（58.46±8.26）min、（184.46±26.45）mL、（10.85±2.85）min、（25.95±9.64）h，均顯著小于對(duì)照組的（92.46±10.85）min、（345.85±32.96）mL、（18.95±3.12）min、（38.98±7.56）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.568、12.648、8.526、9.864，P<0.05）;研究組的腹壁切口粘連發(fā)生率和盆腔粘連發(fā)生率分別為44.00%和32.00%，顯著小于對(duì)照組的76.92%和55.77%（χ2=11.591，5.841，P<0.05）;兩組的術(shù)后感染、產(chǎn)后出血和新生兒窒息發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 實(shí)施評(píng)估優(yōu)化策略有助于再次剖宮產(chǎn)術(shù)盆腹腔重度粘連的治療。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)手術(shù);盆腹腔粘連;重度粘連;防控措施

[中圖分類號(hào)] R719 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）04（b）-0096-03

[Abstract] Objective To study the strategy of cesarean section for severe adhesion in cesarean section. Methods In this study， 52 patients with severe adhesion cesarean section who were admitted from January to December 2017 and 50 patients who underwent cesarean delivery from January to December 2018 were convenient selected with severe abdominal adhesion after cesarean section. The hospital began to implement strict evaluation management measures in January 2018. The operation time， intraoperative blood loss， time of birth， postoperative venting time， and abdominal wall adhesion and pelvic cavity， proportion of adhesions were compared between the two groups. Results The operation time， intraoperative blood loss， fetus time and postoperative exhaust time of the study group were （58.46±8.26） min， （184.46±26.45） mL， （10.85±2.85） min， （25.95±9.64） h， respectively， were significantly lower than the control group of （92.46±10.85） min， （345.85±32.96） mL， （18.95±3.12） min， （38.98±7.56） h （t=10.568， 12.648， 8.526， 9.864， P<0.05）. The incidence of incisional adhesions and pelvic adhesions in the study group were 44.00% and 32.00%， respectively， which were significantly lower than 76.92% and 55.77% in the control group （χ2=11.591，5.841， P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of infection， postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia （P>0.05）. Conclusion ?The implementation of an evaluation optimization strategy is helpful in the treatment of severe cesarean abdominal adhesions during cesarean section.

[Key words] Cesarean section surgery; Pelvic and abdominal adhesions; Severe adhesions; Prevention and control measures

剖宮產(chǎn)是常用的分娩技術(shù)，經(jīng)腹部切開子宮取出胎兒，近年來(lái)，國(guó)家人口政策以及飲食和生活習(xí)慣等因素的影響下，采取剖宮產(chǎn)分娩方式的產(chǎn)婦數(shù)量呈上升趨勢(shì)[1-2]。剖宮產(chǎn)對(duì)于提升分娩成功率、控制新生兒和產(chǎn)婦病死率，具有積極的影響。孕產(chǎn)婦的生育年齡、器官功能以及首次剖宮產(chǎn)質(zhì)量，對(duì)于再次實(shí)施剖宮產(chǎn)的質(zhì)量會(huì)產(chǎn)生顯著影響。在現(xiàn)代麻醉和輸血技術(shù)的保障下，對(duì)再次剖宮產(chǎn)患者的身體素質(zhì)和既往手術(shù)情況進(jìn)行分析，在此基礎(chǔ)上采取適合的手術(shù)實(shí)施方式，對(duì)于患者的盆腹腔粘連的治療以及妊娠結(jié)局等會(huì)產(chǎn)生顯著影響[3-4]。此次研究于醫(yī)院內(nèi)部方便選取2017年1—12月收治的52例重度粘連剖宮產(chǎn)術(shù)患者，以及2018年1—12月收治的50例住院剖宮產(chǎn)分娩的疤痕子宮嚴(yán)重粘連孕婦作為研究對(duì)象，醫(yī)院于2018年1月開始實(shí)施嚴(yán)格評(píng)估管理措施，對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、出胎時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間，以及發(fā)生腹壁粘連和盆腔粘連的比例，明確評(píng)估優(yōu)化措施實(shí)施的效果，為再次剖宮產(chǎn)術(shù)盆腹腔重度粘連尋求有效的應(yīng)對(duì)策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該次研究于醫(yī)院內(nèi)部方便選取2017年1—12月收治的52例重度粘連剖宮產(chǎn)術(shù)患者，以及2018年1—12月收治的50例住院剖宮產(chǎn)分娩的疤痕子宮嚴(yán)重粘連孕婦作為研究對(duì)象，分別設(shè)為對(duì)照組和研究組，醫(yī)院于2018年1月開始實(shí)施嚴(yán)格評(píng)估管理措施。對(duì)照組患者52例，年齡范圍為27～35歲，平均年齡（31.46±1.25）歲，孕周范圍為37～40+6周，平均孕周（38.54±2.24）周，距上次分娩的平均時(shí)間為（2.06±0.64）年。研究組患者50例，年齡范圍為26～35歲，平均年齡（31.22±1.46）歲，孕周范圍為37～40+6周，平均孕周（39.24±0.64）周，距上次分娩的平均時(shí)間為（1.98±0.58）年?；颊叩娜虢M標(biāo)準(zhǔn)為：①簽署院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的研究實(shí)驗(yàn)知情同意書;②首次分娩方式為剖宮產(chǎn);③再次分娩仍舊選擇剖宮產(chǎn)方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需要實(shí)施結(jié)扎的患者;②合并胎盤早剝、前置胎盤、胎膜前置血管破裂、臍帶脫垂、先兆子宮破裂或子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者;③有妊娠期高血壓、糖尿病患者;④剖宮產(chǎn)手術(shù)大于2次患者;⑤無(wú)法實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)患者;⑥初次剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良患者。兩組患者的年齡、孕周、身體素質(zhì)等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 ?方法

