烏梅丸加減治療喉室腫物1例

晏英

1無錫市中醫(yī)醫(yī)院（江蘇，214071）

烏梅丸為《傷寒論》厥陰病篇治療蛔厥證主方，藥物組成有烏梅、細辛、干姜、黃連、當歸、炮附子、蜀椒、桂枝、人參、黃柏等組成，臨床用于治療因肝氣虛弱而致寒熱錯雜之證。筆者曾臨床治療一位喉室腫物患者，持續(xù)應(yīng)用活血祛瘀，化痰散結(jié)藥物治療無效，最后依證選方烏梅丸加減治療，持續(xù)10余月，腫物完全消除。

1 臨床資料

顧某，女，漢族，85歲，住址：無錫市濱湖區(qū)，就診時間：2017年4月10日，門診號：1503132682

主述：聲音嘶啞1月余。

現(xiàn)病史：1月前無明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞，伴咽干，不欲飲水，無咽痛、咳嗽等癥。

局部檢查：咽黏膜淡紅，扁桃體不大，會厭（-），聲帶窺不清，建議行喉鏡檢查，患者拒絕，要求中醫(yī)藥治療。全身情況：精神尚可，飲食一般，睡眠淺且多夢，大便多溏，小便正常，舌質(zhì)紫暗苔薄白，脈弦細無力。

案例分析：年高患者多肝腎不足，參考其口干不欲飲水，舌質(zhì)暗紅少苔，脈弦細，辨證為氣虛血瘀證，治療以養(yǎng)血活血，化瘀開音為法，會厭逐瘀湯加減。當歸 10g、生黃 10g、赤芍 10g、川芎 10g、紅花 5g、柴胡 5g、枳殼 5g、桔梗 10g、甘草 10g、玄參 10g、黨參10g，7劑。2017年4月18日復(fù)診，聲嘶好轉(zhuǎn)，繼續(xù)以會厭逐瘀湯為主方加減2月余，聲嘶不斷好轉(zhuǎn)，但始終不能痊愈。2017年6月29日復(fù)診，經(jīng)勸說患者同意行喉鏡檢查：見左側(cè)喉室約5mm×5mm大小菜花樣新生物覆蓋左側(cè)聲帶后端，雙側(cè)聲帶活動正常，閉合欠緊密，見圖1。

圖1 喉鏡檢查所見

分析：喉室菜花樣新生物覆蓋左側(cè)聲帶后端，為有形病損，且病損形態(tài)外觀不良，建議患者手術(shù)治療，患者自持年高，擔心手術(shù)風(fēng)險，要求繼續(xù)中醫(yī)藥保守治療。遂以活血化瘀治療為主，不斷增加劑量繼續(xù)治療2月余，病情時好時壞，然仍無痊愈跡象。期間，重溫《傷寒論》厥陰篇，發(fā)現(xiàn)該患者全身情況特別符合厥陰病提綱（口渴、氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，睡眠易醒，易腹瀉等），其病機應(yīng)辨證為肝氣虛弱、寒熱錯雜。細思后，決定暫且忽略喉室腫物，從病機著眼，處方用藥。

2017年10月16 日患者復(fù)診時，以病機（肝氣虛弱、寒熱錯雜）選方烏梅丸加減：烏梅30g、黃連5g、制附片 10g（先煎）、桂枝 5g、細辛 3g、黃柏 10g、干姜 3g、當歸 10g、黨參 10g、海藻 10g、昆布 10g、半枝蓮15g。7劑水煎服。2017年10月25日復(fù)診，進食前藥后，患者自覺喉部輕松許多，食欲增強，睡眠改善。效不更方，此后患者不間斷口服中藥（均以烏梅丸加減）7月余，聲嘶不斷改善，精神狀態(tài)良好，以前患者走上三樓氣喘吁吁，現(xiàn)以不覺礙事，飲食正常，睡眠良好，大小便正常。2018年5月23日復(fù)診，喉鏡檢查：右側(cè)喉室腫物明顯縮小，約1mmx2mm聲帶閉合良好，見圖2。

圖2 治療后喉鏡檢查所見

分析：考慮到患者正氣恢復(fù)，可加大驅(qū)邪力度，遂在辨證擬方基礎(chǔ)之上加用蟲類藥物（蜈蚣5g、全蝎3g）增強活血化瘀功效，患者聲嘶不斷好轉(zhuǎn)，精神、飲食、睡眠轉(zhuǎn)佳。2018年8月8日復(fù)查喉鏡，左側(cè)喉室腫物消除。如此歷時1年4月不間斷中藥治療，終于使腫物消除，疾病痊愈，見圖3。

