新加黃龍湯加味灌腸恢復膿毒癥患者胃腸功能的臨床觀察

黃秋萍， 蔡海榮， 劉淑玲， 蔡鑫桂， 賴偉蘭， 錢細友

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510405）

膿毒癥（sepsis）是一種感染引起的器官功能障礙臨床綜合征[1]，據調查，膿毒癥的患病率以每年1.5%～8%的速度增長，且其死亡率可高達30%～50%[2]。膿毒癥可出現多種并發(fā)癥，胃腸功能障礙是膿毒癥患者最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達50%[3]，而胃腸功能障礙也是膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）的始動和加重因素，兩者形成惡性循環(huán)。胃腸功能障礙是影響膿毒癥患者預后不良的重要危險因素，死亡率可上升至67%[4]。因此，積極恢復和保護膿毒癥患者的胃腸功能對改善預后具有重要的意義。現代醫(yī)學治療膿毒癥患者胃腸功能障礙主要有胃腸減壓、促胃動力藥、瀉藥、調節(jié)腸道菌群等對癥治療，但是療效一般[5]。中醫(yī)學認為膿毒癥胃腸功能障礙的病機為“寒熱錯雜，清濁相混”，中醫(yī)藥治療膿毒癥患者胃腸功能障礙具有整體調節(jié)、全身和局部協(xié)同用藥等優(yōu)勢。本研究旨在觀察新加黃龍湯加味灌腸對膿毒癥患者胃腸功能的恢復作用，為進一步提高中醫(yī)藥治療膿毒癥患者胃腸功能障礙的臨床療效提供參考?，F將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2014年1月至2015年12月廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院（即廣東省中醫(yī)院）重癥監(jiān)護病房（ICU）和急診重癥監(jiān)護病房（EICU）收治的膿毒癥并胃腸功能障礙患者，共82例。根據是否給新加黃龍湯加味灌腸治療分為對照組和灌腸組，每組各41例。

1.2 診斷標準 膿毒癥診斷參照《膿毒癥和感染性休克第三版國際共識定義（Sepsis-3）》[1]中的診斷標準，即感染+破壞性的全身炎癥反應。胃腸功能障礙的診斷參照《危重病人胃腸功能的術語，定義和管理》[6]中的有關標準。

1.3 納入標準 ①符合膿毒癥胃腸功能障礙的診斷標準；②年齡在18～75歲之間；③感染部位明確；④既往無胃腸功能基礎疾病的患者。

1.4 排除標準 ①年齡＜18歲或＞75歲的患者；②腹部手術的術后患者；③既往存在胃腸道疾病，如潰瘍、腫瘤、炎性疾病、出血等疾病的患者；④禁食患者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥精神障礙者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療 所有患者均遵照指南給予膿毒癥常規(guī)的基礎治療[1]，包括給予液體復蘇、抗感染、使用血管活性藥物和糖皮質激素治療、腎臟替代治療、抗凝、腸內營養(yǎng)等。同時，所有患者給予常規(guī)護理[7]，包括密切監(jiān)測患者血壓、心率、外周血氧飽和度、體溫的變化，動態(tài)監(jiān)測血糖，觀察排氣、排便和尿量情況，營養(yǎng)管理，呼吸機管理，管道護理，腎臟替代治療護理，心理護理等。

1.5.2 對照組 在基礎治療的同時，給予口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊和枸櫞酸莫沙必利片治療。用法：雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（上海上藥信誼藥廠有限公司生產，批準文號：國藥準字S10950032），口服，每次3粒，每天3次；枸櫞酸莫沙必利片（江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H19990315），口服，每次5 mg，每天3次。

1.5.3 灌腸組 在對照組基礎上加用新加黃龍湯加味灌腸治療。（1）新加黃龍湯加味的方藥組成：生地黃15 g、甘草6 g、黃芪15 g、生大黃9 g、芒硝15 g、玄參10 g、麥冬15 g、枳實15 g、厚樸15 g、黃芩15 g、桃仁15 g、當歸15 g。（2）方法：將上述中藥飲片加1 000 mL水浸泡30 min后煎至500 mL。采取保留灌腸方法，肛管插入直腸約10～15 cm，將藥液注入直腸后保留0.5～1 h，每天1次。

