新醫(yī)改形勢(shì)下公立醫(yī)院績(jī)效考核管理的現(xiàn)狀與對(duì)策探討

楊雪麗

一、績(jī)效管理的意義

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體、人民群眾看病就醫(yī)的主要場(chǎng)所是公立醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的主力軍是公立醫(yī)院。黨的十八大以來(lái)，以習(xí)近平同志為核心的黨中央高度重視公立醫(yī)院改革發(fā)展，作為事關(guān)人民群眾健康福祉的重大民生工程，是納入全面深化改革的重要內(nèi)容。醫(yī)院需不斷加強(qiáng)自我管理，把醫(yī)務(wù)人員的積極性提高，把醫(yī)療服務(wù)水平提高，不斷提升醫(yī)院的綜合實(shí)力。進(jìn)而助推改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性功能定位。對(duì)于醫(yī)院而言，設(shè)計(jì)科學(xué)合理的績(jī)效管理體系既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院改革目標(biāo)，提升醫(yī)院管理的關(guān)鍵舉措。

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》），明確要求建立以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，制定績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》提出醫(yī)院建立考核評(píng)價(jià)機(jī)制，要以公益性為導(dǎo)向，公立醫(yī)院績(jī)效考核的結(jié)果要與醫(yī)院各方面掛鉤，如財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保支付、績(jī)效工資總量等。由此可以看出，設(shè)計(jì)科學(xué)合理的績(jī)效管理體系是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內(nèi)容，是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院自我蛻變與管理升華的關(guān)鍵舉措。

二、公立醫(yī)院績(jī)效管理的現(xiàn)狀

（一）院領(lǐng)導(dǎo)及中層管理人員對(duì)績(jī)效管理認(rèn)識(shí)過(guò)于片面

對(duì)績(jī)效管理沒(méi)有深入的了解和認(rèn)識(shí)，是目前大多數(shù)公立醫(yī)院管理者存在的問(wèn)題，他們認(rèn)為績(jī)效管理就是制定績(jī)效分配方案，完成績(jī)效工資的核算和發(fā)放，即簡(jiǎn)單的把績(jī)效管理等同于發(fā)獎(jiǎng)金。認(rèn)為績(jī)效管理只是經(jīng)濟(jì)管理部門的事，只要把每月的績(jī)效工資準(zhǔn)確核算并及時(shí)上賬，績(jī)效管理的整個(gè)工作就結(jié)束了。

公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)績(jī)效考核重視程度不足主要表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：沒(méi)有把績(jī)效管理工作結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃納入醫(yī)院重點(diǎn)工作之一，沒(méi)有發(fā)揮其管理指揮部的作用；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層通常只關(guān)心績(jī)效計(jì)算的結(jié)果，而不關(guān)心通過(guò)績(jī)效管理帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益；認(rèn)為績(jī)效管理沒(méi)有太大意義，只是為了發(fā)放每月的績(jī)效工資，甚至認(rèn)為績(jī)效考核會(huì)影響科室醫(yī)務(wù)人員之間的團(tuán)結(jié)和穩(wěn)定。

（二）沒(méi)有形成較為科學(xué)的績(jī)效管理體系

1.績(jī)效管理體系不完善?？茖W(xué)的績(jī)效管理體系，首先應(yīng)通過(guò)充分的臨床調(diào)研、溝通、反饋等來(lái)制定計(jì)劃和分工，根據(jù)績(jī)效的執(zhí)行、考核結(jié)果的分析，考核結(jié)果的運(yùn)用的過(guò)程，對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行有效管理。許多公立醫(yī)院績(jī)效管理其實(shí)僅指績(jī)效工資的分配和發(fā)放過(guò)程，績(jī)效管理等同于績(jī)效分配方案結(jié)合簡(jiǎn)單的考核指標(biāo)。然而績(jī)效分配方案只是績(jī)效管理中的一個(gè)環(huán)節(jié)，績(jī)效考核指標(biāo)與評(píng)價(jià)尤為重要。缺乏較為系統(tǒng)的績(jī)效體系設(shè)計(jì)，沒(méi)有績(jī)效管理目標(biāo)及計(jì)劃，沒(méi)有完善績(jī)效考核及分析運(yùn)用，僅僅只有簡(jiǎn)單的績(jī)效分配方案和一部分考核指標(biāo)，用來(lái)核算和發(fā)放醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效工資，并沒(méi)有去分析績(jī)效管理所反映的問(wèn)題，也沒(méi)有與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略進(jìn)行充分的結(jié)合，缺乏激勵(lì)措施來(lái)激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性，勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)院的管理水平及服務(wù)能力難以提高。

