耳屏前直線型切口穿腮腺入路在髁突中高位骨折復(fù)位術(shù)中的應(yīng)用研究

陳科 后軍 胡玉坤 張令達

雙側(cè)下頜骨髁突參與構(gòu)成全身唯一的聯(lián)動關(guān)節(jié)即顳下頜關(guān)節(jié)，具有保持面部外形及參與咀嚼運動、言語表情等重要功能，但因其也容易遭受損傷，尤其是直接受外力撞擊或?qū)_傷等導(dǎo)致髁突骨折發(fā)生率較高，約占下頜骨骨折的25%～30%[1]。髁突骨折部位主要取決于作用力的精確方向、大小、等級和受傷時患者咬合的位置關(guān)系。實際上，當(dāng)我們的上下頜牙齒處于充分咬合狀態(tài)下，髁突骨折或移位幾乎不會發(fā)生。大多數(shù)髁突骨折是由于外傷間接力量的傳導(dǎo)所致[2]。

Spiess and Schroll對髁突骨折提出6種分型，包括髁突頭、髁突頸和其他類型的骨折[3]。為了臨床實際應(yīng)用，Lindahl[4]將髁突骨折分為：髁突頭、髁突頸和髁突下骨折。Zachariades等[5]將髁突骨折分為：囊內(nèi)骨折、髁突頸和髁突下骨折。MacLennan[6],Lindahl[4]，Zhang、Obeid[7-9]和其他人一起將這些骨折總結(jié)后分為：無移位骨折、在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的移位骨折、骨折移位至關(guān)節(jié)窩外骨折。關(guān)于髁突和髁突下骨折的位置，依據(jù)Lindahl's[4]和Zachariades[5].等的分類，我們可以認(rèn)為，囊內(nèi)骨折即為髁突頭骨折，囊外骨折包括髁突頸骨折（髁突頸部至乙狀切跡）和髁突下骨折（下頜升支至乙狀切跡）。目前臨床中比較常用的分類是根據(jù)解剖部位，將髁突骨折分為3類：①高位髁突骨折：通過關(guān)節(jié)頭的囊內(nèi)骨折；②中位髁突骨折：髁突頸部骨折；③低位髁突骨折：髁突基底部骨折[10]。

然而迄今為止，正是這樣一種發(fā)生率較高的髁突骨折其治療方法仍存爭議。多數(shù)情況下，保守性治療能夠獲得較為滿意的療效；但有時保守性治療的結(jié)局是嚴(yán)重的髁突畸形和功能障礙，尤其是髁突骨折移位較大或伴有脫位時，已有的共識是外科手術(shù)的介入能夠在很大程度上改善此類骨折的預(yù)后[11-12]。下頜骨髁突骨折的手術(shù)入路主要有耳前入路、下頜后入路、除皺手術(shù)入路、頜下入路、小切口腮腺前入路、口內(nèi)入路、內(nèi)窺鏡輔助下入路以及對于上述入路的改良術(shù)式[10]。在治療中高位髁突骨折時，選擇一個適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路往往都會遇到一些相同的問題，因為髁突骨折區(qū)域位于腮腺和面神經(jīng)的下方。近來，憑借對于面神經(jīng)解剖知識充分認(rèn)識，幾種位于髁突骨折位置水平的耳屏前改良切口的應(yīng)用被視為良好的切口入路治療髁突頸部骨折[13]。其優(yōu)點是對于髁突骨折移位明顯甚至骨折斷端成交90°可以直視下完成手術(shù)操作，為手術(shù)操作提供了充足的空間及視野。但其弊端是由于復(fù)雜的面神經(jīng)分支位于骨折斷端區(qū)域表面，往往會增加損傷面神經(jīng)的風(fēng)險。下頜骨中高位骨折切口入路以往采用耳屏前拐杖型切口入路，術(shù)中常需顯露和處理顳淺部血管、耳顳神經(jīng)及面神經(jīng)，顳部切口遺留比較明顯的瘢痕，對患者美觀影響較大。本研究對下頜髁突（中高位）骨折病例采用經(jīng)耳屏前直線型切口穿腮腺入路行手術(shù)治療，獲得了良好治療效果?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及第二附屬醫(yī)院2016年8月～2018年8月治療的27例（共29側(cè)）下頜骨（中、高位）髁突骨折患者，男性17例，女性10例，年齡18～57歲，平均28.4歲。按骨折線的位置分為高位（囊內(nèi)）骨折8例，中位（髁頸部）骨折19例；伴有上下頜骨其他部位骨折13例；受傷原因：交通意外傷22例（81.48%），高處墜落摔傷3例（11.11%），跌倒傷2例（7.41%）；27例均為新鮮骨折。

