Dandy-Walker綜合征患者術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染死亡1例

嚴(yán)赫，王拴，趙麗，周巧霞，官鵬，黃飛駿

（四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理教研室，成都 四川 610041）

1 案 例

1.1 病史摘要

某女，43歲，因“頭部外傷后昏迷不醒”于某年2月5日入院。入院約20min后清醒，醒后嘔吐數(shù)次，自訴傷后感頭暈、頭痛伴惡心。既往史：訴生活起居正常，無重大就醫(yī)史，育有一子。查體：右顳頂部見0.5 cm×0.3 cm不規(guī)則裂口伴出血腫脹，面部、雙手多處抓痕等。當(dāng)日行CT掃描示：第四腦室、枕大池、第三腦室及側(cè)腦室擴大，顱骨未見骨折，顱內(nèi)未見出血，腦實質(zhì)未見明顯異常，提示存在腦積水（交通性腦梗死可能）。診斷為頭部外傷、腦積水原因待查，予以包扎傷口、鎮(zhèn)痛及對癥等處理，經(jīng)住院治療后建議到上級醫(yī)院診治。

患者于2月25日轉(zhuǎn)入某醫(yī)院，入院MRI掃描示：后顱窩囊性病變，與擴大的第四腦室相通，小腦蚓部偏小，胼胝體顯示不清等（圖1）。腦脊液壓力測定示側(cè)臥位為1.78 kPa。入院診斷為Dandy-Walker綜合征伴腦積水，胼胝體發(fā)育不良，頭部外傷后。經(jīng)對癥治療后患者病情較穩(wěn)定，但仍感頭暈，于3月2日出院治療。

患者于4月10日入某大學(xué)附屬醫(yī)院，自訴持續(xù)性頭痛，伴嘔吐逐漸加重，視物不清、復(fù)視，走路有踏棉花感。腦池造影CT掃描示：（1）腦積水伴側(cè)室旁間質(zhì)性水腫，造影劑未進入腦室系統(tǒng)；（2）大枕大池，小腦蚓部變小。完善相關(guān)檢查后，于4月18日行腦室腹腔分流術(shù)，并于4月30日出院。

患者因“腹部切口出現(xiàn)紅腫、疼痛數(shù)日”于5月15日入住某縣醫(yī)院，考慮為右上腹壁炎，予以抗感染等對癥處理，住院后病情持續(xù)加重，出現(xiàn)頭痛、低熱，伴陣發(fā)性嘔吐。5月20日患者突然病情惡化，呈嗜睡狀態(tài)，體溫升至39℃，腹腔端分流管出現(xiàn)堵塞、引流不通。5月21日患者出現(xiàn)昏迷，血壓持續(xù)下降，心搏呼吸停止，經(jīng)搶救無效于5月22日死亡。

圖1 2月25日某醫(yī)院顱腦MRI

1.2 尸體檢驗

死后48h內(nèi)進行尸體檢驗。

尸表檢驗：四肢及軀干發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。尸斑呈暗紅色、位于尸體背側(cè)未受壓處。雙側(cè)角膜混濁，瞳孔窺不清，瞼、球結(jié)膜充血。右乳突后頭皮下見分流泵包埋，右側(cè)顳枕部顱骨見類圓形分流術(shù)孔，分流管沿右頸外側(cè)至右側(cè)胸壁皮下包埋止于右上腹，腹部切口瘢痕破潰伴竇道形成，腹腔端分流管外露，周圍附著白色膿性物。雙手腕背部散在注射針孔。

尸體解剖：切開頭皮見左側(cè)枕骨受壓突出，局部骨質(zhì)變薄。全腦質(zhì)量1600g，大小為18cm×13cm×8cm，腦溝變淺、腦回增寬，質(zhì)地較軟，切面見雙側(cè)側(cè)腦室擴張，腦室腔壁組織液化壞死、自溶，表面見膿苔及炎性滲出物，胼胝體不明顯，大腦底面、小腦蚓部表面及腦干背側(cè)腦膜增厚，未見小腦扁桃體疝形成及腦干受壓，中腦導(dǎo)水管及第四腦室擴張，小腦下蚓部缺如，殘留上蚓部結(jié)構(gòu)，第四腦室頂部可見膜性囊壁，與增厚的腦膜相延續(xù)形成囊腔，未見腦脊液流通孔（圖2）。心臟質(zhì)量250g，左心室壁厚1.0cm，右心室壁厚0.3cm，各冠狀動脈開口位置正常、管腔未見狹窄，心腔及瓣膜未見異常。左肺質(zhì)量550g，右肺質(zhì)量640g，表面光滑，切面紅褐色。余器官組織未見異常。