醫(yī)院于2018年開始實(shí)施剖宮產(chǎn)分娩疤痕子宮嚴(yán)重粘連產(chǎn)婦評(píng)估機(jī)制，在手術(shù)實(shí)施之前由副主任以上醫(yī)師組織討論，調(diào)查分析孕婦的前次手術(shù)情況、既往盆腹部手術(shù)史、該次妊娠胎兒大小及胎位等因素，在此基礎(chǔ)上綜合考量和決定此次手術(shù)實(shí)施方式，并對(duì)術(shù)中麻醉效果予以嚴(yán)格要求，根據(jù)患者的病情病癥決定是否探查中上腹腔、盆腹腔重度粘連;當(dāng)在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)重度粘連癥狀時(shí)，依照術(shù)前討論的方案指導(dǎo)手術(shù)操作。2017年選取的對(duì)照組患者，在剖宮產(chǎn)手術(shù)前實(shí)施常規(guī)術(shù)前討論、準(zhǔn)備、談話、簽名。

1.3 ?觀察指標(biāo)

分別記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、出胎時(shí)間以及術(shù)后排氣時(shí)間;觀察記錄兩組患者發(fā)生腹壁切口粘連和盆腔粘連的例數(shù)及嚴(yán)重程度。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)該次研究中的測(cè)量和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行計(jì)算和處理，研究中的計(jì)數(shù)資料[n（%）]用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（x±s）用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

研究組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、出胎時(shí)間以及術(shù)后排氣時(shí)間，均顯著小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ?盆腹腔粘連發(fā)生情況對(duì)比

研究組的腹壁切口粘連發(fā)生率和盆腔粘連發(fā)生率均顯著小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2、表3。

2.3 ?兩組的妊娠結(jié)局對(duì)比

兩組的術(shù)后感染、產(chǎn)后出血和新生兒窒息發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 ?討論

為改善我國(guó)的人口老齡化問(wèn)題，促進(jìn)人口的均衡發(fā)展，我國(guó)政府對(duì)原有的計(jì)劃生育政策進(jìn)行調(diào)整，于2015年開始全面實(shí)施二胎政策。在這種背景下，前次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦數(shù)量顯著增加[5-6]。再次實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者普遍存在著盆腹腔粘連癥狀，可以表現(xiàn)為腹壁切口愈合及腹直肌、大網(wǎng)膜、腹膜、膀胱腹膜等不同位置的粘連。當(dāng)發(fā)生重度盆腹腔粘連時(shí)，剖宮產(chǎn)手術(shù)無(wú)法進(jìn)入腹腔，若手術(shù)實(shí)施不當(dāng)，將會(huì)發(fā)生膀胱破裂、子宮切口愈合不良以及子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，孕婦年齡（35～43歲）、孕產(chǎn)次（經(jīng)產(chǎn)婦）、既往有剖宮產(chǎn)、既往有人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術(shù)中有并發(fā)癥等因素，均屬于影響剖宮產(chǎn)術(shù)后合并盆腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)因素（P<0.05）[7]。另有研究指出，針對(duì)再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的特征，合理地選取斯塔克剖宮產(chǎn)手術(shù)方式，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少盆腹腔粘連情況。再次剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔粘連后，常規(guī)手術(shù)方式會(huì)發(fā)生進(jìn)腹困難、損傷鄰近器官的狀況，患者承受的風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。針對(duì)這種狀況，在再次實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)之前，對(duì)患者的身體素質(zhì)、胎兒狀況以及既往手術(shù)實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估，是十分必要的。醫(yī)院于2018年開始實(shí)施再次剖宮產(chǎn)術(shù)前評(píng)估機(jī)制，在此基礎(chǔ)上動(dòng)態(tài)靈活地選取新型的腹膜外剖宮產(chǎn)手術(shù)等新型手術(shù)方式。因此，該研究對(duì)這一領(lǐng)域進(jìn)行了研究和分析。

