按脊松樞法結(jié)合蜂針治療強(qiáng)直性脊柱炎的療效觀察

佘瑞濤， 李萬(wàn)瑤， 劉國(guó)科， 林遠(yuǎn)方

（1.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以骶髂關(guān)節(jié)和人體中軸脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的自身免疫性疾病，后期可發(fā)展為椎間盤纖維環(huán)和椎旁結(jié)締組織纖維化、骨化，脊柱關(guān)節(jié)強(qiáng)直。目前主要治療目標(biāo)為控制炎癥，減輕或緩解癥狀，維持正常姿勢(shì)和最佳關(guān)節(jié)功能位置，防止關(guān)節(jié)畸形。西藥主要有非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、生物制劑等，這些藥物在改善癥狀的同時(shí)伴有胃腸道反應(yīng)、肝腎損害、骨髓抑制等副反應(yīng)。中醫(yī)整脊學(xué)作為一門新型學(xué)科，主要運(yùn)用手法復(fù)位，通過(guò)理筋、正骨、調(diào)曲、配合功能鍛煉以恢復(fù)和調(diào)整脊柱生理曲度為治療目標(biāo)，以其安全有效、無(wú)創(chuàng)、副作用少的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越受到脊柱傷病及脊柱勞損病患者的喜愛(ài)。按脊松樞法是十大整脊手法之一。蜂針是利用蜜蜂螫器官為針具，循經(jīng)絡(luò)皮部和穴位，施行不同針?lè)ǖ姆湎U療法，注入人體穴位的蜂毒液，還具有獨(dú)特的藥理作用。本研究通過(guò)按脊松樞法結(jié)合蜂針治療AS，取得了較好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選擇2017年4月至2018年3月在深圳市中醫(yī)院推拿科確診為AS的門診及住院患者共106例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組68例和對(duì)照組38例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)頒布的《強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南》[1]。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中關(guān)于AS的中醫(yī)分型診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為腎虛瘀阻證和濕熱瘀阻證。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～50歲之間，能客觀地反映自己的身體狀態(tài)，并堅(jiān)持完成本試驗(yàn)；③自愿參加本臨床研究并簽署知情同意書；④病情處于活動(dòng)期：AS疾病活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）≥4，脊柱痛評(píng)分≥4；⑤曾使用非甾體類消炎藥者，停藥在2周以上；⑥曾使用免疫抑制劑、生物制劑者，停藥在3個(gè)月以上的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病患者；②后期脊柱嚴(yán)重畸形并呈竹節(jié)樣變患者；③伴有嚴(yán)重的心肺、肝腎等其他臟器衰竭，消化道出血和惡性腫瘤患者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 2組患者均給予傳統(tǒng)關(guān)節(jié)黏連松解術(shù)，即在脊柱兩側(cè)行理筋放松肌肉手法，如法、指揉法、點(diǎn)按法等，時(shí)間約10 min。

1.3.2 觀察組 給予按脊松樞法結(jié)合蜂針治療。（1）按脊松樞法手法：松解脊柱樞紐關(guān)節(jié)附近軟組織，適度推按脊柱雙側(cè)椎板并輕叩相應(yīng)樞紐關(guān)節(jié)，即顱椎樞紐（寰枕、寰樞關(guān)節(jié)）、頸胸樞紐（C7/T1關(guān)節(jié)）、胸腰樞紐（T12/L1關(guān)節(jié)）和腰骶樞紐（L5/S1關(guān)節(jié)）。（2）蜂針療法：蜂源：中華蜜蜂外勤蜂。蜂針取穴：督脈穴、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴、夾脊穴、阿是穴為主，四診合參辨證為濕熱瘀阻型配大椎、曲池、陰陵泉等；腎虛瘀阻型配關(guān)元、腎俞、大腸俞等。針刺方法：依據(jù)患者體質(zhì)、病程及癥狀，選用活蜂直刺法、散刺法、點(diǎn)刺法、蜂針叢集式刺法等[3]。每日治療1次。

1.3.3 對(duì)照組 給予口服塞來(lái)昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072，規(guī)格：0.1 g），每日2次，每次1片。

1.3.4 療程 觀察組和對(duì)照組均治療12周。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 脊柱痛、夜間痛評(píng)分與患者總體評(píng)估指數(shù)（PGA） 脊柱痛、夜間痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）。PGA為近1周內(nèi)患者對(duì)病情活動(dòng)性的總體評(píng)估，采用10 cm目測(cè)標(biāo)尺的方法進(jìn)行評(píng)估，最左側(cè)為0，代表完全不活動(dòng)，總體病情評(píng)估非常好，最右側(cè)為10，代表病情高度活動(dòng)，總體病情評(píng)估非常差，從左到右代表總體病情評(píng)估越來(lái)越差。

