體外膜氧合支持呼吸衰竭新生兒乳酸水平與預(yù)后分析

梁 洪，洪小楊，趙 喆，陸 妹，劉穎悅

呼吸衰竭是導(dǎo)致新生兒死亡最常見急危重癥。隨著肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfatant，PS）、高頻振蕩通氣（high frequency oscillation ventilation，HFOV）、吸入一氧化氮（inhaled nitric oxide，iNO）等呼吸支持技術(shù)不斷進(jìn)步，大部分患兒可以得到救治，但仍有一些嚴(yán)重的呼吸衰竭新生兒需要體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持。目前，國(guó)外先進(jìn)醫(yī)療中心廣泛將ECMO技術(shù)應(yīng)用于重癥胎糞吸入綜合征（meconoum aspiration syndrome，MAS）、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、先天膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）、新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）、嚴(yán)重肺部感染等［1］，總體存活率在 51%～95%之間［2］。國(guó)內(nèi)仍未見較大樣本ECMO技術(shù)救治嚴(yán)重呼吸衰竭新生兒的報(bào)道。本研究回顧性分析原陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院ECMO團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用ECMO救治新生兒嚴(yán)重呼吸衰竭臨床資料，對(duì)影響預(yù)后因素進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 ECMO團(tuán)隊(duì)在2012年10月至2017年10月5年共為36例嚴(yán)重呼吸衰竭新生兒行ECMO支持。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）＞40持續(xù)4 h；②低氧血癥迅速惡化，動(dòng)脈氧分壓（PaO2）＜40 mm Hg［3-4］；③酸中毒或休克，pH＜7.25，持續(xù)2 h或伴有低血壓；④進(jìn)展性呼吸衰竭合并肺高壓伴右心功能不全，或需要大劑量血管活性藥物維持。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在致死性出生缺陷；②Ⅲ級(jí)及以上腦室內(nèi)出血；③難以控制的出血；④不可逆的腦損傷。

1.2 ECMO設(shè)備 使用美敦力或者米道斯ECMO系統(tǒng)，兒童套包、管道、氧合器、離心泵頭內(nèi)均采用肝素涂層。

1.3 插管和預(yù)充 均采用靜脈-動(dòng)脈（veno-artery，V-A）插管、鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松。直視下嚴(yán)格按操作規(guī)范及無菌原則經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈（10～12 Fr）、頸總動(dòng)脈（8～10 Fr）置入插管。1 000 ml林格液預(yù)充管道排氣，20%白蛋白、懸浮紅細(xì)胞（根據(jù)患兒凝血情況加入肝素0.5～1 mg／U紅細(xì)胞）排出管道中晶體液，再加入5%碳酸氫鈉5～10 ml，10%葡萄糖酸鈣3 ml。

1.4 抗凝和中和 根據(jù)患兒凝血情況給予肝素0.5～1 mg／kg抗凝，5 min 后查活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT），維持 ACT 目標(biāo)值范圍200～250 s進(jìn)行插管操作。ECMO啟用后每2～3 h監(jiān)測(cè)ACT，每12 h監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin time activity，PTA）、活化部分凝血酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、D-二聚體。 ECMO 支持期間肝素 0.04～0.4 mg／（kg·h）的劑量持續(xù)泵入，維持 ACT在160～220 s，F(xiàn)ib＞1.5 g／L，APTT 50～80 s。

1.5 ECMO管理和監(jiān)測(cè) 開始轉(zhuǎn)流后流量50 ml／（kg·min），5～10 min逐漸增加至全流量轉(zhuǎn)流100～150 ml／（kg·min），根據(jù)中心靜脈氧飽和度（ScvO2）、血乳酸（latic acid，Lac）和動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）水平調(diào)節(jié)血流量到實(shí)際需要水平，氣血比0.5～10∶1。 持續(xù)心電、動(dòng)脈壓（維持平均動(dòng)脈壓40～65 mm Hg）、CVP 監(jiān)測(cè)。

1.6 呼吸機(jī)參數(shù) 輔助／控制（A／C）模式，流量達(dá)到100 ml／（kg·min）以上后下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)至肺保護(hù)性通氣水平：氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）0.21～0.30、吸氣峰壓＜20 cmH2O、呼氣末正壓通氣5～10 cmH2O、呼吸頻率 15～25 次／min、吸氣時(shí)間 0.4～0.6 s。

1.7 ECMO 的撤離 降低流量至 50 ml／（kg·min），提高呼吸機(jī)參數(shù)到正常模式，持續(xù)觀察3～6 h，動(dòng)靜脈血?dú)庠u(píng)估肺部通換氣及機(jī)體氧合，生命體征穩(wěn)定后拔除動(dòng)靜脈插管，并適當(dāng)中和肝素。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料中連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）和四分位數(shù)進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述。采用成組t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 共有36例新生兒因?yàn)閲?yán)重呼吸衰竭接受ECMO支持，所有患兒ECMO支持前均接受有創(chuàng)HFOV治療，部分在HFOV基礎(chǔ)上給予PS或iNO治療。其中男26例，女10例；胎齡34周～41 周+2 d；日齡 2 h～5 d；體重 2.095～4.27 kg，MAS 17例，ARDS 11例，CDH 1例，新生兒水腫2例，肺炎4例，敗血癥1例。死亡13例，存活23例，存活率63.89%?？傮wECMO支持時(shí)間 12～198 h，平均83.36 h。 死亡組平均 74.5 h，存活組平均 88.34 h。并發(fā)顱內(nèi)出血2例，腎功能衰竭5例，DIC 3例，毛細(xì)血管滲漏綜合征4例，更換膜肺1例，多臟器衰竭10例。

