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    GeneXpert MTB/RIF對(duì)涂陰疑似肺結(jié)核及利福平耐藥性檢測(cè)的價(jià)值

    2019-07-12 02:04:42周銀發(fā)李燕平魏淑貞林淑芳趙永鄭建莉林建張山鷹
    結(jié)核與肺部疾病雜志 2019年2期
    關(guān)鍵詞:利福平結(jié)核病肺結(jié)核

    周銀發(fā) 李燕平 魏淑貞 林淑芳 趙永 鄭建莉 林建 張山鷹

    結(jié)核病是一種嚴(yán)重威脅人類健康的慢性呼吸道傳染病,2018年WHO[1]估計(jì)全球2017年有1000萬(wàn)例結(jié)核病發(fā)病患者,中國(guó)占9%,位居全球第二;全球估計(jì)新發(fā)耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病(multidrug and rifampicin-resistant tuberculosis, MDR/RR-TB)患者55.8萬(wàn)例,中國(guó)占13%,是30個(gè)MDR/RR-TB高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。因此,早期發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核患者對(duì)于控制結(jié)核病傳播具有重要意義。目前,多數(shù)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)主要依靠痰涂片鏡檢來(lái)篩查肺結(jié)核,雖然該方法快速、廉價(jià),但由于留痰、涂片及鏡檢過(guò)程中受到各種因素的影響,導(dǎo)致分枝桿菌檢出率低,涂片陰性患者較多,易造成誤診漏診,延誤患者診治。痰培養(yǎng)盡管能提高分枝桿菌檢出率,但存在檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)、操作復(fù)雜、技術(shù)要求高等缺點(diǎn)[2]。而GeneXpert MTB/RIF(簡(jiǎn)稱“GeneXpert”)是基于半巢式實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction,PCR)的全自動(dòng)MTB檢測(cè)系統(tǒng),整個(gè)流程在2.5 h內(nèi)即可完成,并可同時(shí)檢測(cè)是否對(duì)利福平耐藥。本研究通過(guò)回顧性對(duì)比GeneXpert與傳統(tǒng)痰固體培養(yǎng)(簡(jiǎn)稱“痰培養(yǎng)”)及比例法藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“比例法藥敏試驗(yàn)”)對(duì)涂陰疑似肺結(jié)核患者的檢測(cè)結(jié)果,評(píng)價(jià)GeneXpert在涂陰疑似肺結(jié)核患者診斷及RR-TB 檢測(cè)中的價(jià)值。

    材料和方法

    1.資料來(lái)源:查閱2018年龍巖市各縣(區(qū))結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院及市疾病預(yù)防控制中心(簡(jiǎn)稱“CDC”)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果登記本(包括痰涂片鏡檢、MTB痰培養(yǎng)、GeneXpert以及比例法藥敏試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果),并與《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》中患者實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比對(duì)后,排除結(jié)果不一致及肺外結(jié)核患者,共收集659例涂陰疑似肺結(jié)核患者的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果,其中307例行GeneXpert檢測(cè),519例行痰培養(yǎng)及菌種鑒定,228例同時(shí)進(jìn)行Xpert檢測(cè)和痰培養(yǎng)檢測(cè)。最終622例經(jīng)臨床診斷為涂陰肺結(jié)核,納入同時(shí)開展GeneXpert檢測(cè)與比例法藥敏試驗(yàn)檢測(cè)的肺結(jié)核患者101例,排除3例未檢出結(jié)核感染和1例經(jīng)臨床診斷為非結(jié)核與結(jié)核分枝桿菌混合感染,最終納入97例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

    2.涂陰疑似肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]:具有疑似肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)及3次痰涂片鏡檢均陰性的患者。根據(jù)診斷性抗感染、抗結(jié)核治療或進(jìn)一步細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果可分為以下3類:(1)確診為涂陰肺結(jié)核:進(jìn)一步細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果為分枝桿菌分離培養(yǎng)陽(yáng)性,或分子生物學(xué)檢查陽(yáng)性,或肺組織病理學(xué)檢查陽(yáng)性的患者;(2)臨床診斷為涂陰肺結(jié)核:無(wú)細(xì)菌學(xué)及肺組織病理學(xué)檢查陽(yáng)性的診斷證據(jù),但具有肺結(jié)核疑似癥狀或其他輔助檢查(結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、γ干擾素釋放試驗(yàn)及血清結(jié)核抗體檢測(cè)等)陽(yáng)性的診斷證據(jù),并且經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后有效;(3)其他非肺結(jié)核患者:無(wú)細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)檢查陽(yáng)性結(jié)果,經(jīng)診斷性抗感染或抗結(jié)核藥物治療后排除肺結(jié)核診斷。

