急性腸系膜上靜脈血栓形成研究進展

楊寒　陳培貴

【摘要】 急性腸系膜上靜脈血栓形成（ASMVT）是一種較為少見的腸道缺血性疾病。其發(fā)病率雖較低，但誤診率和病死率都較高。如何提高臨床醫(yī)生對此病的認識，并合理利用各項影像學檢查技術(shù)進行早期診斷，進而進行早期治療是臨床工作中的一項重大挑戰(zhàn)。本文就ASMVT的病因及分類、病理生理學、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等方面進行綜述，旨在提高臨床醫(yī)師對該疾病的認識，幫助對該疾病早期診斷，進而提高生存率，改善預后。

【關鍵詞】 腸系膜靜脈; 血栓形成; 診斷; 治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.09.084 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）09-0-04

Research Progress of Acute Superior Mesenteric Venous Thrombosis/YANG Han，CHEN Peigui.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（9）：-181

【Abstract】 Acute superior mesenteric venous thrombosis （ASMVT） is a kind of intestinal ischemic disease，with a low incidence but very high misdiagnosis rate and mortality.It is a great challenge for clinicians to improve their understanding of the disease and make rational use of various imaging techniques for early diagnosis and treatment.This article mainly reviews the etiology，classification，pathophysiology，clinical manifestations，diagnosis and treatment of ASMVT，aiming to improve the clinicians understanding of the disease，help early diagnosis of the disease，and then improve survival rate and prognosis.

【Key words】 Mesenteric veins; Thrombosis; Diagnosis; Treatment

First-authors address：Bozhou District Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zunyi，Zunyi 563100，China

急性腸系膜上靜脈血栓形成（acute superior mesenteric venous thrombosis，ASMVT）是一種臨床較為少見的腸系膜缺血性疾病，占急腹癥患者的6%～9%[1-2]。但由于其缺乏特異的臨床表現(xiàn)和體征，因此很難在發(fā)病早期確診，容易造成誤診延治，從而導致其高死亡率[3-4]。ASMVT的早期診斷并采用合理的早期治療是降低其死亡率，改善其預后的關鍵環(huán)節(jié)，但這仍是急診外科的一項嚴峻挑戰(zhàn)，究其緣由，除了其疾病本身起病隱匿外，部分急診外科醫(yī)生對本病認識不足，未在臨床實踐中進行相關鑒別診斷也是重要原因之一[5]。近年來，隨著影像學檢查技術(shù)及介入等治療方式的快速發(fā)展，ASMVT的早期診斷并早期治療及預后有所提高，本文特對此進行綜述。

1 病因及分類

按發(fā)病原因，ASMVT可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類[6]。原發(fā)性ASMVT是指無明顯誘因引起的或目前尚未發(fā)現(xiàn)有致病因素的特發(fā)性ASMVT，其占所有病例的10%～21%。臨床實踐中遇到的大多數(shù)病例為繼發(fā)性ASMVT[7]。導致繼發(fā)性ASMVT的因素又分為遺傳性因素和獲得性因素2種。遺傳性因素主要為先天性凝血功能障礙;獲得性因素包括脾切除術(shù)后、闌尾炎、胰腺炎、惡性腫瘤、腎病綜合征、骨髓異常增生綜合征及長期口服避孕藥等[8-9]。國內(nèi)外文獻報道門靜脈高壓導致的血流動力學改變是ASMVT形成的常見原因[10-12]。

根據(jù)血栓的部位不同，ASMVT可分為分支型和主干型[13]。其中分支型ASMVT主要累及腸系膜靜脈的分支，主要和高凝狀態(tài)有關;主干型ASMVT常常累及腸系膜上靜脈的主干，其主要和血管的直接損傷相關。