存活組和死亡組患兒在性別、日齡、體重、ECMO前處理、OI值、ECMO前的動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)脈氧分壓（PaO2）、PaCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 存活組ECMO支持前動(dòng)脈血?dú)鈖H值顯著高于死亡組（P＜0.001）， BE 值顯著高于死亡組（P＜0.05），見表1。

表1 一般資料及單因素分析

2.2 兩組患兒Lac水平比較及動(dòng)態(tài)變化 在接受ECMO支持后48 h內(nèi)，兩組患兒動(dòng)脈血Lac水平均隨著時(shí)間的推移而降低，在同一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，存活組患兒Lac水平均低于死亡組。通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，存活組患兒在ECMO支持前，開始ECMO支持后6 h、12 h和36 h，Lac水平顯著低于死亡組（P＜0.05），見圖1。兩組患兒Lac清除率隨時(shí)間增加而增大，但兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)Lac清除率并無顯著差異，見圖2。

圖1 兩組新生兒體內(nèi)Lac水平變化曲線

圖2 兩組新生兒體內(nèi)Lac清除率變化曲線

3 討 論

九十年代初，由于PS、HFOV、iNO等呼吸支持手段的出現(xiàn)，ECMO在新生兒呼吸衰竭救治中的應(yīng)用大大減少。但仍有部分極度危重呼吸衰竭的患兒對(duì)上述程序化治療無效，預(yù)后不良。對(duì)于PS、HFOV、iNO等治療無效且嚴(yán)重呼吸衰竭的新生兒，ECMO支持顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)，并取得了良好的效果［5］。近十年來，ECMO技術(shù)在中國(guó)大陸得到很好開展，但兒科領(lǐng)域ECMO發(fā)展落后，其中新生兒ECMO技術(shù)更是罕見報(bào)道。

本文36例ECMO呼吸支持呼吸衰竭患兒，總體存活率 63.89%，與世界體外生命支持組織數(shù)據(jù)（2013～2018，存活率67%）相比尚有差距。本單位呼吸衰竭新生兒納入ECMO支持指征OI＞40持續(xù)4 h，從預(yù)后看本文中呼吸衰竭新生兒ECMO把握指征是可以接受的。進(jìn)一步放寬ECMO支持指征，是否能進(jìn)一步提高此類患兒存活率，有待進(jìn)一步研究證明。依據(jù)Reitman等研究［6］，新生兒呼吸支持首選靜脈-靜脈（veno-venous，V-V）ECMO 模式，可縮短ECMO時(shí)間并降低腦室內(nèi)出血等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。本文中所有病例均采用V-A模式，因新生兒?jiǎn)胃p腔V-V ECMO插管未在國(guó)內(nèi)注冊(cè)。并發(fā)癥為顱內(nèi)出血2例，其中1例胎齡34周、體重2.095 kg早產(chǎn)患兒，總發(fā)生率5.5%，無腦梗病例?？梢娪覀?cè)頸總動(dòng)脈插管和結(jié)扎并不影響新生兒右側(cè)大腦血供。

通過對(duì)新生兒病歷資料進(jìn)一步回顧分析發(fā)現(xiàn)，ECMO支持前，存活組動(dòng)脈血?dú)鈖H和BE值顯著高于死亡組。提示ECMO前動(dòng)脈血?dú)鈖H、BE可能也是呼吸衰竭患兒行ECMO支持的預(yù)警指標(biāo)。評(píng)估呼吸衰竭新生兒支持指征，除OI之外，應(yīng)該同時(shí)高度重視pH和BE兩個(gè)指標(biāo)，爭(zhēng)取在其發(fā)生急劇惡化前ECMO支持。血Lac是反應(yīng)組織灌注的最敏感指標(biāo)，其升高程度和持續(xù)時(shí)間和缺氧嚴(yán)重程度正相關(guān)，其水平變化也是反應(yīng)ECMO支持是否有效的重要指標(biāo)。死亡組Lac水平在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均高于存活組，其中在ECMO支持前，開始支持6 h、12 h和36 h兩組Lac水平有顯著差異，該結(jié)果與Buijs［7］等報(bào)道結(jié)果相似。提示死亡組ECMO支持之前缺氧缺血損害更加嚴(yán)重，ECMO支持時(shí)機(jī)啟動(dòng)較晚，Lac水平也是需要高度關(guān)注的一個(gè)指標(biāo)。開始ECMO支持后，兩組患兒Lac水平均有所下降，對(duì)兩組患兒Lac清除率進(jìn)行分析比較，在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，兩組患兒Lac清除率無顯著差異。Li［8］等人研究發(fā)現(xiàn)Lac清除率與預(yù)后相關(guān)性更大，與本研究結(jié)果不相符。

ECMO技術(shù)是目前新生兒嚴(yán)重呼吸衰竭行之有效的救治方法，PS、HFOV和iNO等手段等出現(xiàn)使很大一部分患兒避免了ECMO，但也在某種程度上延誤了真正需要ECMO支持患兒的治療時(shí)機(jī)［9］。除了OI值之外，關(guān)注pH、BE和Lac水平，臨床上可幫助臨床醫(yī)生盡早將這部分確實(shí)需要ECMO支持的新生兒鑒別出來，接受ECMO支持，避免由于高壓力、高氧帶來的進(jìn)一步肺損傷，以及長(zhǎng)時(shí)間缺氧導(dǎo)致多臟器功能損害，進(jìn)一步提高嚴(yán)重呼吸衰竭新生兒存活率。