圖2 第四腦室擴大（紅色箭頭）及第四腦室頂部囊壁（黑色箭頭）

組織病理學(xué)檢驗：蛛網(wǎng)膜下隙及腦實質(zhì)血管擴張淤血，重度腦水腫。腦組織結(jié)構(gòu)疏松、淡染，雙側(cè)側(cè)腦室腔壁及周圍腦組織片狀壞死，伴大量中性粒細胞為主的炎癥細胞浸潤。腦內(nèi)多灶性軟化灶形成，膠質(zhì)細胞增生，可見格子細胞、泡沫細胞及纖維型膠質(zhì)細胞，腦室壁內(nèi)小血管增生，血管周圍見以淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤。第四腦室頂部囊壁內(nèi)層為室管膜，中層見神經(jīng)膠質(zhì)細胞，外層為增厚的軟腦膜與蛛網(wǎng)膜，伴炎癥細胞浸潤（圖3）。雙肺小灶性細小支氣管及周圍肺泡腔內(nèi)炎癥細胞浸潤，灶性肺水腫。余未見異常。

圖3 第四腦室左側(cè)頂部膜性囊壁（HE×100）

1.3 法醫(yī)病理學(xué)診斷

Dandy-Walker綜合征合并胼胝體發(fā)育不良，腦積水，腦水腫；腦室腹腔分流術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染，腦室炎、腦炎形成；支氣管肺炎；多器官組織淤血。

1.4 死亡原因

死者符合Dandy-Walker綜合征伴腦積水分流術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染致中樞性呼吸、循環(huán)衰竭死亡。

2 討 論

Dandy-Walker綜合征（Dandy-Walker syndrome）是一種較為少見的先天性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病率為1∶25000～1∶35000。1887年由Sutton首次報道，后來Dandy等于1914年對其進行了較為完整的論述，故以Dandy-Walker綜合征命名該病[1-3]。

在胚胎發(fā)育早期，原始脈絡(luò)叢將第四腦室的頂部分為上方的前膜區(qū)和下方的后膜區(qū)，正常情況下前膜區(qū)將成為脈絡(luò)叢球的一部分，后膜區(qū)伸出指狀結(jié)構(gòu)形成Blake陷窩，并開窗形成正中孔，稍后，側(cè)孔開孔形成。當(dāng)翼板（小腦的始基）發(fā)育障礙時可引起小腦蚓部的發(fā)育改變及前膜區(qū)的永存，即形成Dandy-Walker綜合征，同時蚓部上旋[4]。Dandy-Walker綜合征系胚胎期小腦蚓部發(fā)育異常及第四腦室正中孔、側(cè)孔閉鎖，其中大多第四腦室正中孔閉鎖，而約50%的患者一側(cè)或兩側(cè)的側(cè)孔仍然開放，另有75%的患者小腦下蚓部發(fā)育不全、上蚓部殘留，僅25%的患者小腦蚓部完全缺如[2]。

根據(jù)畸形的程度，Dandy-Walker綜合征分為典型及變異型兩類[4-5]。典型Dandy-Walker綜合征表現(xiàn)為第四腦室重度擴大或小腦延髓池與第四腦室呈寬口交通，后顱窩囊腫形成，小腦蚓部完全或部分缺如，合并腦積水；變異型Dandy-Walker綜合征病理改變較輕，第四腦室上部及小腦上蚓部相對正常，第四腦室擴大不明顯，小腦延髓池?zé)o擴大，一般無腦積水。本例屬典型Dandy-Walker綜合征。變異型Dandy-Walker綜合征較典型Dandy-Walker綜合征多見，且病例集中為產(chǎn)前篩查診斷，中文文獻僅見1篇引產(chǎn)兒尸體解剖的回顧性分析[6]，9例中6例為變異型Dandy-Walker綜合征，3例為典型Dandy-Walker綜合征，7例存在腦中線結(jié)構(gòu)異常、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、骨骼等其他畸形，5例伴有胎盤、臍帶病變。由于Dandy-Walker綜合征常伴有多發(fā)畸形，患兒在宮內(nèi)就有較高的死亡風(fēng)險，其次因第四腦室與腦、脊髓蛛網(wǎng)膜下隙的腦脊液循環(huán)障礙，多數(shù)胎兒出生后即有不同程度的腦積水，產(chǎn)后早期死亡率極高，存活至成人少見[7]。因此，典型Dandy-Walker綜合征的成人患者，實屬罕見，而本例合并胼胝體發(fā)育不良。