1.5.4 療程 2組療程均為7 d，連續(xù)治療7 d后評價療效，并隨訪28 d的生存率、死亡率和MODS發(fā)生率。

1.6 觀察指標 （1）胃腸功能障礙評分[8]：腹脹，腸鳴音減弱為1分；腹部高度脹氣，腸鳴音消失為2分；麻痹性腸梗阻或潰瘍出血為3分。（2）腸鳴音評分[8]：將腸鳴音消失、減弱、正常、活躍分別評為 0、1、2、3 分。（3）急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評分[9]：從年齡、是否有器官功能損害、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分（包括睜眼反應、語言反應和運動反應）、生理指標等進行綜合評價，總分值為0～71分，分數越高，提示健康狀況越差。（4）實驗室檢查指標：超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞計數（WBC）、降鈣素原（PCT）。（5）腸鳴音恢復時間、首次排便時間、ICU停留時間。（6）隨訪患者28 d的生存率和MODS發(fā)生率。

1.7 療效判定標準 參照文獻[10]。①顯效：患者的腹痛、腹脹基本消失，恢復排便，腸鳴音≥4次/min；②有效：患者的腹痛、腹脹癥狀減輕，腸鳴音≥2次/min，但＜4次/min；③無效：腹痛、腹脹無改善甚或加重，腸鳴音＜2次/min。

1.8 統(tǒng)計方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數據的統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差(-x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 對照組41例患者中，男25例，女16例；年齡41～62歲，平均年齡（52.63±13.24）歲；感染部位：肺部21例，泌尿系10例，胰腺3例，腹膜3例，其他部位4例。灌腸組41例患者中，男26例，女15例；年齡37～65歲，平均年齡（54.69±12.74）歲；感染部位：肺部21例，泌尿系9例，胰腺2例，腹膜5例，其他部位4例。2組患者的性別、年齡、感染部位等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療后臨床療效比較 表1結果顯示：治療7 d后，灌腸組的總有效率為95.12%，對照組為78.05%，組間比較，灌腸組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療后臨床療效比較Table 1 Comparison of the clinical efficacy in the two groups after treatment n（p/%）

2.3 2組患者治療前后胃腸功能障礙、腸鳴音、APACHEⅡ評分比較 表2結果顯示：治療前，2組患者的胃腸功能障礙、腸鳴音、APACHEⅡ評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療7 d后，2組患者的胃腸功能障礙、腸鳴音、APACHEⅡ評分均較治療前降低（P＜0.05），且灌腸組的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后胃腸功能障礙、腸鳴音、APACHEⅡ評分比較Table 2 Comparison of gastrointestinal dysfunction，bowel sounds，and APACHE II scores in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.4 2組患者腸鳴音恢復時間、首次排便時間、ICU停留時間比較 表3結果顯示：治療7 d后，灌腸組的腸鳴音恢復時間、首次排便時間、ICU停留時間均較對照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 2組患者治療前后血清hs-CRP、WBC、PCT水平比較 表4結果顯示：治療前，2組患者的血清hs-CRP、WBC、PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療7 d后，2組患者的血清hs-CRP、WBC、PCT水平均較治療前降低（P＜0.05），且灌腸組的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.6 2組患者28 d生存率、MODS發(fā)生率比較 表5結果顯示，隨訪28 d，灌腸組患者的28 d生存率和MODS發(fā)生率分別為82.93%、19.51%，對照組分別為60.98%、41.46%，組間比較，灌腸組的28 d生存率明顯高于對照組，而MODS發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組患者腸鳴音恢復時間、首次排便時間、ICU停留時間比較Table 3 Comparison of time for the recovery of bowel sound，time for the first defecation，and ICU hospitalization time in the two groups （-x±s，t/d）

表4 2組患者治療前后血清hs-CRP、WBC、PCT水平比較Table 4 Comparison of serum hs-CRP level，WBC count，and PCT level in the two groups before and after treatment (-x±s)

表5 2組患者28 d生存率、MODS發(fā)生率比較Table 5 Comparison of 28-day survival rate and MODS incidence rate in the two groups n（p/%）