手術(shù)適應(yīng)證：對于成人髁突骨折來說,髁突骨塊移位明顯或骨斷端移位大于30°～45°，髁突向下移位>5mm，下頜骨升支患側(cè)較健側(cè)短5mm以上，保守治療不能恢復(fù)理想咬合關(guān)系等時考慮手術(shù)治療[14]。所有患者均無顳下頜關(guān)節(jié)腫瘤和放化療病史且均知情同意。

按隨機選用的手術(shù)入路分為觀察組：14例（15側(cè)）采用耳屏前直線型切口穿腮腺入路(圖2)和對照組：13例(14側(cè))采用傳統(tǒng)耳屏前切口即拐杖型切口入路（圖 1）。

圖1 拐杖形切口入路

圖2 耳屏前直線型切口入路

2 治療方法

手術(shù)方法：所有患者均采用經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，病人取仰臥位，頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)前查閱口腔曲面斷層片及頜面部三維重建CT以了解骨折的部位、移位方向、成角大小及其與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為制定手術(shù)方案提供依據(jù)。

2.1 觀察組

術(shù)前于患側(cè)二維頜面部CT測量耳垂至髁突骨折（圖3）斷端的距離，而后于耳屏前沿皮紋方向做直線型切口（圖4），長度約2～3cm，切開皮膚、皮下組織，打開腮腺筋膜，鈍性分離。其中以面神經(jīng)主干及分支所在平面為界，將腮腺分為淺深兩葉，分別位于面神經(jīng)主干及分支的淺面和深面；因此術(shù)中當(dāng)分離至腮腺淺葉與深葉交界處應(yīng)注意對面神經(jīng)的保護,若發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)分支需小心分離并保護。而后穿過腮腺深葉并對腮腺咬肌筋膜分離，暴露關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)外側(cè)及關(guān)節(jié)囊，（高位骨折：取關(guān)節(jié)囊外側(cè)“T”形切口，切開關(guān)節(jié)囊），充分分離顯露髁突及關(guān)節(jié)盤，而后小心分離脫位的髁突斷端并注意保護滑膜及翼外肌附著，在直視下行復(fù)位術(shù)，觀察骨折線對位情況，在確保咬合關(guān)系對位良好的情況下，選擇合適的小型接骨板，行堅固內(nèi)固定；沖洗，止血，再將關(guān)節(jié)盤復(fù)位縫合固定，縫扎腮腺斷端，然后分層縫合，術(shù)區(qū)加壓包扎。合并上下頜骨其他部位骨折的，同期行固定術(shù)。

2.2 對照組

手術(shù)切口設(shè)計自顳部發(fā)跡前緣最前點，弧形向下，繞過耳輪腳前緣，經(jīng)耳屏，至耳屏最低點設(shè)計拐杖型切口。于耳屏前切開皮膚、皮下結(jié)締組織，在顴弓上2～3cm切開顳深筋膜，到顴骨上外緣及顴弓根上緣切開骨膜，暴露顴骨顴弓；發(fā)跡內(nèi)切口切開皮膚、皮下、帽狀腱膜,打開顳深筋膜淺層,向前翻瓣,暴露關(guān)節(jié)囊及骨折斷端，（高位骨折：取關(guān)節(jié)囊外側(cè)“T”形切口，切開關(guān)節(jié)囊）充分分離顯露髁突及關(guān)節(jié)盤，而后小心分離脫位的髁突斷端并注意保護滑膜及翼外肌附著，在直視下行復(fù)位術(shù)，觀察骨折線對位情況，在確保咬合關(guān)系對位良好的情況下，選擇合適的小型接骨板，行堅固內(nèi)固定；沖洗，止血，再將關(guān)節(jié)盤復(fù)位縫合固定，縫扎腮腺斷端，然后分層縫合，術(shù)區(qū)加壓包扎。合并上下頜骨其他部位骨折的，同期行固定術(shù)。

3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后2周內(nèi)均囑清淡流質(zhì)流食，預(yù)防應(yīng)用靜滴消腫劑3d，抗生素3d，合并有面神經(jīng)受損者予以口服神經(jīng)營養(yǎng)藥治療。術(shù)后2周告知患者行張口功能訓(xùn)練，并復(fù)查口腔曲面斷層片及頜面部三維重建CT（圖5-6）觀察骨折整體復(fù)位情況。

