小兒不典型支氣管異物的螺旋CT診斷價值

李永強 馬慶 張文山

對一些病史、癥狀、體征不典型，臨床上又不能排除支氣管異物者，特別是非金屬異物，即刻行支氣管檢查術(shù)，往往難以得到醫(yī)患雙方的配合[1]。2009年2月起，我們采用螺旋CT掃描及多平面重建等技術(shù)對31例不典型支氣管異物患兒進行檢查，獲得了清晰的圖像，能準確地定位異物或排除異物。CT診斷為支氣管異物者，經(jīng)手術(shù)證實。

資料與方法

1 臨床資料

本組患者31例，均懷疑支氣管異物，但病史、癥狀、體征均不典型，其中男18例，女13例，年齡10個月～3歲，平均1歲3月，均無明確異物吸入史。臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽不愈、活動后氣促、憋喘、刺激性干咳、哮喘樣發(fā)作，7例伴發(fā)熱，聽診肺部可聞及干羅音，有的可聞及濕羅音。異物多為花生米、葵花籽等，曾在外院行X線胸片、胸透檢查誤診為支氣管炎、肺炎等治療，誤診時間以3～7天居多，最長者3月。以上病例應(yīng)用抗生素、激素治療癥狀多可暫時緩解，但反復(fù)發(fā)作。

2 方法

均采用SIEMENS 128層4D螺旋CT進行掃描，對不能配合的小兒檢查前應(yīng)用10%水合氯醛（0.5ml/kg）給予患兒口服以鎮(zhèn)靜催眠。掃描范圍從頸部聲門處至膈頂，層厚0.6mm，電壓120kv，電流83mA，應(yīng)用SIEMENS SYngo CT 2010B圖像分析軟件進行圖像后處理：包括多平面重建（MPR）、曲面重建(CPR)、最小密度投影（MinP）、表面陰影顯示（SDD）和CT仿真內(nèi)窺鏡（CTVB）等，多角度對氣管、支氣管腔進行觀察，顯示氣管、支氣管內(nèi)情況，其中以多平面重建（MPR）為主。

結(jié)果

該組病人中有28例螺旋CT診斷為支氣管異物，其中左側(cè)支氣管內(nèi)為19例，右側(cè)支氣管內(nèi)為9例，均在全麻下行支氣管鏡檢查、取異物術(shù)，術(shù)中證實均有異物，且異物位置皆與CT檢查結(jié)果一致，異物均順利取出。3例CT診斷無異物者，病史較短，均為4天以內(nèi)，經(jīng)抗炎等治療后痊愈，從而避免了盲目支氣管鏡檢查帶來的風險及醫(yī)療費用。螺旋CT掃描直接征象為: 支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)狀、圓柱狀、半月狀、團塊狀、不規(guī)則形等異物密度影，體積較小者表現(xiàn)為局部充盈缺損，體積較大者則嵌于支氣管（圖1、2、3）。間接征象為：阻塞性肺氣腫、肺炎、肺不張、橫膈雙邊征、縱膈雙邊影、縱膈內(nèi)及皮下氣腫等。

圖1 CT軸位圖像 左側(cè)支氣管異物，為花生米（黑箭頭），呈口含珠狀

圖2 CT冠狀位圖像 左側(cè)支氣管異物，為花生米（黑箭頭），表現(xiàn)為氣道中斷

圖3 CT矢狀位圖像 左側(cè)支氣管異物，為花生米(黑箭頭)，表現(xiàn)為氣道內(nèi)有結(jié)節(jié)狀異物密度影

討論

小兒支氣管異物是耳鼻咽喉科常見的急診之一，多發(fā)生于5歲以下小兒[2]，尤以3歲以下更為多見，易產(chǎn)生支氣管炎、肺炎、肺氣腫、肺不張等并發(fā)癥，嚴重時可引起窒息或呼吸循環(huán)衰竭而死亡。目前支氣管異物的診斷多依靠異物吸入病史、癥狀、體征和影像學(xué)檢查。其中異物吸入病史最為關(guān)鍵，準確率可達約84%[3]。典型的支氣管異物患兒，較易做出診斷。而我們所述之不典型支氣管異物，是指與典型者不同，患者家人不能提供異物吸入病史，無劇烈嗆咳、口唇紫紺等表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽不愈、活動后氣促、憋喘、刺激性干咳、哮喘樣發(fā)作，有的可有發(fā)熱，聽診雙肺呼吸音均無明顯減低，肺部可聞及干羅音，有的可聞及濕羅音，胸透時無明顯縱膈擺動，胸片表現(xiàn)為支氣管炎、肺炎，按支氣管炎、肺炎等應(yīng)用抗生素、激素治療，可暫時緩解，但反復(fù)發(fā)作。這樣，就給臨床醫(yī)生判斷是否為支氣管異物帶來了很大的困難。由于小兒臼齒尚未萌出，咀嚼功能不完善，喉頭保護性反射不健全，進食花生米、瓜子等干硬食物時易嗆入氣管。因當時家長不在現(xiàn)場、患兒過小不會自行表達、或者監(jiān)護人為逃避責任不敢說出嗆入異物的實情等，故不少患兒異物吸入病史不明確。