1.4.2 AS疾病活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）、AS功能指數(shù)（BASFI）與AS衡量指數(shù)（BASMI） 觀察2組患者BASDAI[4]、BASFI[5]與 BASMI[6]測(cè)量指數(shù)。

1.4.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) C反應(yīng)蛋白（CRP）采用光電動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)法，血沉（ESR）[7]采用免疫比濁法檢測(cè)。

1.4.4 ASAS20、ASAS40及BASDAI50標(biāo)準(zhǔn) 采用國(guó)際強(qiáng)直性脊柱炎評(píng)價(jià)工作組（ASAS）制定的ASAS20、ASAS40及BASDAI50標(biāo)準(zhǔn)[8]。量表均由專業(yè)人員填寫，并由專人評(píng)價(jià)。觀察達(dá)到ASAS20、ASAS40及BASDAI50標(biāo)準(zhǔn)的受試者比例。

1.4.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]制定。濕熱瘀阻型和腎虛瘀阻型共同需要觀察的癥狀有：腰骶、腰背、頸部疼痛和夜間痛（按程度評(píng)為0、2、4、6分），關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和晨僵程度（按程度評(píng)為0、1、2、3分）。濕熱瘀阻型還需觀察的癥狀有：發(fā)熱、口干口渴和外周關(guān)節(jié)腫熱疼痛（按程度評(píng)為0、1、2、3分）；腎虛瘀阻型還需觀察的癥狀有：腰膝酸軟、外周關(guān)節(jié)疼痛和肢冷畏寒（按程度評(píng)為0、1、2、3分）。中醫(yī)證候總積分為各項(xiàng)評(píng)分之和，并將療效分為4個(gè)等級(jí)：①痊愈：臨床癥狀消失或基本消失，療效指數(shù)＞95%；②顯效：臨床癥狀明顯改善，95%＞療效指數(shù)≥70%；③有效：臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)，70%＞療效指數(shù)≥30%；④無(wú)效：臨床癥狀均無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)計(jì)算采用尼莫地平法：療效指數(shù)=（治療前總積分－治療后總積分）/治療前總積分×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脫落情況及可比性分析 試驗(yàn)期間，觀察組無(wú)脫落病例，對(duì)照組脫落4例，2組均無(wú)剔除及終止病例，觀察組共納入68例、對(duì)照組共納入34例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。觀察組68例患者中，男52例，女16例，平均年齡（32.38±7.87）歲，平均病程（4.57±2.84）年。對(duì)照組34例患者中，男29例，女5例，平均年齡（32.21±7.98）歲，平均病程（5.08±3.01）年。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較

2.2.1 2組患者治療前后脊柱痛、夜間痛、PGA比較 表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的脊柱痛、夜間痛、PGA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4、12周后，2組患者脊柱痛、夜間痛、PGA均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且觀察組對(duì)患者脊柱痛、夜間痛、PGA的改善作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 2組患者治療前后脊柱痛、夜間痛、PGA比較Table 1 Comparison of spinal pain，night pain，PGA in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表2 2組患者治療前后BASDAI、BASFI、BASMI比較Table 2 Comparison of BASDAI，BASFI and BASMI in the two groups before and after treatment（-x±s，s/分）

2.2.3 2組患者治療前后CRP、ESR比較 表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的CRP、ESR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4、12周后，2組患者CRP、ESR均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但治療后組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

表3 2組患者治療前后CRP、ESR比較Table 3 Comparison of CRP level and ESR in the two groups before and after treatment (-x±s)

2.2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4、12周后，2組患者中醫(yī)證候積分均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且觀察組對(duì)患者中醫(yī)證候積分的改善作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表4 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 4 Comparison of scores of TCM syndrome in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.2.5 2組患者療效ASAS20、ASAS40及BASDAI50比較 表5結(jié)果顯示：治療4周后，2組達(dá)到ASAS20、ASAS40及BASDAI50的例數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療12周后，觀察組達(dá)到ASAS20的例數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組患者療效ASAS20、ASAS40、BASDAI50比較Table 5 Comparison of the efficacy with reference to ASAS20，ASAS40 and BASDAI50 in the two groups n（p/%）

2.2.6 2組患者中醫(yī)證候療效比較 表6結(jié)果顯示：治療12周后，觀察組總有效率為85.29%，對(duì)照組為61.76%，觀察組的中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表6 2組患者中醫(yī)證候療效比較Table 6 Comparison of curative effect of TCM syndromes in the two groups n（p/%）