2.績(jī)效分配方案與個(gè)人實(shí)際貢獻(xiàn)價(jià)值脫節(jié)。醫(yī)院的績(jī)效分配主要由兩個(gè)指標(biāo)構(gòu)成，即科室的收入和支出，涉及少量部分單項(xiàng)工作量。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)這個(gè)特殊行業(yè)來(lái)說(shuō)，專業(yè)性強(qiáng)、涉及各個(gè)?？祁I(lǐng)域和不同年齡人員，這個(gè)計(jì)算指標(biāo)就顯得太過(guò)粗糙。這種分配方式與經(jīng)濟(jì)利益緊密聯(lián)系，容易引起過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的錯(cuò)誤導(dǎo)向。與科室的工作業(yè)績(jī)、貢獻(xiàn)程度、勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)難度等內(nèi)容脫節(jié)，不利于醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)管理，提高科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，無(wú)法科學(xué)引導(dǎo)科室向提升服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)難度以及學(xué)科建設(shè)等方面發(fā)展。在科室進(jìn)行二次分配時(shí)，基本上是按照職稱、職務(wù)等個(gè)人資歷來(lái)分配每位職工的月度績(jī)效獎(jiǎng)金，與個(gè)人的工作數(shù)量、勞動(dòng)強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)等因素關(guān)聯(lián)較小，難以反映職工當(dāng)月的實(shí)際工作量、勞動(dòng)強(qiáng)度和貢獻(xiàn)價(jià)值。容易造成唯職稱論，與具體工作量無(wú)關(guān)的分配機(jī)制，沒(méi)有激勵(lì)效果，調(diào)動(dòng)不了員工積極性。

3.績(jī)效考核指標(biāo)不夠完善。醫(yī)院是一個(gè)非常特殊的服務(wù)行業(yè)，涉及的崗位比較復(fù)雜，醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)的設(shè)置就需要非常全面、公平，考核范圍廣，指標(biāo)難以量化。大多數(shù)醫(yī)院僅對(duì)部分指標(biāo)進(jìn)行考核，且未與績(jī)效結(jié)果直接掛鉤，而是采取設(shè)置絕對(duì)值獎(jiǎng)懲等指標(biāo)來(lái)考核。對(duì)于某些關(guān)鍵指標(biāo)，由于無(wú)法準(zhǔn)確量化，而未納入績(jī)效考核體系。

（三）績(jī)效考核結(jié)果的分析與運(yùn)用

合理有效的績(jī)效管理體系能幫助醫(yī)院管理水平的提升，實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)，有助于提高員工積極性，確保醫(yī)院公益性和服務(wù)性的實(shí)現(xiàn)。管理的目的是為了提升服務(wù)，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率、發(fā)展能力和核心競(jìng)爭(zhēng)力。然而，大多數(shù)醫(yī)院并未對(duì)績(jī)效考核的結(jié)果進(jìn)行分析與運(yùn)用?？?jī)效管理工作變成只是計(jì)算和發(fā)放績(jī)效工資的流水線工作，科室關(guān)注的也只是能得到多少績(jī)效工資，而忽略了體現(xiàn)科室核心技術(shù)的相關(guān)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

（四）績(jī)效管理信息化水平低

信息化水平的高低決定管理效率的高低，決定醫(yī)院管理的精細(xì)化程度，醫(yī)院的信息化水平關(guān)系著績(jī)效的管理水平。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，目前各家醫(yī)院的信息化水平也得到較大的發(fā)展，只是未互聯(lián)互通，未形成共享共用，另外專業(yè)的績(jī)效管理軟件也相對(duì)較缺乏。

三、新醫(yī)改下，公立醫(yī)院績(jī)效管理的對(duì)策

（一）提高醫(yī)院管理者對(duì)績(jī)效管理的認(rèn)識(shí)

1.成立績(jī)效管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。把績(jī)效管理體系的建設(shè)作為一把手工程加以落實(shí)，以院領(lǐng)導(dǎo)為領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人作為績(jī)效管理領(lǐng)導(dǎo)小組成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，分管領(lǐng)導(dǎo)任辦公室主任，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在績(jī)效管理科，由績(jī)效科人員負(fù)責(zé)具體日常工作。

2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層要重視績(jī)效管理工作。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要定期組織召開(kāi)績(jī)效管理大會(huì)，對(duì)績(jī)效管理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析并排名公布，讓全院各科室明白其績(jī)效產(chǎn)出的效果，找到優(yōu)勢(shì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。運(yùn)用績(jī)效管理推動(dòng)醫(yī)院的不斷發(fā)展，進(jìn)而形成全員共知、共識(shí)、共同發(fā)展的醫(yī)院文化。

