丁美祝, 胡佩欣, 申倩, 李春
(1.廣東省中醫(yī)院,廣東廣州 510120;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東廣州 510006)
腹部手術(shù)是常見的普通外科手術(shù)。由于術(shù)中牽拉、麻醉及術(shù)后禁食禁飲等原因,腹部術(shù)后常伴有惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹等胃腸功能障礙引起的不適癥狀[1],其中腹脹是術(shù)后最常見的癥狀之一,發(fā)生率達(dá)27.78%[2]。中醫(yī)護(hù)理在臨床應(yīng)用中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。近年來,腹部術(shù)后減輕腹脹的中醫(yī)護(hù)理手段已有不少,多采用中醫(yī)外治法,如穴位按摩、艾灸、穴位貼敷、中藥沐足和耳穴壓豆等,這些療法具有緩解腹部術(shù)后腹脹、提高患者術(shù)后舒適度、減少并發(fā)癥等作用,但療效結(jié)果因受樣本量、人群、研究方法的影響而參差不一。本研究采用網(wǎng)狀Meta分析方法,比較多種中醫(yī)外治法緩解腹部術(shù)后腹脹的有效性,以期為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。
1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫如PubMed、The Cochrane library、 Embase、 JoannaBriggs Institute(JBI)、Wed of science,以及中文數(shù)據(jù)庫如中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫?;疑墨I(xiàn)檢索來源:Google Scholar、必應(yīng)學(xué)術(shù)、百度學(xué)術(shù)。檢索時(shí)限為2018年4月15日前。中文檢索詞為:腹脹,胃腸道/胃腸,術(shù)后/手術(shù)后/手術(shù),按摩/灸/耳穴壓豆/耳穴埋豆/貼敷/外敷/封包/足浴/沐足/熏洗/注射/臍等。英文檢索詞為:abdominal distension/bloating,post-operation/after surgery,massage/moxibustion/auricular pressure/acupoint application/foot bath/Hilum therapy等。采用主題詞和自由詞合并的檢索方法,分別在中、英文數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。提取相關(guān)文獻(xiàn)的文題、摘要和全文。
1.2 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):①文獻(xiàn)的研究類型為隨機(jī)對(duì)照、前瞻性臨床研究;②文獻(xiàn)中的研究對(duì)象為腹部術(shù)后腹脹患者;③文獻(xiàn)的治療組的治療措施為穴位貼敷、穴位按摩、艾灸、耳穴壓豆、中藥沐足、中藥灌腸等中醫(yī)外治法中的一種,對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理(含口服胃腸動(dòng)力藥、新斯的明肌肉注射、肥皂水灌腸等);④結(jié)局指標(biāo)為腹脹緩解有效率,研究均報(bào)告療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。
文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn):①文獻(xiàn)的對(duì)照組或治療組采用中醫(yī)聯(lián)合療法(即采用2個(gè)及2個(gè)以上的中醫(yī)治療措施)的臨床研究;②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);③文獻(xiàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)局指標(biāo)不明確;④因數(shù)據(jù)庫限制無法提供全文下載且無法聯(lián)系到作者的文獻(xiàn);⑤未報(bào)道結(jié)局指標(biāo)或數(shù)據(jù)有誤而無法提取,聯(lián)系作者亦未獲得相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。
1.3 文獻(xiàn)資料提取與分析 根據(jù)以上文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn),由2名研究者獨(dú)立對(duì)檢索出的文獻(xiàn)的文題和摘要進(jìn)行閱讀,篩選出符合要求的文章,再閱讀全文進(jìn)行篩選。2名研究者將各自的篩選結(jié)果進(jìn)行比對(duì),如遇分歧則請(qǐng)第3名研究者進(jìn)行仲裁,最終達(dá)成一致。研究者按照統(tǒng)一的資料提取表提取以下資料:出版年份、研究者、樣本量、研究對(duì)象、平均年齡、性別、干預(yù)措施及對(duì)照組措施和腹脹緩解有效率。