圖3 繼續(xù)治療后喉鏡檢查所見

2 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“陽化氣、陰成形”；張景岳：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形。”[1]人體腫瘤的形成多為人體氣化失司，陰凝而成。所以治療腫瘤當助陽化氣，方可化腫物于無形。烏梅丸組方恰有“調(diào)劑陰陽、助陽化氣之功”。陳修園謂：烏梅丸“味備酸甘焦苦，性兼調(diào)補助益，統(tǒng)厥陰體用而并治之?！盵2]烏梅味酸氣溫平，能斂浮熱，主下氣，除熱煩滿，安心；黃連、黃柏味苦性寒，直折陽氣外越之勢，使陽氣內(nèi)斂；細辛、肉桂、附子、蜀椒、干姜辛熱溫陽散寒；人參補氣助陽，當歸養(yǎng)血補肝之體。整方寒熱并用，攻補兼施，剛?cè)岵?，以達守陰助陽之效?！侗窘?jīng)》曰：“烏梅下氣，除熱煩滿，安心，止肢體痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，蝕惡肉。”[3]方中烏梅含有萜類和有機酸等多種成分，現(xiàn)代藥理研究烏梅有效成分熊果酸有抗腫瘤作用[4]。

蟲類藥。中醫(yī)認為蟲類藥為血肉有情之品，以咸味、辛味居多，氣溫或平。味辛“能散，能行”，性溫，多能通，消除壅滯；咸以入血、軟堅散結(jié)。清代吳鞠通言：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破。”[5]故對于有形腫物患者適當加入蟲類藥物可以加速剔邪搜絡(luò)，攻堅破積功效。

啟迪：此例患者治療歷經(jīng)坎坷，初起筆者曾依據(jù)祖國醫(yī)學(xué)四診八綱辨證，以活血化瘀為法，持續(xù)治療2月余，療效不理想。喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)喉室腫物后，筆者沒有認真思考為何活血化瘀療效不佳，接下來該如何辨證，而是放棄中醫(yī)思維，僅憑有形腫物這一證據(jù)，簡單歸因于活血化瘀藥量不足，不斷加大活血化瘀藥量治療又持續(xù)2月余，療效仍不明顯，方才重新思考治療方略，此乃醫(yī)者之過，幸未釀成大錯。閑暇重溫《傷寒論》后，方才避開有形腫物對中醫(yī)辨證的干擾，重啟中醫(yī)思維，依證選方（烏梅丸），并且取得了較為理想的治療效果。由此可知運用中醫(yī)思維是中醫(yī)師臨床取得療效的有力保障。

堅定的中醫(yī)信念、純正的中醫(yī)思維與理念是臨床中醫(yī)師醫(yī)技提升的核心要素。作為一名中醫(yī)師，要時刻提醒自己運用中醫(yī)思維（整體觀念、辨證論治），從整體上去研究，考慮疾病。局部病灶可以作為全部癥狀的一個部分，參與到辨證論治當中來。如該例患者，運用中醫(yī)思維分析疾病時就會發(fā)現(xiàn)，喉室局部腫物這一體征只是患者大量全身癥狀（口渴、氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，睡眠易醒，易腹瀉等）中之一。所以不能單憑喉室局部腫物這一局部體征就辨證為氣滯血瘀或痰瘀互結(jié)，而忽略了更為重要的全身病機（肝氣虛弱、寒熱錯雜），導(dǎo)致治療乏效。

研讀中醫(yī)經(jīng)典（《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》、《金匱要略》、《溫病學(xué)》等）是培養(yǎng)中醫(yī)思維的有效途徑。古典醫(yī)籍所呈現(xiàn)的是古代先人天人相應(yīng)、萬物相系的宇宙觀，唯物辨證的認識論，是中醫(yī)原創(chuàng)的形象思維，是我們中醫(yī)人臨證思路的“源頭活水”。中醫(yī)經(jīng)典歷經(jīng)無數(shù)醫(yī)家上千年的臨床驗證，是中華民族幾千年與疾病斗爭的經(jīng)驗結(jié)晶，可為醫(yī)者帶來深刻的啟迪。

此外，該病案另不足之處在于治療時間較長，前后歷經(jīng)16月余，即便在筆者從啟中醫(yī)思維、正確辨證之后，仍持續(xù)10余月方才治愈疾患。這對于患者家庭經(jīng)濟能力、堅持治愈疾病的信心具有較大考驗。我輩醫(yī)師有責(zé)任博極醫(yī)源，精勤不倦，詳察形候，審諦覃思，提高療效，縮短病程，以減輕患者精神和經(jīng)濟負擔。