重癥監(jiān)護(hù)室中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的相關(guān)因素影響的研究

李靜　吳馨　陳文臺　孫傳陽　阮雪燕

[摘要] 目的 評估需要機(jī)械通氣患者中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率，以及年齡，性別和插管持續(xù)的時間等因素對VAP的影響。方法 方便選擇2015年1月—2017年1月284例來該院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）機(jī)械通氣患者，其中有96例發(fā)生VAP;通過年齡、性別和呼吸插管的時間來評估患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率。 結(jié)果 該研究中，共有96例患者發(fā)生VAP，占33.8%（96/284）;其中男性50例（占VAP患者52.1%），占男性總體34.0%（50/147），女性46例（占VAP患者47.9%，P=0.129），占女性總體33.5%（46/137， P=0.46）;與未發(fā)生VAP的患者相比，發(fā)生VAP患者的呼吸機(jī)插管持續(xù)時間顯著延長;結(jié)果顯示：發(fā)生VAP的患者平均通氣時間為（8±4）d，而未發(fā)生VAP患者的平均通氣時間為（4±2）d（P=0.005）。發(fā)生VAP患者的平均年齡（69±18）歲，未發(fā)生VAP患者（56±13）歲（P=0.019）。結(jié)論 呼吸機(jī)支持持續(xù)時間和年齡與VAP的發(fā)生率顯著相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 肺炎;呼吸機(jī)相關(guān);重癥監(jiān)護(hù)室

[中圖分類號] R563.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）04（b）-0081-03

[Abstract] Objective To assess the incidence of ventilator-associated pneumonia （VAP） in patients requiring mechanical ventilation， and the effects of age， gender， and duration of intubation on VAP. Methods From January 2015 to January 2017， 284 patients with mechanical ventilation in our intensive care unit （ICU） were convenient selected， 96 of whom developed VAP; time， sex， and time of respiratory intubation and the incidence of ventilator-associated pneumonia （VAP）. Results In this study， a total of 96 patients had a VAP of 33.8% （96/284）; 50 males （52.1% of VAP patients） accounted for 34.0%（50/147） of the male population and 46 females （47.9% of the patients， P=0.129） accounted for 33.5% of women （46/137， P=0.46）; the duration of ventilator intubation was significantly longer in patients with VAP compared with patients without VAP; the results showed： patients of VAP occurred with the mean ventilatory time of （8±4） days for patients， and the mean ventilatory time for patients without VAP was （4±2）days （P=0.005）. The mean age of patients with VAP was（69±18）years， and that of patients without VAP was （56±13） years （P=0.019）. Conclusion ?Ventilator support duration and age were significantly associated with the incidence of VAP.

[Key words] Pneumonia; Ventilator related; Intensive care unit

呼吸機(jī)是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者治療的重要組成部分[1]。由于需要機(jī)械通氣的患者通常情況危急，醫(yī)院感染（特別是插管后肺部感染）的風(fēng)險非常高，這些患者的發(fā)病率和死亡率有時會達(dá)到50%～70%[2]。 另一方面，由于使用穿透身體的導(dǎo)管，監(jiān)測裝置和其他的基本設(shè)施，使得患者更容易受到感染并增加其發(fā)生的風(fēng)險因素[3]。 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）通常發(fā)生在呼吸機(jī)插管48 h后，并且是最主要的并發(fā)癥之一; 此外，高達(dá)20%的呼吸機(jī)通氣患者發(fā)生VAP[4]。VAP的并發(fā)癥主要有肺栓塞，肺氣壓傷和肺纖維化; 研究顯示：肺栓塞發(fā)生率為7%～28%;另一個嚴(yán)重并發(fā)癥是醫(yī)院獲得性肺炎，并機(jī)械通氣患者中所占的比例較大[5]。 而ICU患者的肺炎發(fā)病率遠(yuǎn)高于其他住院患者。 隨著ICU停留時間延長，VAP發(fā)生率也逐漸上升; 簡而言之，患者在ICU停留的時間越長，發(fā)生VAP的風(fēng)險就越大。國外有研究曾對275例機(jī)械通氣患者進(jìn)行48 h的研究中，84例受試者（約30%）發(fā)生VAP[6]。在包括對20個國家2 897例ICU患者的研究中，439例患者（15%）發(fā)生VAP，其中因VAP死亡就占到38%。在另一項(xiàng)研究中，98例患者中有53%發(fā)展為VAP。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和抗生素治療的持續(xù)時間等影響對VAP發(fā)生率[7]。由于在機(jī)械通氣的患者中VAP的高發(fā)病率和高死亡率，需要通過研究以評估和確定VAP的發(fā)生率以及影響VAP發(fā)生率的因素及其死亡率。2015年1月—2017年1月該研究的目的在于評估VAP發(fā)病率和死亡率以及VAP患者的易感因素，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取284例ICU患者中，其中男性147例（51.7%），女性137例（48.3%）。 患者平均年齡為（64±19）歲（范圍39～86歲），男性平均年齡為（62±20）歲，女性平均年齡為（66±18）歲（P=0.52）?；颊咂骄鈺r間為（6±4）d（范圍2～20 d）。男性平均通氣時間為（5±2）d，女性平均通氣時間為（6±5）d（P=0.42）。