2 病理生理學

ASMVT形成后，阻礙受累區(qū)域的腸系膜靜脈回流，從而造成腸壁的營養(yǎng)和運動障礙。在發(fā)病早期，血栓一般不會完全阻塞腸系膜靜脈管腔，因此只引起腸壁供應血管血流速度緩慢，腸壁瘀血腫脹，此時病變往往只是局限于黏膜層;但是隨著血栓的蔓延，供應血管管腔逐漸閉塞，腸壁出現(xiàn)嚴重的缺血缺氧，在側(cè)支循環(huán)不能及時建立時，腸管將會出現(xiàn)充血和水腫等一系列病理改變。此時若不能及時恢復腸壁血供，壞死將快速擴展至腸壁全層。當發(fā)生透壁梗死時，大量的組織液向腸壁和腔內(nèi)流失，進一步導致低血容量深知休克的發(fā)生[14-15]。

3 臨床表現(xiàn)

ASMVT往往突然起病，但在發(fā)病前往往伴有較長時間的非特異性前驅(qū)癥狀，如腹部不適、腹脹以及排便習慣改變等。相關研究發(fā)現(xiàn)一半的ASMVT患者在急診科就診前已經(jīng)腹部疼痛癥狀5～30 d，而近1/3的患者則疼痛超過30 d[16]。ASMVT發(fā)病時，征癥不符是其主要特點。在病情早期，其主要表現(xiàn)為持續(xù)性或進行性腹痛、嘔吐等急性腸道缺血癥狀;隨著病情的發(fā)展，腸壁缺血加重，腸系膜進一步充血、腫脹，患者腹痛癥狀加劇且范圍逐漸擴大至全腹部[17]。疾病繼續(xù)進展則會出現(xiàn)腸梗阻及腸壁壞死、甚至穿孔，腸道內(nèi)容物播散至整個腹腔引起繼發(fā)彌漫性腹膜炎，并很快出現(xiàn)器官功能障礙或休克。

4 診斷

ASMVT患者臨床表現(xiàn)及體格檢查多不特異，但往往有深靜脈血栓、門靜脈高壓、血小板升高、近期手術(shù)或炎癥性腸病等病史，因而，當這一類患者發(fā)生不明原因的腹痛時，需與ASMVT進行鑒別診斷。ASMVT以往一般是在開腹探查中確定診斷，但近年來，隨著現(xiàn)代檢驗手段及影像學技術(shù)的發(fā)展，在臨床醫(yī)師科學、合理地利用檢查手段的情況下可較早期地診斷ASMVT。

4.1 實驗室檢查

ASMVT病情發(fā)展至進展期時多會出現(xiàn)外周血白細胞升高，血漿D-二聚體升高;大便隱血試驗也多為陽性。此外，腹腔穿刺術(shù)可以幫助腹水性質(zhì)的鑒定[18]。

4.2 腹部平片

ASMVT發(fā)病時50%～70%患者會有非特異腸梗阻表現(xiàn)。

4.3 彩色超聲多普勒檢查

其能檢測到靜脈內(nèi)血流的異常或栓子，并能顯示腸管壁是否增厚以及門靜脈血管是否增粗，通常情況下，當多普勒檢測到門靜脈直徑超過15 mm時，多提示存在ASMVT。此外，彩色超聲多普勒檢查費用較低，為非創(chuàng)傷性檢查，且具有快速、簡便的優(yōu)勢，可作為ASMVT早期的檢查手段。但其缺點在于常因腸管擴張充氣、腸管缺血干擾影響[19-20]。

4.4 CT及增強CT

CT是診斷ASMVT最敏感的影像學檢查方法，其不僅能顯示血栓形態(tài)，還可顯示是否有腸梗阻或腸壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。在病情早期，CT影像上靜脈血栓表現(xiàn)為管腔內(nèi)高密度影，靜脈管徑顯著擴張，但當血栓機化后表現(xiàn)為低密度影。當ASMVT合并腸梗阻時，CT表現(xiàn)為腸腔積液并擴張，另可見水樣密度影;ASMVT合并腸壞死和穿孔時，腹腔、腸系膜上靜脈及門靜脈內(nèi)可見氣體影[21-23]。當高度懷疑ASMVT但CT平掃未發(fā)現(xiàn)明顯異常時，應行CT增強掃描。增強CT對于診斷ASMVT敏感性幾乎可達100%，其影像學可表現(xiàn)為門靜脈期腸系膜上靜脈內(nèi)充盈缺損、腸壁水腫增厚、腸管壁內(nèi)積氣、腹水等;同時，增強CT檢查可評估腸管血運。但增強CT費用較高，且需要使用對比劑，因此對對比劑過敏及心、腎功能不全者禁用。

