四川省綿陽市2014—2018年學(xué)生結(jié)核病患者就診延遲特征分析

孫宏英 段晉超 嚴(yán)昌武 楊小蓉 羅磊 唐果

我國屬于全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，WHO[1]2018年全球結(jié)核病報告指出，我國2017年結(jié)核病患者例數(shù)居世界第2位。因診斷延誤所致的結(jié)核病傳播為結(jié)核病流行疫情一直居高不下的主要原因。學(xué)校是人群高度集中的場所，人群密度大，相互間接觸頻繁，一旦有結(jié)核病患者出現(xiàn)，更容易在學(xué)生中傳播蔓延。而學(xué)校結(jié)核病疫情的發(fā)生，往往是由于患病學(xué)生就診延遲、不能得到及時確診并采取隔離治療措施而導(dǎo)致疾病的傳播[2]。為了解學(xué)生結(jié)核病就診延遲的影響因素，為進(jìn)一步推動學(xué)校結(jié)核病防控工作提供參考依據(jù)，筆者對2014—2018年就讀于四川省綿陽市的586例學(xué)生結(jié)核病患者的病歷資料進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

材料和方法

1.數(shù)據(jù)來源：患者登記資料來源于《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》；綿陽市2014—2018年登記的結(jié)核病患者共計17 009 例，其中學(xué)生患者586例。人口學(xué)資料來源于《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《基本信息系統(tǒng)》；學(xué)生人數(shù)來源于綿陽市教育和體育局歷年報表，包括全市所有的小學(xué)404所、中學(xué)226所、中職院校25所、大學(xué)14所。

2.相關(guān)定義：就診延遲指結(jié)核病患者從出現(xiàn)結(jié)核病癥狀至首次就診的時間間隔超過14 d[3-4]。

3.研究方法：本研究采用描述性統(tǒng)計方法，對2014—2018年《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》中登記的就讀于四川省綿陽市的586例學(xué)生患者相關(guān)登記資料進(jìn)行分析，描述其就診延遲的特征，并且與同時期全市的結(jié)核病患者相關(guān)資料進(jìn)行對比。

4.統(tǒng)計學(xué)處理：利用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，率和構(gòu)成比采用χ2檢驗，趨勢變化采用趨勢χ2檢驗，取雙側(cè)概率，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗，呈偏態(tài)分布者采用中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]描述。

結(jié) 果

1.學(xué)生結(jié)核病患者基本情況：2014—2018年我市登記報告學(xué)生結(jié)核病患者586例，延遲就診216例，就診延遲率36.86%。其中男性就診延遲率34.36%，女性就診性延遲率40.79%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；本地戶籍學(xué)生就診延遲率38.45%，外地戶籍學(xué)生就診延遲率27.38%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；小學(xué)生、初中生、普高生、職高生、大學(xué)生就診延遲率分別為39.13%、42.70%、35.08%、40.48%、35.51%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 綿陽市登記報告的586例不同社會學(xué)特征學(xué)生結(jié)核病患者就診延遲率分析

表2 綿陽市2014—2018年全市與學(xué)生登記報告的結(jié)核病患者各年就診延遲率的比較

3.學(xué)生結(jié)核病患者就診延遲時間：216 例就診延遲患者中，延誤時間為2～153 d，M(Q1，Q3)為34(8，42) d。

4.學(xué)生結(jié)核病患者就診延遲與發(fā)現(xiàn)方式：從發(fā)現(xiàn)方式來看，就診延遲率與初診就診方式相關(guān)，健康體檢發(fā)現(xiàn)的患者就診延遲率低于轉(zhuǎn)診發(fā)現(xiàn)的患者(χ2=29.187，P=0.000)，而轉(zhuǎn)診、因癥就診、追蹤三種方式發(fā)現(xiàn)的患者就診延遲率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.586，P=0.274)。見表3。

5.是否就診延遲與不同診斷結(jié)果間的關(guān)系：就診延遲患者病原學(xué)陽性構(gòu)成比高于就診未延遲患者(χ2=14.055，P<0.001)，病原學(xué)陰性構(gòu)成比低于就診未延遲患者(χ2=13.682，P<0.001)，單純結(jié)核性胸膜炎構(gòu)成比高于就診未延遲患者(χ2=4.348，P=0.027)，無病原學(xué)結(jié)果構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.699，P=0.151)。見表4。