1.2 ?研究方法

該次研究中，記錄ICU住院患者的年齡，性別，機(jī)械通氣時間和發(fā)生VAP人數(shù)等。由ICU醫(yī)師每天檢查患者;在發(fā)生VAP的跡象或癥狀后，采用胸部X射線并且采集痰樣（BAL法）并送去染色和培養(yǎng)以確定VAP。臨床肺部感染評分（CPIS）作為診斷VAP的標(biāo)準(zhǔn)，評分6分或更高的患者被認(rèn)為VAP并且接受VAP治療（見表1）。

縮寫：CPIS，臨床肺部感染評分;PaO2，動脈血氧分壓;FIO2，吸入氧氣的分?jǐn)?shù)。

1.3 ?統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，各組間均數(shù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算，采用單因素方差分析，兩兩比較用q檢驗(yàn)。

2 ?結(jié)果

2.1 ?在VAP患者和整個研究患者中的發(fā)生VAP的性別百分比對比分析

該研究中，共有96例患者發(fā)生VAP占33.8%（96/284）;其中男性50例（占VAP患者52.1%）例占男性總體34.0%（50/147），女性46例（占VAP患者47.9%，P=0.129）占女性總體33.5%（46/137， P=0.46）;無論是相對VAP患者還是整體患者而言，VAP的發(fā)生率與性別無關(guān)，即男、女患者VAP的百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如圖1所示。

2.2 ?VAP患者和未發(fā)生VAP患者的機(jī)械通氣時間對比分析

與未發(fā)生VAP的患者相比，發(fā)生VAP患者的呼吸機(jī)插管持續(xù)時間顯著延長;結(jié)果顯示：發(fā)生VAP的患者平均通氣時間為（8±4）d，而未發(fā)生VAP患者的平均通氣時間為（4±2）d（P=0.005）;發(fā)生VAP患者機(jī)械通氣時間顯著高于未發(fā)生VAP患者，如圖2所示。

2.3 ?發(fā)生VAP患者和未發(fā)生VAP患者的年齡對比分析

發(fā)生VAP患者的平均年齡（69±18）歲，未發(fā)生VAP患者（56±13）歲（P=0.019），發(fā)生VAP患者的年齡顯著高于未發(fā)生VAP患者的年齡，如圖3所示。

3 ?討論

VAP在ICU患者中很常見。在這項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，大約33.8%的ICU住院患者發(fā)生VAP，其中51.7%是男性，48.3%是女性（P=0.129）。在該研究中未發(fā)現(xiàn)性別是VAP相關(guān)危險因素。該研究的這一發(fā)現(xiàn)也從以前的研究中也得到了證實(shí)。在該研究中，機(jī)械通氣的持續(xù)時間與VAP的患病率直接相關(guān); 這與前人的研究結(jié)果相一致。大多數(shù)發(fā)生VAP的患者接受機(jī)械通氣超過6 d（平均8 d）;而未發(fā)生VAP的患者機(jī)械通氣時間平均為4 d（P=0.005）。因此，長時間的通氣是肺炎發(fā)展的嚴(yán)重危險因素。該研究的結(jié)果顯示，發(fā)生VAP的患者的年齡（69±18）歲顯著高于未發(fā)生VAP的患者（56±13）歲（P=0.019）。

相關(guān)學(xué)者在通過比較空腸造瘺喂養(yǎng)管和鼻飼管患者的VAP患病率的研究中[8]。發(fā)現(xiàn)鼻飼管患者的VAP患病率高于65%，而空腸造瘺患者的VAP患病率為13%。他的研究與該研究之間的區(qū)別在于，我們排除了具有潛在疾病或免疫缺陷的患者;因此，患者沒有潛在的增加VAP發(fā)病率的風(fēng)險因素。然而，該研究中VAP的發(fā)病率仍然很高。在Noor等[9]進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，發(fā)現(xiàn)VAP的患病率為28%，機(jī)械通氣的持續(xù)時間與VAP的發(fā)生率相關(guān)。這一發(fā)現(xiàn)也佐證了該次的結(jié)果。

據(jù)報道， 在中國ICU住院的創(chuàng)傷患者中進(jìn)行的VAP患病率約23%[10]。 這項(xiàng)研究與該研究結(jié)果相一致。研究還表明，呼吸機(jī)持續(xù)使用的時間是肺炎發(fā)生的重要因素。與其他國家進(jìn)行的研究相比，該研究顯示ICU患病率較高。此外，實(shí)施得當(dāng)?shù)尼t(yī)療程序，例如，對于通氣患者用氯己定或生理鹽水進(jìn)行間歇性口腔沖洗，使用HME抗菌過濾器以及凈化呼吸機(jī)設(shè)備的某些部分，例如連接管道或呼吸機(jī)設(shè)置，并將氣管導(dǎo)管的壓力調(diào)整在25～30 mmHg范圍內(nèi)，均可以降低通氣患者的VAP風(fēng)險[11]。 因此，這些調(diào)整可以降低這些患者的發(fā)病率和死亡率。與其他研究相比，該研究中VAP發(fā)病率和死亡率以及總體死亡率并不高，因?yàn)橐恍┭芯繄蟮赖陌l(fā)病率和死亡率高達(dá)70%[12-13]。 此外，一些研究提到年齡可能是發(fā)生VAP一個危險因素，這一結(jié)果也與該研究的結(jié)果相符合[14]。

4 ?結(jié)論

呼吸機(jī)支持持續(xù)時間和年齡與VAP的發(fā)生率是顯著相關(guān)，機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)支持持續(xù)時間越長發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎機(jī)率越高，臨床中需減少機(jī)械通氣時間。

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（收稿日期：2019-01-12）