4.5 MRI及MRA

MRI及MRA對于血管阻塞性疾病診斷具有很高的敏感性及準確性。MRI及MRA可將重疊的腸道和血管分開，避免了其他因素對血管成像的影響，進而提供更為清晰的血管三維圖像;另外MRA還可通過對比劑團注追蹤技術(shù)來鑒別血栓和慢血流[24-25]。

文獻報道MRA對門靜脈系統(tǒng)血栓的敏感性可達94%～100%，特異性為96%～100%。Robert等[26]對15例ASMVT患者進行了MRA檢查，發(fā)現(xiàn)其陽性率為100%。但由于其價格較為昂貴，且檢查耗時較長，因此應用較為受限。

4.6 腸系膜血管造影

主要包括經(jīng)皮肝內(nèi)門靜脈穿刺造影、經(jīng)臍靜脈門靜脈造影等直接造影方法及經(jīng)脾動脈或腸系膜上動脈造影等間接造影方法。門靜脈直接穿刺行直接血管造影。其可檢查阻塞的范圍及側(cè)支擴張代償?shù)那闆r[27-28]。間接造影方法通過靜脈期來顯示門靜脈系統(tǒng)，其特征性的表現(xiàn)為門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈主干的充盈缺損或肝內(nèi)門靜脈屬支呈海綿樣變擴張。腸系膜血管造影雖是ASMVT診斷的金標準，但由于其為有創(chuàng)操作，且不能有效地評估腸管血運，因此現(xiàn)多作為溶栓治療手段。

4.7 腹腔鏡

以往的ASMVT診斷多需要開腹探查。如今，隨著影像學技術(shù)的發(fā)展及腹腔鏡技術(shù)優(yōu)勢的突出，開腹探查作為一種診斷手段早已被淘汰，但對于影像學檢查不能確定的ASMVT患者，仍可選擇腹腔鏡探查作為一種診斷方法，其可直視判斷腸缺血壞死的程度及范圍，對于需行外科手術(shù)患者可直接行腸切除術(shù)[29]。

5 治療

ASMVT患者的治療應根據(jù)病情癥狀、體征及影像學表現(xiàn)選擇不同的方式?？傮w上，ASMVT的治療遵循“保守-介入-手術(shù)”的進階式治療方式[30]。

5.1 一般治療

ASMVT患者腸道因血流障礙、水腫等導致營養(yǎng)吸收障礙，應給予禁飲禁食、胃腸減壓以減輕腸道負擔，使腸道得到休息。此外，需補充水、電解質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，預防使用抗生素防止菌群易位、腸壞死引起的菌血癥[31]。

5.2 抗凝及溶栓治療

對于早期的ASMVT患者來說，他們沒有腸壁壞死，也沒有腹膜炎的跡象，應首選抗凝治療，這不僅能防止血栓的繼續(xù)形成，還能加強自身血液系統(tǒng)的纖溶功能，促進側(cè)支循環(huán)的建立，為了控制癥狀和減輕疾病。在行全身抗凝治療的同時，還應對門靜脈系統(tǒng)主干形成的血栓進行溶栓治療。在治療過程中，當患者的癥狀得到改善時，就不必再進行侵襲性治療，應開始使用口服華法林進行3～6個月的長期抗凝治療。期間調(diào)整口服劑量使國際化標準比值在2～3[32-33]。