3 討論

胃腸道是機體應激時的器官之一，是人體腸道免疫和維持營養(yǎng)的重要臟器，是最大的免疫器官。胃腸道內容物主要是細菌、毒素及其產物，而胃腸道屏障功能可以阻止細菌、毒素等吸收或進入血液循環(huán)[11]。而膿毒癥患者處于嚴重炎癥反應狀態(tài)，機體產生和釋放大量的炎癥細胞和因子，可以促進擴血管和縮血管物質失衡，而胃腸道由于特殊的生理特性容易引起嚴重的微循環(huán)障礙，導致胃腸功能障礙[12]。一旦發(fā)生胃腸功能障礙，胃腸屏障功能減弱，腸道內的細菌可迅速繁殖產生大量的內毒素，并且進入血液循環(huán)，加重炎癥反應；而且胃腸功能障礙也可以降低膿毒癥患者的免疫力和增加MODS的發(fā)生率[13]。因此有學者[14]提出，胃腸功能障礙是膿毒癥和MODS的始動因素和樞紐。膿毒癥患者胃腸功能障礙的發(fā)生率約為40%～55%，胃腸功能障礙不僅加重膿毒癥患者的病情，延長住院時間，同時增加了患者的死亡率，是膿毒癥患者預后不良的獨立危險因素[15]。因此，積極干預膿毒癥患者的胃腸功能障礙對緩解病情、改善預后具有重要的意義。

膿毒癥主要表現為全身炎癥反應狀態(tài)，表現為hs-CRP、WBC、PCT等炎癥因子處于極高水平。hs-CRP是人體急性相反應蛋白，其水平與膿毒癥患者的感染程度呈正比，而且可以預測患者的預后[16]。WBC是人體中重要的免疫細胞，主要有中性粒細胞、淋巴細胞等5種類型，可以防御、吞噬膿毒癥患者的病原微生物，其水平越高，提示感染越嚴重[17]。PCT是細菌感染的特異性指標，其水平的高低直接反應感染的嚴重程度，可以預測膿毒癥患者的預后，而且可以指導抗感染治療方案[16]。hs-CRP、PCT等炎癥介質可以破壞胃腸道黏膜屏障，引起腸道菌群移位，產生內毒素血癥，進一步加重膿毒癥，誘發(fā)MODS。有研究[18]顯示，膿毒癥的發(fā)生發(fā)展與hs-CRP、PCT等密切相關，消除其炎癥介質可以緩解胃腸黏膜損傷，改善胃腸功能。

膿毒癥患者胃腸功能障礙可歸屬于中醫(yī)學“腸痹”范疇。脾處中焦，氣機以上升為順，胃和大小腸為傳化之腑，以通降為順。膿毒癥患者正氣不足，氣血陰陽虧虛，不能抵御熱毒，或感受寒邪，入里化熱，毒熱內蘊，耗傷營血，血行不暢，滯而成瘀，毒熱與瘀血膠結，留滯胃腸，導致脾胃升降功能和胃腸通降功能失常，腑氣不通，腸道傳導失司，發(fā)為腸痹[19，20]。因此，治療膿毒癥患者胃腸功能障礙主要以益氣活血、清熱解毒為大法。新加黃龍湯出自《溫病條辨》，乃瀉下名方，本研究中所用灌腸方由該方化裁而來。方中大黃瀉熱毒、破積滯、行瘀血、蕩滌胃腸，芒硝瀉熱通便、潤燥軟堅，助大黃清熱通便。枳實破氣消積、化痰散痞，厚樸下氣除滿，二者可通調胃腸，促進胃腸蠕動。生地黃清熱涼血、滋陰生津，玄參瀉火解毒、涼血滋陰，麥冬養(yǎng)陰生津，三者既可清熱涼血，又可防祛邪傷正。黃芪托毒排膿、補中益氣，可運化藥物以助攻邪。當歸活血養(yǎng)血，破除胃腸瘀血。甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏清熱解毒、補中益氣、行氣活血之功效。

本研究結果表明，在臨床療效方面，常規(guī)治療聯(lián)合新加黃龍湯加味灌腸治療膿毒癥患者胃腸功能障礙的總有效率為95.12%，明顯高于對照組的78.05%，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在評分改善方面，灌腸組對胃腸功能障礙、腸鳴音、APACHEⅡ評分的降低作用均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；在生化指標方面，灌腸組對血清hs-CRP、WBC、PCT水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；在癥狀改善時間方面，灌腸組的腸鳴音恢復時間、首次排便時間、ICU停留時間均明顯低于對照組（P＜0.05）；在預后方面，灌腸組的28 d生存率高于對照組，而MODS發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，新加黃龍湯加味灌腸治療膿毒癥患者胃腸功能障礙，具有較好療效，可以有效抑制炎癥反應，恢復患者的胃腸功能和改善預后。