4 觀察指標(biāo)

患者術(shù)后2周、1、3、6個月定期隨訪，記錄平均手術(shù)時間、臨床表現(xiàn)和影像檢查。主要觀察術(shù)后平均手術(shù)時間、開口度、咬合關(guān)系、張口型、有無面神經(jīng)損傷、有無涎瘺、有無顳下頜關(guān)節(jié)病癥狀（疼痛、彈響、下頜運動異常）等。術(shù)后2周、1、3、6個月復(fù)查口腔曲面斷層片和術(shù)后2周及6個月頜面部三維重建CT，了解髁突骨折復(fù)位及愈合情況、鈦釘鈦板有無松脫移位、髁突表面是否有骨吸收、壞死等。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用Fisher精確概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

對27例（共29側(cè)）下頜骨中高位髁突骨折患者均進行術(shù)后2周、1、3、6個月的隨訪記錄。

1 兩組平均手術(shù)時間的對比

觀察組的手術(shù)平均時間(2.1h)優(yōu)于對照組的手術(shù)平均時間（2.3h），且P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2 兩組患者開口度、張口型和咬合關(guān)系的對比

兩組所有患者張口度均達到正常，觀察組指標(biāo)稍優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）見表2；兩組患者的張口型及咬合關(guān)系均明顯改善，無任何患者因咬合關(guān)系紊亂需再次行手術(shù)治療矯正。

表2 兩組患者平均手術(shù)時間及并發(fā)癥比較

3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥

兩組所有患者術(shù)后術(shù)區(qū)均無感染、出血、涎瘺、味覺出汗綜合征（圖7）和鈦板斷裂、鈦釘脫落等并發(fā)癥。影像學(xué)檢查：兩組患者骨折斷端均復(fù)位良好，無明顯移位，呈穩(wěn)定愈合。

觀察組患者均無面癱和顳下頜關(guān)節(jié)不適癥狀。對照組有3例出現(xiàn)暫時性面神經(jīng)受損癥狀，為面神經(jīng)顳支及顴支損傷，表現(xiàn)為抬眉障礙、額紋變淺及上眼瞼下垂，上下眼瞼不能完全閉合，術(shù)后給予口服神經(jīng)營養(yǎng)藥及指導(dǎo)患者面神經(jīng)分布區(qū)域局部按摩，3個月完全恢復(fù)正常，無1例出現(xiàn)永久性面癱。1例患者術(shù)后3個月出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)癥狀及張口末閉口初伴有彈響，但無下頜偏斜及疼痛，且張口度及面型正常，告知患者注意事項如避免大張口，啃咬硬物等及定期進行理療治療，隨后定期復(fù)診，彈響癥狀漸改善。

