左側(cè)胸骨旁小切口左心減壓在兒科體外膜氧合中的應(yīng)用

吳 偉，趙 喆，劉穎悅，王 哲，劉曉紅，王 靖，王 輝，洪小楊

靜脈-動脈體外膜氧合技術(shù)（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，V-A ECMO）是目前治療兒童暴發(fā)性心肌炎導(dǎo)致急性心功能衰竭的一種高級體外生命支持手段［1-2］。當(dāng)患兒心肌損傷嚴(yán)重、極度心功能衰竭，在ECMO輔助下出現(xiàn)左心擴(kuò)張、主動脈開放困難甚至肺出血時(shí)，需進(jìn)行左心減壓治療。接受V-A ECMO支持的患兒出現(xiàn)重度左心室功能不全時(shí)，左心減壓是必須的［2-5］。目前，左心減壓方式主要有房間隔球囊造口術(shù)和直接左心引流術(shù)［4，6-7］。 對于兒科 V-A ECMO 患者，由于年齡、體重均小的特點(diǎn)，選用左心減壓的病例并不多。本文將介紹本中心通過左前路小切口置入左心房引流管進(jìn)行左心減壓的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

1 對象與方法

1.1 一般資料 ECMO團(tuán)隊(duì)在2017年7月至2018年10月3例因暴發(fā)性心肌炎導(dǎo)致嚴(yán)重心衰接受ECMO支持，并行左側(cè)胸骨旁小切口左心減壓患兒。見表1。

1.2 ECMO心臟支持指征及禁忌證 指征：①大劑量正性肌力藥物維持下，存在持續(xù)代謝性酸中毒、尿少6 h；②惡性心律失?；蛐呐K停搏。禁忌證：①存在致死性出生缺陷；②Ⅲ級及以上腦室內(nèi)出血；③難以控制的出血；④不可逆的腦損傷。

表1 3例V-A ECMO支持下左心減壓病例資料

1.3 ECMO設(shè)備 使用索林ECMO系統(tǒng)，兒童套包包括管道、氧合器、離心泵。

1.4 插管和預(yù)充 均采用V-A插管，鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松直視下嚴(yán)格按操作規(guī)范及無菌原則經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈（14～17 Fr）、頸總動脈（12～14 Fr）、股動脈（14 Fr）置入插管。1 000 ml林格液預(yù)充管道排氣，20%白蛋白、懸浮紅細(xì)胞（根據(jù)患兒凝血情況加入肝素0.5～1 mg／U紅細(xì)胞）排出管道中晶體液，再加入5%碳酸氫鈉5～10 ml，10%葡萄糖酸鈣3 ml。

1.4 左側(cè)胸骨旁小切口左心減壓的操作方法 超聲確定肺動脈瓣和左心耳的位置，經(jīng)第三、四肋間切開3～4 cm橫切口，進(jìn)左側(cè)胸腔后遮擋左肺暴露心包，切開心包暴露左心耳，注意避免損傷膈神經(jīng)，牽開器撐開肋骨，于左心耳縫荷包，尖刀切開左心耳擴(kuò)大切口，插入左心引流管（根據(jù)體重選擇左心引流管大小），左心插管固定后，左心插管排氣后連接ECMO靜脈回流管路，建立左心引流，徹底止血后，于第六或第七肋間，腋中線放置胸腔引流管（避免左側(cè)胸腔積液）并連接負(fù)壓引流瓶，左心引流管主體靠近切口外側(cè)，逐層縫合皮下組織及皮膚，術(shù)畢再次消毒加蓋無菌輔料。見圖1。

圖1 左側(cè)胸骨旁小切口左心減壓建立方法

2 結(jié) 果

3例暴發(fā)性心肌炎患兒行ECMO支持期間出現(xiàn)左心功能不全，行左側(cè)胸骨旁小切口左心減壓術(shù)后成功撤機(jī)2例均存活，死亡1例。見表1。

病例1：V-A ECMO輔助30 h后，出現(xiàn)心臟停搏，予以床旁左側(cè)胸骨旁小切口左心減壓術(shù)。持續(xù)ECMO輔助180 h后夾閉左心引流管，夾閉后持續(xù)觀察10 h時(shí)后，撤機(jī)實(shí)驗(yàn)成功，順利撤除ECMO治療。撤機(jī)后因Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯行經(jīng)皮介入永久起搏器置入術(shù)。