Dandy-Walker綜合征患者約80%在1歲內(nèi)發(fā)病，出現(xiàn)進展性腦積水，造成腦室系統(tǒng)擴大及顱內(nèi)壓增高，最終可壓迫腦干或形成腦疝等導(dǎo)致死亡。極少數(shù)患者可至成人階段發(fā)病[7]，在不明原因頭痛、嘔吐或外傷入院后行CT或MRI檢查才被發(fā)現(xiàn)。本例死者經(jīng)尸體檢驗發(fā)現(xiàn)雙側(cè)側(cè)腦室及第三、四腦室均擴大，中腦導(dǎo)水管擴大，并查見小腦下蚓部缺如，第四腦室開放與小腦延髓池相通，形成巨大的后顱窩囊腫，附著在小腦幕上的上蚓部亦發(fā)育異常，且第四腦室頂部上方的永存前膜區(qū)構(gòu)成后顱窩頂部囊壁，與大腦底面、小腦蚓部表面及腦干背側(cè)增厚的腦膜相延續(xù)形成囊腔，未見正中孔、側(cè)孔的開放。組織病理學(xué)所見的囊壁中層的神經(jīng)膠質(zhì)細胞，正常情況下應(yīng)發(fā)育成小腦蚓部結(jié)構(gòu)。上述所見均符合典型Dandy-Walker綜合征的病理學(xué)改變，但未見腦干受壓或腦疝的形成。組織病理學(xué)檢驗見側(cè)腦室腔壁片狀壞死、膿液形成，腦內(nèi)大量中性粒細胞為主的炎癥細胞浸潤，軟化灶形成，腦水腫等，結(jié)合其生前臨床治療過程，排除其他致死性疾病。綜合分析認(rèn)為，死者符合Dandy-Walker綜合征伴腦積水分流術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染致中樞性呼吸、循環(huán)衰竭死亡。而繼發(fā)顱內(nèi)感染的原因，是腹壁切口感染后經(jīng)腹腔端分流管逆行感染引起。

本例死者生前生活正常，所受外傷較為輕微，傷后經(jīng)影像學(xué)檢查未見顱內(nèi)損傷及出血的征象，且尸體檢驗檢見左側(cè)枕骨受壓突出、骨質(zhì)變薄。上述改變提示死者傷前就存在慢性腦積水，但疾病發(fā)展處于穩(wěn)定狀態(tài)，腦積水的生成與吸收仍可維持平衡。而在意外受傷后，打破原有腦脊液的代償平衡，觸發(fā)了自身的神經(jīng)功能缺陷，出現(xiàn)昏迷、頭暈、頭痛、嘔吐等癥狀，且逐漸加重產(chǎn)生步態(tài)不穩(wěn)、視力障礙等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。國內(nèi)外有兩例類似報道[3，8]，均為中年男性因輕微的頭部外傷后出現(xiàn)昏迷、嘔吐等癥狀，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)Dandy-Walker綜合征，平素亦未見異常。此類成人期起病的患者，可能存在除第四腦室正中孔及側(cè)孔以外的通路，以維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定。生前所受頭部外傷可以作為Dandy-Walker綜合征發(fā)病的誘因，而其發(fā)病機制值得進一步研究。

本例通過完整的尸體檢驗，結(jié)合臨床資料及文獻，進一步揭示了Dandy-Walker綜合征的病理學(xué)特征，加強了對該病的認(rèn)識。筆者認(rèn)為，在法醫(yī)學(xué)死亡鑒定過程中，如發(fā)現(xiàn)腦室系統(tǒng)擴大、腦積水，但排除外傷、腫瘤等因素時，不應(yīng)忽略對后腦結(jié)構(gòu)（如小腦蚓部、第四腦室）的檢查，應(yīng)考慮該畸形存在的可能，特別是生前無相關(guān)臨床病史的死者，以免漏檢。此外，臨床工作者應(yīng)從本案中吸取經(jīng)驗，警惕此類疾病的相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，避免醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。