圖3 術(shù)前CT

圖4 耳屏前直線型切口

圖5 術(shù)后CT

圖6 術(shù)后全景片

討論

髁突是顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中較為薄弱的區(qū)域，由于低強度的髁突頭與高強度的下頜升支結(jié)合，且髁突頸處變細(xì)并稍彎向腹側(cè),因此髁突成為下頜骨骨折好發(fā)部位,骨折發(fā)生后易影響患者的生理功能[15]，比如可引起面型改變、張口受限、咬合關(guān)系紊亂、關(guān)節(jié)強直等后遺癥，對患者的生活質(zhì)量及心理造成嚴(yán)重影響。有關(guān)髁突骨折的治療，長久以來都是口腔頜面外科創(chuàng)傷的領(lǐng)域中研究的難點和熱點[16]，主要原因是髁突以及其周邊組織解剖手術(shù)時的獨特性和復(fù)雜程度，給手術(shù)帶來了很大的麻煩[17]。到目前，髁突骨折的治療方法仍存爭議，但越來越多的臨床研究表明手術(shù)治療較保守治療術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低[15]。而且保守治療并沒有充分恢復(fù)咬合關(guān)系，下頜運動也不對稱，其骨折斷端愈合形式為錯位愈合，是髁突骨質(zhì)的改建和咀嚼肌適應(yīng)性調(diào)整的結(jié)果，而不是髁突解剖位置的重建[18]，后期易引起顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病、關(guān)節(jié)粘連或強直等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的髁突骨折手術(shù)入路方法，大多是對于髁突頸部高位或中位骨折采用耳屏前角形或拐杖型切口，角形切口入路需沿腮腺后緣包膜外的解剖入路，該人路方法術(shù)野小，對面神經(jīng)的解剖是完全依靠手術(shù)者的臨床經(jīng)驗盲目操作的，無明顯的解剖標(biāo)志可尋，術(shù)中限制了骨斷端的充分暴露，使復(fù)位固定非常困難[19]。拐杖型切口入路其切口位于發(fā)跡內(nèi)，面部不留瘢痕，較為隱蔽，但該切口創(chuàng)傷大，瘢痕長，對于突發(fā)患者瘢痕明顯，部分患者還會暫時性出現(xiàn)面癱，頭皮感覺麻木，此外顳肌萎縮，顳部脂肪液化，頭皮血腫等各種并發(fā)癥也偶有發(fā)生。每種手術(shù)徑路都有其應(yīng)用范圍及存在一些不足，那么是否存在某種手術(shù)入路可以解決絕大部分包括各種類型的髁突骨折，并能盡量少出現(xiàn)包括面神經(jīng)損傷在內(nèi)的多種術(shù)后并發(fā)癥，獲得更確切的臨床治療效果及更高的患者滿意度[20]。本研究觀察組患者采用耳屏前直線型切口穿腮腺入路治療下頜骨中高位髁突骨折，其手術(shù)切口接近術(shù)區(qū)，暴露直觀，手術(shù)時間少，術(shù)后瘢痕隱蔽美觀，符合美學(xué)要求，患者也易于接受，且可以根據(jù)患者下頜骨其他骨折部位靈活向下延伸。術(shù)前術(shù)者應(yīng)通過影像學(xué)檢查了解髁突骨折的精確位置；髁突骨折的部位不同，穿腮腺的位置也不一樣，一般為骨折線的體表直線投影處。這樣能最直接的暴露骨折線，并且最為充分的利用面部皮膚切口。而且該手術(shù)切口入路可探查關(guān)節(jié)盤的移位情況以及下頜支殘端與關(guān)節(jié)窩的關(guān)系，但也易損傷面神經(jīng)和局部血管，手術(shù)中應(yīng)注意保護面神經(jīng)及重要血管[14]。穿腮腺入路雖然腮腺被打開，但只要嚴(yán)密縫合腮腺筋膜，并不會增加涎瘺風(fēng)險[21]；且術(shù)后拔除術(shù)區(qū)引流管后，可給予術(shù)區(qū)局部加壓包扎，降低涎瘺風(fēng)險。我們認(rèn)為腮腺及周圍脂肪組織可以對面神經(jīng)的分支提供保護。相反的，如果面神經(jīng)沒有軟組織的保護，則在手術(shù)中會增加牽拉的受損的風(fēng)險[22]。

耳屏前直線型切口入路位于復(fù)雜的面神經(jīng)分支上，很多人認(rèn)為該切口入路會增加面神經(jīng)損傷的概率。但在我們的研究中，沒有明顯的證據(jù)表面，該手術(shù)入路明顯增加面神經(jīng)損傷的幾率相對于傳統(tǒng)切口入路。減少面神經(jīng)損傷主要在于對面神經(jīng)分布扎實的解剖知識和精細(xì)的手術(shù)操作。面神經(jīng)通常在髁突前面有五個重要的分支。因此我們手術(shù)當(dāng)中可以利用這些神經(jīng)分支的空間安全分離至髁突骨折區(qū)域。在打開腮腺之前，使用銳利的器械進行組織分離是安全的，但在分離腮腺的時候，應(yīng)鈍性分離腮腺組織。術(shù)中操作需牢記，面神經(jīng)分布在腮腺淺葉及深葉之間。首要目標(biāo)是要分離一個通向髁突骨折的“隧道”在面神經(jīng)主要分支之間，通常是在顴支和頰支之間或頰支與下頜緣支之間。如果手術(shù)分離當(dāng)中有重要面神經(jīng)分支暴露，應(yīng)該小心操作，無需將其從軟組織中分離，可以減少對面神經(jīng)損傷的風(fēng)險。取而代之，應(yīng)該保護面神經(jīng)周圍的軟組織，改變組織分離路線，盡量遠離面神經(jīng)及周圍組織[22]。