5.3 介入治療

當行全身抗凝治療2～3 d后腹痛癥狀仍未緩解或進一步加重，或入院時高度懷疑腸壞死但尚未出現(xiàn)腸穿孔的患者，可選擇介入治療。介入治療主要包括腸系膜上動脈置管溶栓、經(jīng)皮經(jīng)肝腸系膜上靜脈取栓溶栓和經(jīng)頸內(nèi)靜脈門靜脈取栓溶栓三種方式[34-36]。腸系膜上動脈置管溶栓術(shù)操作簡便，安全性也較高，但對于主干血栓的治療效果不如直接途徑。經(jīng)皮經(jīng)肝腸系膜上靜脈取栓溶栓方式簡單易行，可較快清除腸系膜上靜脈內(nèi)血栓，恢復血液供應，從而減少受累腸段的壞死，但本方法對有凝血功能低下、肝被膜下血腫以及腹腔內(nèi)出血等患者不適用。王燕等[37]研究發(fā)現(xiàn)，47例經(jīng)腸系膜上動脈置管溶栓的ASMVT患者臨床有效率高達95.7%。此外，一些學者認為，介入治療不僅可以幫助血管再通，恢復受累腸管血液供應，并能促進側(cè)支循環(huán)的建立，最大程度上保留多余的腸管，從而減少短腸綜合征的發(fā)生[38]。

5.4 外科手術(shù)治療

在ASMVT患者診治過程中如出現(xiàn)壓痛、反跳痛等腹膜炎癥狀，當嘔吐物和排泄物是血或腹腔出血滲出時，通常表示經(jīng)壁腸壞死或穿孔。必要時應行手術(shù)治療、壞死腸切除和中心上靜脈血栓切除術(shù)[39-40]。但術(shù)中判斷腸管活力對于手術(shù)醫(yī)生仍然是重大挑戰(zhàn)，特別對于廣泛小腸壞死的患者，由于腸壁水腫、出血影響視野使得判斷更加困難。手術(shù)探查時應盡可能地保留腸管，因為在靜脈再通或側(cè)支循環(huán)改善后，部分腸管活力可得到恢復，這對于廣泛小腸壞死患者預防短腸綜合征至關重要;但有時為降低術(shù)后短腸綜合征的發(fā)生保留過多腸管，又可能引起術(shù)后吻合口瘺及血栓復發(fā)。因此有學者提出，對可疑壞死腸管應盡量保留，2～3 d內(nèi)行二次甚至多次探查以評估腸管血供，再決定是否切除。但過多的手術(shù)可能會增加患者生理平衡紊亂，從而增加并發(fā)癥的發(fā)生。因此又有學者認為手術(shù)探查時切除壞死腸管，對于可疑腸管行外置造瘺，術(shù)后觀察造瘺腸管活性，必要時再行二次探查。

對于ASMVT患者，合理的選擇治療方式是其治療的重中之重。治療策略選擇有兩個重要的時間點，一個是初始接診時，此時大部分患者可以通過單純的抗凝溶栓治療取得很好效果，應避免不必要的介入治療和手術(shù)治療;另一個時間是保守治療后對于手術(shù)時機的判斷，而其關鍵又在于判斷是否有腸壞死，腹膜炎體征、血性嘔吐物或排泄物、增強CT上腸管壁內(nèi)積氣這些臨床和影像學表現(xiàn)可提示腸壞死，此時應立即行手術(shù)探查[41-42]。

6 小結(jié)與展望

ASMVT是急診外科較為少見的一種急腹癥，但并非罕見，之前由于受限于檢查手段的落后以及對該疾病的認識不足，往往當患者病情進展到晚期確診，這使得患者死亡率奇高，且易發(fā)生術(shù)后短腸綜合征而嚴重影響患者生活質(zhì)量。近年來，隨著影像學技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)生對該疾病認識的提高，使該病的早期診斷成為可能。在早期診斷的基礎上，合理選擇治療方式便可最大化地提高ASMVT患者生存率，改善預后。

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