1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究采用改良Jadad量表[3]評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的研究方法學(xué)質(zhì)量。改良Jadad量表主要從隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、退出或失訪等4個(gè)方面評(píng)價(jià),分別賦予2、2、2、1分,滿分7分,小于4分為低質(zhì)量,大于等于4分為高質(zhì)量研究。由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià),并將各自結(jié)果進(jìn)行比對(duì),如遇分歧則請(qǐng)第3名研究者進(jìn)行仲裁,最終達(dá)成一致。
1.5 統(tǒng)計(jì)方法 本研究采用EndNoteX7進(jìn)行文獻(xiàn)篩選,采用Stata12.0進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用風(fēng)險(xiǎn)比(risk ratio,RR)和95%可信區(qū)間表示,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示。采用R3.3.3分析軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析,并繪制各治療措施比較的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖和森林圖。
2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果 按照上述檢索策略,初步檢出相關(guān)中英文文獻(xiàn)3 239篇;根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后,最終納入22個(gè)研究[4-25],均為中文文獻(xiàn),其中2篇為學(xué)位論文,其余20篇為期刊論文。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。
2.2 納入文獻(xiàn)的一般情況 22個(gè)研究[4-25]共納入腹部手術(shù)術(shù)后腹脹患者2 047例,其中胃腸道手術(shù)786例,腹部非胃腸道手術(shù)170例,婦科手術(shù)939例,未報(bào)告具體腹部手術(shù)類型152例;患者平均年齡均大于18歲,各研究的樣本量界于40~213例[25,5];均報(bào)告組間患者在年齡、性別、病程及病情嚴(yán)重程度上相當(dāng)或差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。22個(gè)研究的干預(yù)措施共涉及穴位敷貼、穴位注射、穴位按摩、艾灸、中藥灌腸、中藥熱熨、常規(guī)護(hù)理等共7種,結(jié)局指標(biāo)均為緩解腹脹有效率。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。
圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Figure 1 Resutls for the screening of the literature
2.3 納入研究的方法質(zhì)量評(píng)價(jià) 所納入的研究均描述為“隨機(jī)分組”,2個(gè)研究[6,25]具體描述了通過“隨機(jī)數(shù)字表法”或“拋硬幣”方式產(chǎn)生隨機(jī)序列,其他均未闡述。1個(gè)研究[8]報(bào)告了治療過程中失訪情況,其他研究均未描述,但招募人數(shù)和結(jié)局指標(biāo)檢測(cè)人數(shù)相同。所有研究均未提及分配隱藏和盲法。得分為4分的研究1個(gè),Jadad評(píng)分均值為1.18分。納入文獻(xiàn)方法質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。
2.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果
2.4.1 證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖 7種治療措施可形成22個(gè)不同的兩兩比較。納入的22個(gè)研究共存在22個(gè)直接比較,其療效比較結(jié)果可由網(wǎng)狀Meta分析間接比較產(chǎn)生。結(jié)果見圖2。圖2中點(diǎn)與點(diǎn)間有連線,表明兩治療措施有直接比較證據(jù),無連線表明無直接比較證據(jù)。
2.4.2 森林圖 比較6種治療措施與常規(guī)護(hù)理措施緩解腹部術(shù)后腹脹的有效率,結(jié)果顯示艾灸、穴位按摩、穴位貼敷、穴位注射、中藥灌腸、中藥熱熨緩解腹部術(shù)后腹脹的有效率均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理(RR值均大于1.00),但具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的只有艾灸[OR=1.25,95%CI(1.06,1.46)]、穴位按摩[OR=1.231, 95%CI(1.06, 1.61)]、 穴 位 貼 敷[OR=1.54,95%CI(1.35,1.75)]和穴位注射[OR=1.27,95%CI(1.15,1.41)]。結(jié)果見圖3。
2.4.3 療效排序概率結(jié)果 治療措施療效的排序概率結(jié)果顯示,穴位貼敷(P=0.976 9)成為最佳治療措施的概率最大,其次為穴位按摩(P=0.683 7)、穴位注射(P=0.633 0);常規(guī)護(hù)理成為最佳治療措施的概率最小(P=0.062 0)。結(jié)果見表2。