表3 綿陽市586例學(xué)生結(jié)核病患者不同發(fā)現(xiàn)方式的 就診延遲率分析

討 論

從患者基本情況來看，就診延遲的發(fā)生受性別和就讀學(xué)歷影響不明顯，而與戶籍地有關(guān)。綿陽市包括大、中、小學(xué)在內(nèi)的各級各類學(xué)校都面向全省甚至全國招生，因此來自外地的學(xué)生較多。這類學(xué)生一旦生病，學(xué)生家長會從外地趕到學(xué)校，從節(jié)約時間的角度出發(fā)，盡快帶子女就診，延遲率相對較低。

從各年度比較，全市結(jié)核病患者和學(xué)生結(jié)核病患者就診延遲率均呈下降趨勢，這與綿陽市近年來不斷加強(qiáng)結(jié)核病健康教育有關(guān)，群眾防病意識不斷提高，延遲就診的現(xiàn)象不斷改善。提示通過長期、深入和廣泛開展防治結(jié)核病的健康教育，消除學(xué)生對結(jié)核病的恐懼心理，幫助學(xué)生樹立正確對待結(jié)核病的態(tài)度，能有效減少就診延遲的情況[5-6]。綿陽市加強(qiáng)了對學(xué)校的監(jiān)管，健康教育和“百千萬志愿者結(jié)核病知識傳播行動”的主戰(zhàn)場都放在了校園內(nèi)，學(xué)校師生對結(jié)核病的認(rèn)識更加清楚，可能是學(xué)生患者就診延遲率均低于全市水平的主要原因。

表4 綿陽市586例學(xué)生結(jié)核病患者是否就診延遲與不同診斷結(jié)果間的關(guān)系

學(xué)生結(jié)核病患者就診延遲天數(shù)反映出患者在學(xué)校傳播的時間長度，最長時間長達(dá)5個多月。結(jié)核病患者密切接觸者是罹患結(jié)核病的高危人群，與普通人群相比具有更高的感染率和發(fā)病率[7]。目前，學(xué)校通常在發(fā)現(xiàn)首例患者后對其所在班級進(jìn)行篩查，而學(xué)生的班級有可能出現(xiàn)變動，尤其是高中生，3年中至少會有1～2次的班級重組；因此，對于密切接觸者的判定，不應(yīng)該從確診開始，也不能局限于現(xiàn)在所在班級，還應(yīng)該前推到開始出現(xiàn)癥狀后所有與之密切接觸的人群。

從就診方式來看，就診延遲率與初診就診方式相關(guān)。健康體檢一般是新生入學(xué)或畢業(yè)體檢，涉及到學(xué)生的升學(xué)問題，學(xué)生和家長重視程度較高，因此發(fā)現(xiàn)的無癥狀患者就診延遲率低。而平時出現(xiàn)結(jié)核感染癥狀的患者往往會以為自己只是感冒，大多會先忽略或自行買藥治療，效果不好或病情嚴(yán)重了才去醫(yī)院就醫(yī)，造成了就診延誤[8]。提示主動發(fā)現(xiàn)方式可顯著降低就診延誤率，縮短延誤時間。

從診斷結(jié)果分類來看，就診延遲患者病原學(xué)陽性率高于就診未延遲患者，與郭培軍等[9]的分析結(jié)果一致。一方面提示我們要關(guān)注病原學(xué)檢測陽性患者是否與病程較長有關(guān)；另一方面也進(jìn)一步提示了學(xué)生延遲就醫(yī)的危害，學(xué)校應(yīng)該特別注意對反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咯痰等結(jié)核病可疑癥狀的學(xué)生盡快予以適當(dāng)檢查并確診。

由于從《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》得到的患者相關(guān)信息有限，其他可能影響就診延誤的因素，如學(xué)生家長的文化水平、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、學(xué)校開展結(jié)核病健康教育情況、學(xué)校督導(dǎo)有臨床癥狀的學(xué)生及時就醫(yī)意識的差異等因素，可能會對本研究結(jié)果帶來影響，需要進(jìn)一步開展調(diào)查分析。

綜上所述，學(xué)生結(jié)核病延遲就診率雖然低于全人群，但仍然不容忽視；學(xué)校還應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育，提高師生防病意識，同時切實落實《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017年版)》的各項要求和規(guī)定，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療，嚴(yán)防學(xué)校結(jié)核病疫情的發(fā)生。