手術(shù)中對關(guān)節(jié)盤的復(fù)位至關(guān)重要術(shù)中必須要注重關(guān)節(jié)盤的復(fù)位及盡量減小創(chuàng)傷，可只剝離部分翼外肌下頭在髁突游離端的附著，保護翼外肌上頭在顳頜關(guān)節(jié)盤上的附著，將髁突斷端進行解剖復(fù)位的同時，盡量進行翼外肌及關(guān)節(jié)盤的復(fù)位，使翼外肌與髁突、關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)韌帶組成了一個動靜平衡的統(tǒng)一復(fù)合體[23]，更好地恢復(fù)術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)及運動功能，減少術(shù)后并發(fā)癥。

另一個問題是該切口入路能否像傳統(tǒng)切口入路利于骨斷端達到穩(wěn)定的骨愈合。術(shù)后的影像學(xué)復(fù)查示：骨折斷端均復(fù)位良好，無明顯移位，呈穩(wěn)定愈合。2012年的第二屆國際骨骼研究協(xié)會研討會上，對于髁突骨折愈合達成的共識是，一塊3D鈦板或兩塊微型鈦板可以使髁突頸部骨折斷端獲得更加穩(wěn)定骨愈合[24]。Choi等人也發(fā)現(xiàn)兩塊微型鈦板對于髁突頸部骨折的固定明顯優(yōu)于一塊微型鈦板[25]。

對于髁狀突高、中位的骨折,耳屏前入路能充分暴露骨折斷端,同時可以檢查移位損傷的髁狀突,并可行復(fù)位鈦板內(nèi)固定治療[26]。采取手術(shù)復(fù)位固定的患者，不僅可以早期行張口訓(xùn)練，而且獲得了良好的張口度改善、咬合關(guān)系恢復(fù)、口腔衛(wèi)生的清潔及營養(yǎng)的汲取。堅固內(nèi)固定的優(yōu)點是固定穩(wěn)定性可靠；堅固內(nèi)固定治療后很少發(fā)生術(shù)后骨折段的移位，恢復(fù)了髁突與下頜升支部的連續(xù)性，保持了整個下頜升支的高度；準(zhǔn)確的解剖復(fù)位，也使得下頜骨重新回歸正常位置及恢復(fù)正常的咬合關(guān)系，因此其咀嚼功能也得到很好的恢復(fù)，可早期進行開口訓(xùn)練，避免關(guān)節(jié)軟骨的退行性變；易于進食，且能保持良好的口腔衛(wèi)生，為骨愈合提供必要的營養(yǎng)支持[27]。手術(shù)對照組3例患者出現(xiàn)暫時性面神經(jīng)受損癥狀，考慮為術(shù)中過度牽拉神經(jīng)、及術(shù)后術(shù)區(qū)腫脹所致，術(shù)后給予口服神經(jīng)營養(yǎng)藥及理療，3個月后完全恢復(fù)正常，無1例出現(xiàn)永久性面癱。1例患者術(shù)后3個月出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)癥狀及張口末閉口初伴有彈響，但無下頜偏斜及疼痛，且張口度及面型正常，告知患者注意事項如避免大張口，啃咬硬物等及定期進行理療治療，隨后定期復(fù)診，彈響癥狀漸改善。

綜上所述，經(jīng)耳屏前直線型切口穿腮腺入路治療下頜骨中高位髁突骨折的臨床效果良好，手術(shù)安全可行，值得臨床推廣應(yīng)用。但相對于傳統(tǒng)拐杖型切口入路，耳屏前直線型切口穿腮腺入路由于手術(shù)切口小、視野有限，要求手術(shù)醫(yī)生對于髁突骨折的位置、鈦板固定的位置有準(zhǔn)確的預(yù)判，從而才能準(zhǔn)確的設(shè)計面部切口，否則會造成該入路無法準(zhǔn)確完成髁突骨折斷端的復(fù)位或固定。同時要求手術(shù)醫(yī)生對于腮腺的解剖、面神經(jīng)的解剖，都應(yīng)相當(dāng)熟悉并有一定的手術(shù)經(jīng)驗，對于初學(xué)者，仍需要謹(jǐn)慎使用。該手術(shù)切口入路適應(yīng)證如下：下頜骨髁突中高位骨折，髁突骨塊移位明顯或骨斷端移位大于30°～45°，髁突向下移位>5mm，下頜骨升支患側(cè)較健側(cè)短5mm以上，保守治療不能恢復(fù)理想咬合關(guān)系等時考慮手術(shù)治療。當(dāng)然本研究病例數(shù)目較少，仍需深入研究。