    3. 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法:(1)痰涂片鏡檢:按照《痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊(cè)》[5]要求,分別收集每例患者的即時(shí)痰、夜間痰及晨痰各一份進(jìn)行涂片和萋-尼染色顯微鏡檢查,并將剩余的痰標(biāo)本在24 h內(nèi)用于痰培養(yǎng)和GeneXpert檢測(cè)。(2)痰培養(yǎng):依據(jù)《分枝桿菌分離培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化程序及質(zhì)量保證手冊(cè)》[6]要求,采用酸性羅氏固體培養(yǎng)基進(jìn)行MTB分離培養(yǎng)。(3)比例法藥敏試驗(yàn):按照《結(jié)核分枝桿菌藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化程序及質(zhì)量保證手冊(cè)》[7]的要求嚴(yán)格操作。(4)GeneXpert檢測(cè):采用Cepheid 公司生產(chǎn)的實(shí)時(shí)熒光PCR及試劑對(duì)患者的痰標(biāo)本行MTB及RR-TB檢測(cè),操作嚴(yán)格按照系統(tǒng)及試劑使用說(shuō)明書進(jìn)行。

    4.質(zhì)量控制(簡(jiǎn)稱“質(zhì)控”):(1)實(shí)驗(yàn)室對(duì)每批次染色液均進(jìn)行質(zhì)控;每批次酸性羅氏培養(yǎng)基均進(jìn)行無(wú)菌性試驗(yàn)和藥敏試驗(yàn);龍巖市CDC參加國(guó)家參比實(shí)驗(yàn)室組織的藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試歷年來(lái)均合格通過(guò);每批次的GeneXpert檢測(cè)試劑盒均設(shè)立陽(yáng)性對(duì)照(H37Rv)和陰性對(duì)照(水)。(2)將從實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果登記本數(shù)據(jù)與《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》中的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行比較,排除結(jié)果不一致、涂陽(yáng)以及肺外結(jié)核的患者,確保本研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

    5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用Excel 2016軟件收集并整理數(shù)據(jù),運(yùn)用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,不同方法對(duì)MTB檢出率(陽(yáng)性率)的比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn),Kappa值≤0.40時(shí)為一致性差,≥0.75為一致性高度一致,介于二者之間為中度一致。

    結(jié) 果

    1.以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)GeneXpert 檢測(cè)的效能:以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn),GeneXpert檢測(cè)MTB的特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與固體培養(yǎng)法一致,均為100.00%;但敏感度(31.40%)高于固體培養(yǎng)法(7.46%),兩種檢測(cè)方法與臨床診斷結(jié)果一致性均較差。在涂陰疑似肺結(jié)核患者中,GeneXpert對(duì)MTB的檢出率(29.97%,92/307)明顯高于痰培養(yǎng) (7.13%,37/519) (χ2=76.30,P<0.05)。詳見表1。

    2.以痰培養(yǎng)為標(biāo)準(zhǔn)判斷GeneXpert檢測(cè)的效能:以痰培養(yǎng)為標(biāo)準(zhǔn),GeneXpert檢出MTB的敏感度與陰性預(yù)測(cè)值均較高,但特異度與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低,兩種檢測(cè)方法的結(jié)果呈中度一致。200例痰培養(yǎng)陰性患者中有46例(23.00%)GeneXpert檢出MTB。詳見表2。

    3. RR-TB檢測(cè)結(jié)果: 納入同時(shí)開展GeneXpert檢測(cè)與比例法藥敏試驗(yàn)檢測(cè)的患者101例。在比例法陽(yáng)性患者中,3例GeneXpert未檢出結(jié)核感染(1例經(jīng)菌種鑒定為非結(jié)核分枝桿菌感染)。另外1例為GeneXpert檢出利福平敏感,但比例法檢測(cè)結(jié)果為利福平耐藥,且菌種鑒定為非結(jié)核分枝桿菌,經(jīng)臨床診斷性治療確診該患者為MTB與非結(jié)核分枝桿菌混合感染。余97例(初治87例,復(fù)治10例)患者經(jīng)菌種鑒定及GeneXpert檢測(cè)均確診為感染MTB,其中GeneXpert檢測(cè)出利福平耐藥患者7例,耐藥率為9.28%(7/97);比例法藥敏檢測(cè)出6例利福平耐藥患者,耐藥率為6.18%(6/97);兩種方法檢測(cè)結(jié)果一致率較高(98.97%,96/97),耐藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.00,P>0.05)。

    表1 兩種檢測(cè)方法以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)的診斷效能判斷及比較

    注敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%;特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))×100%;陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))×100%;陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%

    表2 以固體痰培養(yǎng)為標(biāo)準(zhǔn)Xpert檢測(cè)MTB的效能

    注敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%;特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))×100%;陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))×100%;陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%

    討 論

    肺結(jié)核是由于MTB感染肺部引發(fā)的慢性呼吸道傳染病,細(xì)菌學(xué)檢查是確診肺結(jié)核及RR-TB的重要依據(jù)。其傳染源主要是痰涂片陽(yáng)性(涂陽(yáng))患者,但有研究表明大約17%的肺結(jié)核是由涂陰患者傳播引起[8],而臨床上無(wú)法從涂陰肺結(jié)核患者痰涂片鏡檢獲得細(xì)菌學(xué)證據(jù),往往需要其他檢測(cè)手段來(lái)獲得臨床診斷,常因時(shí)間較長(zhǎng)而影響臨床診治;GeneXpert作為一種操作簡(jiǎn)便且檢出時(shí)間短的新型分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù),在早期診斷涂陰肺結(jié)核和控制結(jié)核病傳播具有重要意義[9]。