2.3 不良反應(yīng)及隨訪

觀察組有5例出現(xiàn)蟄針處紅腫、硬結(jié)等過(guò)敏反應(yīng)，采取對(duì)癥處理后，癥狀均減輕；對(duì)照組有6例患者出現(xiàn)胃脘疼痛不適，對(duì)癥處理后，癥狀緩解。隨訪中，患者堅(jiān)持整脊手法、蜂針治療及脊柱功能鍛煉，能進(jìn)一步鞏固和提高臨床療效，并改善自主生活能力，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，避免致殘。

3 討論

3.1 按脊松樞法治療AS機(jī)理

AS的發(fā)病原因與環(huán)境、遺傳、感染、免疫等因素有關(guān)，是一種自身免疫性疾病，并非單純脊柱勞損病。中醫(yī)整脊學(xué)科創(chuàng)始人韋以宗總結(jié)的脊柱四維彎曲體圓運(yùn)動(dòng)規(guī)律認(rèn)為，脊柱骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及其四維動(dòng)力組織（肌肉、韌帶、肌腱等），是以腰椎為重心的脊柱運(yùn)動(dòng)，決定了脊柱的旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈和屈伸運(yùn)動(dòng)。AS患者椎旁肌肉僵硬，黃韌帶、豎脊肌纖維化，棘上韌帶逐漸出現(xiàn)骨化，脊柱小關(guān)節(jié)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、側(cè)傾、紊亂，脊柱生理曲度改變，根據(jù)椎曲論，肌肉動(dòng)力系統(tǒng)對(duì)脊柱筋骨的協(xié)同調(diào)控作用，針對(duì)脊柱、關(guān)節(jié)旁軟組織施行松解及小關(guān)節(jié)施行按脊松樞法的手法復(fù)位調(diào)整，使“筋柔骨正，骨正曲回”，能改善癥狀，防治脊柱強(qiáng)直、變形，是中醫(yī)整脊的核心和優(yōu)勢(shì)，也是調(diào)整、恢復(fù)AS患者脊柱曲度異常的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，觀察組應(yīng)用按脊松樞法治療12周后的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

本文對(duì)有源相控陣天線接收鏈路等效噪聲進(jìn)行了理論分析，并在此基礎(chǔ)上詳細(xì)推導(dǎo)出等效噪聲計(jì)算公式，該計(jì)算方法中每個(gè)T/R通道的增益、噪聲系數(shù)等技術(shù)指標(biāo)都分別作用于最終結(jié)果，適用于任意變化的有源相控陣天線。該方法推導(dǎo)出的等效噪聲計(jì)算公式已經(jīng)在仿真及雷達(dá)系統(tǒng)中獲得了實(shí)際應(yīng)用，該公式有助于精確計(jì)算有源相控陣天線接收系統(tǒng)的性能。

按脊松樞法是指松解樞紐關(guān)節(jié)附近軟組織，適度推按脊柱雙側(cè)椎板、輕叩樞紐關(guān)節(jié)，以達(dá)到松解脊椎骨關(guān)節(jié)、軟組織粘連的目的。本研究發(fā)現(xiàn)，由于AS的病情逐步發(fā)展對(duì)中軸脊柱具有由下往上發(fā)展的特點(diǎn)，針對(duì)L5/S1、T12/L1、C7/T1樞紐關(guān)節(jié)兩側(cè)肌肉的松解及脊柱生理曲度的調(diào)整，對(duì)改善脊柱僵硬，從而進(jìn)一步改善整個(gè)脊柱的強(qiáng)直姿勢(shì)及畸形體態(tài)具有重要作用。

3.2 蜂針治療AS機(jī)理

《內(nèi)經(jīng)》中記載“蜂螫有毒可療疾”。蜜蜂尾部蟄針一般為1～2 mm，蟄針刺入穴位，自動(dòng)收縮，將蜂毒注入體內(nèi)，具有“針（蜜蜂蟄針）、藥（蜂毒）、灸（蟄后局部輕微紅腫反應(yīng)）”的復(fù)合協(xié)同作用，達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、祛風(fēng)除濕、溫腎通督、強(qiáng)筋壯骨、滑利關(guān)節(jié)等作用。AS的病理改變主要表現(xiàn)在關(guān)節(jié)滑膜組織、韌帶、肌腱的骨附著點(diǎn)的早期慢性炎癥，逐漸出現(xiàn)骨質(zhì)硬化、壞死，纖維化，椎體融合[9]。蜂毒液中富含多肽和酶成分，在針刺作用下能顯著改善患者體內(nèi)血液循環(huán)、增加末梢血供。蜂毒中的抗炎成分單體多肽，可抑制白細(xì)胞移行，使毛細(xì)血管的通透性下降，并抑制前列腺素E2的合成，促進(jìn)腎上腺激素分泌，發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)、免疫調(diào)節(jié)作用[10]。CRP是機(jī)體非特異性免疫機(jī)制的一部分，是一種非特異的炎癥標(biāo)志物。各種炎癥性疾病會(huì)致ESR增快。本研究在治療4、12周后，觀察組CRP、ESR均較治療前降低，表明運(yùn)用蜂針、蜂毒對(duì)AS患者可起到調(diào)節(jié)人體免疫功能、抗炎鎮(zhèn)痛的作用。