支氣管異物的輔助檢查多依靠影像學(xué)，傳統(tǒng)影像學(xué)檢查為胸部X線檢查，以胸透為主，胸透可有縱膈擺動現(xiàn)象。但這種方法有其局限性，有時難以明確診斷，特別是不典型支氣管異物者，X線檢查陰性不能排除呼吸道異物的存在[4]。

螺旋CT解決了不能直接在圖像上看到異物的難題，而且還能行圖像后處理，與傳統(tǒng)的胸透、胸片等檢查方法比較，有明顯優(yōu)點：分辨率高，定位準確；能直觀反應(yīng)出異物的位置、大小、形態(tài)，異物與氣管、支氣管之間的關(guān)系，周圍組織的炎癥情況；安全、無創(chuàng)、迅捷，可為支氣管鏡檢查提供可靠的依據(jù)，對支氣管鏡檢查術(shù)有良好的指導(dǎo)作用，使術(shù)中能有目的地進行檢查，對左右支氣管的異物能確定患側(cè)而先行檢查，保持術(shù)野的清晰，更容易找到異物，提高了手術(shù)的成功率。當然CT也有其缺點和不足，如放射線量較X線胸片、胸透大。檢查費用較高、異物與周圍的分泌物在重建的圖像上有時不容易區(qū)分，可能造成一些假陽性、對異物定性困難等。

支氣管異物CT表現(xiàn)可分為直接征象和間接征象[5]。花生、豆類等碎塊在多平面重建CT上可清晰顯示異物形態(tài)、大小及管壁之間的關(guān)系，可見異物位于管腔內(nèi)，形成高密度影。異物小者附著于管壁，局部氣道充盈缺損；異物較大者嵌塞于氣道，導(dǎo)致氣道中斷，局部不能延伸；當層面為與氣道呈縱切面時，可見氣道和異物共同構(gòu)成“口含珠”狀[6]。局限性支氣管阻塞，支氣管樹顯示中斷，遠端支氣管閉鎖，以上直接征象是做出診斷的主要依據(jù)。間接征象如肺部改變、橫膈雙邊征、縱膈雙邊影、縱隔內(nèi)及皮下氣腫等。肺部改變包括肺氣腫，表現(xiàn)肺部透明度增高，可見縱膈向?qū)?cè)移位；肺不張，表現(xiàn)肺體積縮小，形成軟組織密度，縱膈向患側(cè)移位；阻塞性肺炎，呈片狀或斑片狀病灶。這些間接征象可作為診斷支氣管異物的間接依據(jù)。

本組患兒以左側(cè)支氣管異物較多，為19例，占67.9%（19/28）。以往的報道認為，右側(cè)支氣管異物較多見，這是因為右側(cè)支氣管傾斜角度小，且較短粗，異物容易進入，左主支氣管傾斜角度大，且較細長，異物不易進入。但我們認為右側(cè)易進亦易出，經(jīng)過患兒多次反復(fù)的咳嗽，異物自右側(cè)支氣管反復(fù)咳出至氣管，最后，異物進入左側(cè)支氣管，左側(cè)不易進，但亦不易咳出，遂固定于左側(cè)支氣管內(nèi)，故該組病人左側(cè)較多見亦可理解。3例經(jīng)螺旋CT檢查未見異物的患兒，經(jīng)抗炎等治療后痊愈，從而避免了支氣管鏡檢查術(shù)的風險，也減少了治療費用。

在不典型支氣管異物的診斷中有重要價值，我們建議，對于不典型支氣管異物的患兒，可先行X線胸透及胸片檢查，若診斷困難，則應(yīng)及早行螺旋CT檢查，盡快明確診斷，以免貽誤病情。螺旋CT診斷小兒不典型支氣管異物的價值就在于，能指導(dǎo)臨床醫(yī)生是否行支氣管鏡檢查術(shù)，盡快解除異物的刺激，祛除患兒的癥狀，使患兒恢復(fù)健康。當然，對于有明確異物吸入史、病情危重的患兒，不能等待螺旋CT檢查，而要直接行支氣管鏡檢查取異物以挽救患兒生命，以免貽誤時機。