    國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)GeneXpert系統(tǒng)進(jìn)行了較多的研究,大多集中在涂陽(yáng)以及痰培養(yǎng)陽(yáng)性(培陽(yáng))結(jié)核病患者,其檢出MTB的敏感度基本可達(dá)97.5%以上,甚至達(dá)100.0%[2,10-13];而針對(duì)涂陰或痰培養(yǎng)陰性(培陰)結(jié)核病患者M(jìn)TB檢測(cè)的研究較少,且報(bào)道的結(jié)果差別較大,如有文獻(xiàn)顯示,以傳統(tǒng)固體痰培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn),在涂陰疑似肺結(jié)核患者中GeneXpert檢測(cè)MTB的敏感度為55.2%~90.2%[14-15]。而本研究顯示,GeneXpert對(duì)涂陰疑似肺結(jié)核患者檢測(cè)MTB的敏感度為90.32%,略高于文獻(xiàn)報(bào)道的敏感度,但特異度(77.00%)卻低于文獻(xiàn)報(bào)道(93.5%~100.0%)[2,11,15];提示對(duì)于涂陰疑似肺結(jié)核患者,GeneXpert對(duì)MTB的檢出率明顯高于痰培養(yǎng)。這可能與大多數(shù)涂陰肺結(jié)核患者在進(jìn)行結(jié)核病診斷前均接受過(guò)β內(nèi)酰胺類藥物的治療,而該藥物對(duì)MTB有一定的殺滅作用,導(dǎo)致痰標(biāo)本中MTB荷載量較少或未能及時(shí)培養(yǎng)而導(dǎo)致痰培養(yǎng)陰性[16]有關(guān)。而GeneXpert是基于定量PCR的分子檢測(cè),能夠從已經(jīng)滅活的MTB中擴(kuò)增出MTB核酸并報(bào)告診斷,可出現(xiàn)痰培養(yǎng)陰性而GeneXpert檢出陽(yáng)性的情況[17]。

    另外,本研究中GeneXpert檢測(cè)RR-TB與比例法藥敏試驗(yàn)結(jié)果呈高度一致性,兩種方法檢出的利福平耐藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,然而GeneXpert檢測(cè)時(shí)間遠(yuǎn)短于比例法藥敏試驗(yàn),可以及時(shí)為臨床醫(yī)生調(diào)整治療方案提供細(xì)菌學(xué)依據(jù);但也有研究表明,分子藥敏試驗(yàn)檢測(cè)對(duì)利福平耐藥的穩(wěn)定性和重復(fù)性較比例法藥敏試驗(yàn)好,但如果GeneXpert檢測(cè)應(yīng)用于初治肺結(jié)核患者(非耐藥高危人群)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性的可能,因此如果在非耐藥高危人群中檢出結(jié)果為對(duì)利福平耐藥時(shí),仍需結(jié)合臨床和表型藥敏試驗(yàn)或其他分子藥敏試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果做進(jìn)一步驗(yàn)證[18-19]。本次研究還發(fā)現(xiàn),當(dāng)患者為非結(jié)核分枝桿菌與MTB混合感染時(shí),比例法藥敏試驗(yàn)會(huì)受到非結(jié)核分枝桿菌優(yōu)勢(shì)菌的影響,僅能檢出對(duì)利福平耐藥的非結(jié)核分枝桿菌;而對(duì)于GeneXpert檢測(cè),即使在非結(jié)核分枝桿菌濃度很高、MTB濃度很低的混合感染下,仍能檢出MTB[20],但本研究?jī)H1例此類患者,可能結(jié)論存在偏頗,望今后能進(jìn)一步研究。

    綜上所述,GeneXpert是一種操作簡(jiǎn)便、檢出時(shí)間短的分子檢測(cè)技術(shù),在涂陰疑似肺結(jié)核患者中相對(duì)于固體痰培養(yǎng)具有較高的MTB檢出率,并且對(duì)于RR-TB檢測(cè)的敏感度也較高,可推薦作為基層結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院臨床快速確診涂陰疑似肺結(jié)核及RR-TB的檢測(cè)手段,使結(jié)核病患者得到及早診斷和治療,對(duì)涂陰肺結(jié)核以及利福平耐藥肺結(jié)核的控制具有重大意義。但目前GeneXpert檢測(cè)設(shè)備及配套的試劑盒相對(duì)于固體痰培養(yǎng)與比例法藥敏試驗(yàn)的費(fèi)用均較昂貴,若在基層結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣使用,則需要政府加大財(cái)政投入或醫(yī)保政策給予支持。

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