馮興華等[11]研究中藥治療AS患者的臨床療效時(shí)，將觀察組分為濕熱瘀阻證和腎虛瘀阻證。于盈盈等[12]研究發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)家治療AS中醫(yī)辨證均以腎虛血瘀、濕熱痹阻為主。筆者通過(guò)前期臨床觀察發(fā)現(xiàn)在嶺南地區(qū)的AS患者以濕熱瘀阻型和腎虛瘀阻型居多，故本試驗(yàn)觀察組AS患者通過(guò)四診合參，辨證論治，以濕熱瘀阻型和腎虛瘀阻型患者為主。蜂針實(shí)行辨證取穴，配穴選取大椎、曲池、陰陵泉，以清熱利濕、活血化瘀；關(guān)元、腎俞穴、大腸俞，以補(bǔ)腎益氣、培元固本。蜂針刺法類似于古代針?lè)ㄖ械摹懊獭薄ⅰ皳P(yáng)刺”、“浮刺”，針?lè)ㄒ罁?jù)患者體質(zhì)、病程及癥狀，三因制宜選用活蜂直刺法、點(diǎn)刺法、散刺法、叢集式刺法等，以預(yù)防、減輕蜂毒過(guò)敏反應(yīng)，提高臨床療效。楊朔等[13]報(bào)道黃勝光教授運(yùn)用中藥結(jié)合蜂針治療AS，能有效改善AS患者病情。本試驗(yàn)結(jié)果顯示：治療12周后，觀察組中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組，2組療效達(dá)到ASAS20的例數(shù)和中醫(yī)證候療效比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明按脊松樞法結(jié)合蜂針治療AS有較好的療效，在減緩臨床癥狀，控制炎癥疼痛，防止脊柱畸形，恢復(fù)人體正常姿勢(shì)及關(guān)節(jié)功能位置等方面有明確的作用。

3.3 問(wèn)題與展望

蜂療作為一種特色中醫(yī)療法，對(duì)AS這一疑難病頑疾有較好的療效，并有天然、安全、副作用少的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，已逐漸被更多的患者接受。蜂針初期可能出現(xiàn)不同程度的過(guò)敏反應(yīng)，與個(gè)人體質(zhì)、蜂針量及蜂針針?lè)ǖ纫蛩赜嘘P(guān)，屬特異性過(guò)敏反應(yīng)，具有一定的規(guī)律性，可以預(yù)防和規(guī)避。目前蜂療技術(shù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究等方面尚不足。隨著2018年11月《蜂針療法技術(shù)操作規(guī)范》在世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)獲準(zhǔn)立項(xiàng)，蜂療的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化研究的逐步加強(qiáng)，將來(lái)蜂療臨床應(yīng)用會(huì)更加廣泛、安全、有效。

AS患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥或骨密度降低的概率為64.1%[14]，故應(yīng)用按脊松樞法復(fù)位關(guān)節(jié)時(shí)要“穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧”，順勢(shì)而為，對(duì)纖維軟骨化及骨化的韌帶，不可用蠻力、暴力，不刻意追求關(guān)節(jié)復(fù)位響聲，不追求“對(duì)點(diǎn)、對(duì)線、對(duì)軸”的解剖復(fù)位，而以改善癥狀的臨床功能復(fù)位為主。在骨侵蝕及異位骨化階段[15]，當(dāng)脊柱關(guān)節(jié)，骨附著點(diǎn)的皮質(zhì)骨有破壞或侵蝕缺損時(shí)，禁用按脊松樞法。手法可以治病，亦可傷人，應(yīng)以安全、有效為第一要?jiǎng)?wù)，并指導(dǎo)患者堅(jiān)持功能鍛煉，以增加局部血液循環(huán)，放松肌肉，減輕疼痛，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持正常功能，防止畸形。本研究樣本量較小，今后擬加大樣本量以對(duì)手法的標(biāo)準(zhǔn)化及手法對(duì)AS患者的脊柱生理曲度的影響作進(jìn)一步深入研究。