該研究結(jié)果顯示，研究組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、出胎時(shí)間以及術(shù)后排氣時(shí)間，均顯著小于對(duì)照組（P<0.05）;研究組的腹壁切口粘連發(fā)生率和盆腔粘連發(fā)生率均顯著小于對(duì)照組（P<0.05）;兩組的術(shù)后感染、產(chǎn)后出血和新生兒窒息發(fā)生情況無(wú)明顯差別（P>0.05）。這一研究結(jié)果說(shuō)明，采用腹膜外剖宮產(chǎn)手術(shù)，并將嚴(yán)格評(píng)估管理措施應(yīng)用其中，其在縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、出胎時(shí)間以及術(shù)后排氣時(shí)間方面均具有較大的優(yōu)勢(shì)，因而值得臨床應(yīng)用。不僅如此，這一評(píng)估方式的應(yīng)用，其對(duì)于降低盆腔和腹壁粘連發(fā)生率方面也有顯著的價(jià)值和意義。另外，在臨床應(yīng)用的過(guò)程中，其還能夠有效降低患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的幾率，能夠避免對(duì)臨近器官產(chǎn)生損傷?？傊?，采用這一評(píng)估管理方式，其對(duì)于促進(jìn)患者術(shù)后的腸功能恢復(fù)等均有顯著的價(jià)值。通過(guò)術(shù)前評(píng)估對(duì)患者可能存在的盆腹腔粘連狀況進(jìn)行預(yù)測(cè)與評(píng)估，在此基礎(chǔ)上，合理安排經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)生實(shí)施針對(duì)性的剖宮產(chǎn)手術(shù)，能夠有效地優(yōu)化手術(shù)實(shí)施情況，保證母嬰安全，并防止再次嚴(yán)重粘連的發(fā)生。當(dāng)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)切口下方存在重度粘連，但尚能探入腹腔狀況時(shí)，可以選擇實(shí)施腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)中合理分辨粘連走向，采取銳性分離方式實(shí)施手術(shù)，同時(shí)輕柔推開粘連的大網(wǎng)膜、腸管，以保證充分暴露子宮下段切口，從而保證胎兒及時(shí)順利娩出。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在二次手術(shù)中分解前次粘連后，患者松解后在此發(fā)生粘連的幾率仍有85%左右，并且再次形成的粘連會(huì)更加嚴(yán)重。針對(duì)這種狀況，再次剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的不影響子宮下段切口暴露的其他部位盆腹腔粘連，不應(yīng)再進(jìn)行分離，避免浪費(fèi)手術(shù)時(shí)間，在手術(shù)實(shí)施之后，應(yīng)合理使用腹部B超進(jìn)行復(fù)查監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解患者的盆腔情況。腹膜外剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)于手術(shù)操作具有較高的要求，需要專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)較為豐富的醫(yī)生完成手術(shù)。因此，嚴(yán)格評(píng)估管理措施的應(yīng)用是具有重要的臨床價(jià)值和意義的。

然而，在手術(shù)治療中，對(duì)評(píng)估管理措施的應(yīng)用效果研究還比較少。大部分研究學(xué)者在研究中僅對(duì)手術(shù)治療的效果進(jìn)行了研究和分析。肖小明[8]學(xué)者在研究中對(duì)21例患者采用再次剖宮產(chǎn)術(shù)，結(jié)果顯示，有9例患者為發(fā)生盆腔粘連，5例患者有輕度粘連，6例患者為中度粘連，1例患者為重度粘連。同時(shí)，該研究學(xué)者在研究中還發(fā)現(xiàn)，采用這一方式，治療后有4例患者發(fā)生產(chǎn)后出血。鄧群[9]研究學(xué)者在研究中對(duì)比分析了Stark術(shù)式與傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)手術(shù)方式對(duì)盆腹腔及腹壁粘連發(fā)生率情況，發(fā)現(xiàn)研究組的盆腹腔及腹壁粘連發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），針對(duì)再次剖宮產(chǎn)的孕婦實(shí)施新型層手術(shù)方式能夠減少盆腹腔及腹壁粘連情況。該研究也對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行了檢索，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有文獻(xiàn)研究對(duì)于嚴(yán)格評(píng)估管理措施應(yīng)用于再次剖宮產(chǎn)術(shù)中的效果研究還比較少。同時(shí)，現(xiàn)有文獻(xiàn)研究還存在一定的不足，如研究的樣本量比較小，觀察指標(biāo)還不夠豐富等等。這為該研究奠定了一定的基礎(chǔ)。該研究在樣本量、觀察指標(biāo)方面進(jìn)行了豐富和拓展，并在再次剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用嚴(yán)格評(píng)估管理措施，因而具有一定的創(chuàng)新性。研究結(jié)果也證實(shí)，實(shí)施評(píng)估優(yōu)化策略有助于再次剖宮產(chǎn)術(shù)盆腹腔重度粘連的治療，因而具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

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（收稿日期：2019-01-17）