目前,治療腹部術(shù)后腹脹多采用西醫(yī)治療,如口服胃腸道動(dòng)力藥、肛管排氣和腹部按摩等,但效果有限。隨著中醫(yī)外治法在我國(guó)的發(fā)展,在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用中醫(yī)外治法能有效緩解術(shù)后腹脹[26,27],且不受術(shù)后禁食的影響。本次研究結(jié)果顯示:在腹脹緩解有效率上,艾灸、穴位注射、穴位貼敷療效均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組,整體上穴位貼敷療效最為顯著,其次為穴位注射、穴位按摩、艾灸。
表1 納入文獻(xiàn)基本特征及方法質(zhì)量評(píng)分Table 1 The general data and the scores of methodological quality of the included studies (-x±s)
圖2 7種治療措施緩解腹部術(shù)后腹脹有效性證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖Figure 2 Proof of the effectiveness for the 7 therapies in treating abdominal distension after abdominal operation showed by network
圖3 6種治療措施vs常規(guī)護(hù)理森林圖Figure 3 Forest plot for the comparison of 6 therapies with routine nursing
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腹部手術(shù)因創(chuàng)傷刺激、麻醉抑制等因素易導(dǎo)致臟腑氣機(jī)升降失常,引起腑氣不通、氣滯血瘀,在治療上主張理氣通腑、活血化瘀。研究表明,中藥穴位貼敷集藥物對(duì)腧穴的刺激、經(jīng)絡(luò)的放大效應(yīng)及藥物本身的藥理作用為一體,從而發(fā)揮治療作用;穴位多選用神闕穴、天樞穴、中脘穴和足三里穴,用藥上多選擇大黃、厚樸、枳實(shí)等溫陽下氣、通腑攻下的中藥。向玉萍等[28]通過Meta分析評(píng)價(jià)了穴位貼敷在促進(jìn)腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的療效,其結(jié)果顯示穴位貼敷能有效縮短術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間及促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),療效均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。
表2 7種治療措施療效排序概率比較Table 2 Rating for the probability of being the optical therapy for the 7 therapies
穴位按摩具有溫經(jīng)通絡(luò)、健脾理氣、和胃降逆等功效;按摩的外力可激活經(jīng)脈氣血運(yùn)轉(zhuǎn),從而調(diào)節(jié)臟腑功能的恢復(fù),其在穴位選擇上多選用合谷、中脘、天樞、大腸俞和足三里等,操作簡(jiǎn)單,無不良反應(yīng)。多項(xiàng)研究[29]均表明,穴位按摩較常規(guī)護(hù)理能有效緩解腹部術(shù)后患者的腹脹程度,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),促進(jìn)康復(fù)。但是,目前臨床上腹部術(shù)后穴位按摩操作的時(shí)間、次數(shù)和穴位暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),各研究采取的按摩手法均存在較大的差異,有待今后進(jìn)一步規(guī)范。
穴位注射可使藥物在穴位滯留時(shí)間延長(zhǎng),增加與延續(xù)穴位的傳導(dǎo)輸布效果,可發(fā)揮藥物和穴位的雙重功效。臨床中多采用新斯的明或者(聯(lián)合)維生素B1穴位注射足三里。此外,新斯的明穴位注射治療腹部術(shù)后腹脹的療效也優(yōu)于其用于肌肉注射。蔡慎等[26]系統(tǒng)評(píng)價(jià)了足三里穴位注射新斯的明治療手術(shù)后腹脹的療效和安全性,結(jié)果顯示穴位注射能有效緩解腹脹,療效優(yōu)于常規(guī)治療。另外,有研究[30]顯示,穴位注射組患者24 h內(nèi)平均肛門排氣次數(shù)明顯多于常規(guī)護(hù)理組,能較快減輕患者腹脹感,療效肯定。
綜上所述,在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上合理運(yùn)用中醫(yī)外治法治療能有效緩解腹部術(shù)后腹脹癥狀,促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。
因本分析中納入的研究質(zhì)量普遍不高,均未提及盲法使用情況,納入研究均為中文文獻(xiàn),且文獻(xiàn)數(shù)量和病例樣本量較少,不同研究間使用藥物的種類、劑量不同亦均有可能影響結(jié)果的可靠程度,故今后需更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來加以驗(yàn)證。