（二）結(jié)合戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，設(shè)計(jì)科學(xué)合理的績(jī)效管理體系

1.建立明確的績(jī)效管理總體制度。建立科學(xué)合理的績(jī)效管理制度，從總體要求、遵循原則、績(jī)效管理的意義及適用范圍等方面對(duì)績(jī)效管理做出具體的規(guī)定，明確績(jī)效管理體系的構(gòu)成內(nèi)容和管理目標(biāo)。績(jī)效管理的總體制度應(yīng)下發(fā)到全院各科室，且各科室負(fù)責(zé)人應(yīng)組織傳達(dá)學(xué)習(xí)，讓所有職工都知道績(jī)效管理的意義及目標(biāo)。

2.建立基于工作質(zhì)量、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度的績(jī)效分配方案。目前的醫(yī)保支付方式及醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)都要求醫(yī)院必須注重精細(xì)化管理，粗放的管理方式及規(guī)模擴(kuò)張型的增長(zhǎng)方式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理理念的要求。精細(xì)化的管理方式及質(zhì)量效益型的增長(zhǎng)方式才能使醫(yī)院提高核心競(jìng)爭(zhēng)力，才能提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。那么如何實(shí)現(xiàn)這一轉(zhuǎn)變，績(jī)效分配方案起著至關(guān)重要的作用。目前很多醫(yī)院都在探索通過(guò)RBRVS 項(xiàng)目工作量結(jié)合DRGs 疾病診斷相關(guān)分組和CMI 病例組合指數(shù)等工具，來(lái)設(shè)計(jì)公立醫(yī)院的績(jī)效分配方案。RBRVS 考核工具尤其是外科科室手術(shù)項(xiàng)目的考核具有明顯優(yōu)勢(shì)，能夠真實(shí)客觀地反映出風(fēng)險(xiǎn)程度和技術(shù)含量，公平體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)服務(wù)價(jià)值。DRGs 和CMI 能反映內(nèi)科的治療范圍和治療難度。幾種績(jī)效考核工具結(jié)合起來(lái)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，分別從勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)院的績(jī)效管理改革有重要的意義。

（三）結(jié)合績(jī)效考核評(píng)價(jià)，對(duì)績(jī)效結(jié)果加以分析運(yùn)用

績(jī)效分配方案一定要結(jié)合績(jī)效考核指標(biāo)，沒(méi)有考核的分配方案只是流程式的工作，沒(méi)有太多管理的意義。國(guó)辦發(fā)〔2019〕4 號(hào)文件指出：為加大各地推進(jìn)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作力度，引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高”，需要進(jìn)一步加強(qiáng)績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一績(jī)效考核主要指標(biāo)和考核方法。針對(duì)國(guó)家層面的績(jī)效考核，公立醫(yī)院需立足自身的實(shí)際情況，以國(guó)家指標(biāo)為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)出適合醫(yī)院自身的績(jī)效考核指標(biāo)體系。如從醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)行效率、滿意度評(píng)價(jià)四維度來(lái)設(shè)計(jì)醫(yī)院的內(nèi)部考核指標(biāo)。

（四）建立績(jī)效管理信息系統(tǒng)，提高信息化支撐力度

醫(yī)院績(jī)效管理涉及到醫(yī)院工作的各個(gè)方面，工作量十分巨大，且要求精、細(xì)、準(zhǔn)。日常運(yùn)營(yíng)涉及HIS、LIS、PACS、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、藥品采購(gòu)及藥學(xué)管理等多個(gè)信息系統(tǒng)。醫(yī)院必須立足醫(yī)院實(shí)際，引進(jìn)專業(yè)的績(jī)效管理系統(tǒng)，將上述信息孤島打通，將相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行融合，通過(guò)各系統(tǒng)整合的大數(shù)據(jù)平臺(tái)，來(lái)支撐績(jī)效管理所需要的信息數(shù)據(jù)。

結(jié)束語(yǔ)：

績(jī)效管理是一個(gè)需要不斷探索、不斷改進(jìn)和完善的動(dòng)態(tài)過(guò)程。醫(yī)院績(jī)效管理體系的設(shè)計(jì)需因時(shí)、因院考慮，沒(méi)有完美組合，只有權(quán)衡各種利弊之后的妥帖選擇。根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)以及各科室崗位的特點(diǎn)，建立科學(xué)全面的績(jī)效管理考核體系，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性以及提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)公立醫(yī)院健康穩(wěn)定的發(fā)展。