病例2：V-A ECMO支持43 h后出現(xiàn)反復(fù)室顫發(fā)作，行左側(cè)胸骨旁小切口左心減壓術(shù)。腦電圖監(jiān)測提示腦電壓低，頭顱CT提示顱腦損傷重，彌漫性腫脹。家屬放棄治療，患兒撤除ECMO支持后死亡。

病例3：V-A ECMO輔助約48 h行左側(cè)胸骨旁小切口左心減壓術(shù)。ECMO輔助100 h，夾閉左心引流后，心肺功能穩(wěn)定、撤機(jī)實(shí)驗(yàn)成功后拆除ECMO存活出院。

3 討 論

暴發(fā)性心肌炎患者起病急，病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，心肌細(xì)胞及左室功能受損嚴(yán)重者需及時(shí)接受V-A ECMO輔助支持治療，但如果左室功能受損嚴(yán)重，即使ECMO支持減輕左心室前負(fù)荷，但V-A轉(zhuǎn)流增加了左心室后負(fù)荷，左室舒張末壓和左房壓會升高到極高的水平，此時(shí)，左房減壓可緩解肺水腫和恢復(fù)左心室功能，有文獻(xiàn)指出，左心減壓的時(shí)機(jī)與ECMO輔助時(shí)間有關(guān)［3-5］?；仡?例患兒，均采用快速經(jīng)床旁行左側(cè)胸骨旁小切口左心減壓術(shù)，術(shù)中順利無出血，術(shù)后監(jiān)測床旁超聲，左心功能均較引流前有明顯改善。其中1例患兒因顱腦問題放棄治療；2例患兒順利撤除左心引流后進(jìn)一步撤離ECMO治療：1例心功能完全恢復(fù)，但治療過程中胸腔血性引流量增多，有引流相關(guān)出血并發(fā)癥出現(xiàn)，可能與操作過程中止血不徹底有關(guān)，遠(yuǎn)期未出現(xiàn)傷口感染、瘺管等形成；1例遺留房室傳導(dǎo)阻滯（術(shù)前即已存在），未出現(xiàn)大量滲血、滲液，無傷口感染。

目前兒科ECMO患者，臨床上并沒有明確的左心減壓的指征，本單位結(jié)合臨床病例，左心減壓時(shí)機(jī)把握如下：①超聲提示云霧狀回聲，左心室血液淤積（形成左心室血栓風(fēng)險(xiǎn)高）時(shí)；②超聲提示左心房、左心室進(jìn)行性增大時(shí)；③胸片或超聲提示肺滲出增多，分泌血性痰時(shí)。

適用于兒科患兒左心減壓的方式。目前雖然有多種不同形式的左心減壓方式，如導(dǎo)管介入通過球囊擴(kuò)張進(jìn)行房間隔造瘺，或者經(jīng)正中開胸插管或者右側(cè)開胸在左房或肺動脈放置小插管［4，6］。首先，房間隔球囊造口方式需在射線引導(dǎo)下經(jīng)股血管穿刺進(jìn)行，ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室風(fēng)險(xiǎn)高，對于小兒患者，介入治療有持續(xù)射線損傷，而且小兒血管纖細(xì)，操作難度大、損傷大，再者持續(xù)ECMO治療時(shí)，采用持續(xù)肝素抗凝，活化部分凝血酶原時(shí)間較正常明顯延長，出血風(fēng)險(xiǎn)高，故兒科使用受限。其次，開胸直視下左房插管方法操作損傷大、創(chuàng)口大，對于持續(xù)ECMO治療患兒增加出血風(fēng)險(xiǎn)。所以本中心采用經(jīng)左側(cè)胸骨旁小切口左心減壓方法，對于兒科患者具有可床旁快捷操作，熟練操作者可做到創(chuàng)口小、出血量少等優(yōu)點(diǎn)。結(jié)合本中心治療體會，經(jīng)左側(cè)胸骨旁小切口左心減壓方法損傷小，效果立竿見影。

總之，回顧本中心3例病例提示，對于兒童暴發(fā)性心肌炎導(dǎo)致急性心功能衰竭選擇V-A ECMO治療的患兒，出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌損傷以及心功能衰竭時(shí)，左心減壓在緩解肺水腫和恢復(fù)左心功能方面有極其重要作用［3-5］。對于兒科患兒，由于其年齡、體重小，凝血功能更復(fù)雜，經(jīng)左前路小切口置入左心房引流管進(jìn)行左心減壓以其操作簡便、創(chuàng)傷出血少等的優(yōu)點(diǎn)更適合兒科V-A ECMO患兒的臨床應(yīng)用。