運(yùn)用張鳴鶴教授清熱除痹學(xué)術(shù)思想治療嗜酸性肉芽腫性多血管炎

江夢瑤，張華東，陳 銳

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴陽 550002；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100032）

嗜酸性肉芽腫性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）是一種以外周血及組織中嗜酸粒細(xì)胞增多、浸潤及中小血管的壞死性肉芽腫性炎癥為表現(xiàn)，且可累及全身多個系統(tǒng)的自身免疫性疾病[1-2]。本病患病率為（10.7～14）/100萬人，平均年齡38～54歲[3]，常伴有肺、皮膚、腎、心臟等多個器官受累，西醫(yī)以糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑及多種生物制劑治療為主，不良反應(yīng)多，停藥或藥物減量后病情易復(fù)發(fā)[2,4]。EGPA屬于中醫(yī)的“血痹”“脈痹”范疇[5]，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)，遂得之”，提出血痹乃正虛邪侵所致。張華東也認(rèn)為血痹的發(fā)生多責(zé)之正虛邪侵，以正虛為本，外邪痰瘀為標(biāo)，亦或風(fēng)寒濕痰瘀郁而化熱、外感熱毒之邪，以致血行不暢，脈絡(luò)不通，久病正虛而致。

全國名老中醫(yī)張鳴鶴教授，提 出“因炎致痹”“因炎致痛”“炎生熱毒”“熱毒致痹”等學(xué)術(shù)思想[6-7]，符合本病活動期主要病機(jī)，其主張清熱解毒為治療痹證大法之一[8]，張鳴鶴經(jīng)驗方“疕方”雖為治療銀屑病關(guān)節(jié)炎代表方，但治療其他風(fēng)濕病亦取得良好效果。張華東教授師承張鳴鶴，深得張鳴鶴“從熱治痹”學(xué)術(shù)思想精髓，傳承其“清熱解毒，活血通痹”思想，以異病同治為理論依據(jù)，將“疕痹”經(jīng)驗方應(yīng)用于治療嗜酸性肉芽腫性多血管炎，取得很好療效。

1 “因炎致痹”“熱毒致痹”理論在EGPA中的運(yùn)用

張鳴鶴認(rèn)為大多風(fēng)濕病，尤其在急性期，都離不開致炎因素的作用，而致炎因素的致病特點符合中醫(yī)熱毒之邪的致病特點，有炎即有熱，熱與毒相伴，故提出“因炎致痹”“熱毒致痹”理論[9]?！吨T病源候論》曰：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足熱赤腫疼痛也?！睆堷Q鶴認(rèn)為中醫(yī)的熱毒證、火熱證類似于西醫(yī)的炎癥表現(xiàn)，熱毒之邪一旦形成，即為有形病邪，外居五體，內(nèi)侵臟腑，阻礙氣血生成及運(yùn)行，使經(jīng)絡(luò)閉塞不通、臟腑功能失常，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體局部失通、失榮而發(fā)為痹病[10]，故張華東認(rèn)為熱毒亦為嗜酸性肉芽腫性多血管炎的重要致病因素。《金匱要略心典》云：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！睆埲A東提出EGPA多以氣血虧虛為本，外邪侵襲為標(biāo)，痰濁、瘀血阻滯為其病機(jī)之關(guān)鍵，此三者均可導(dǎo)致熱毒的產(chǎn)生。首先，“邪之所湊，其氣必虛”，氣血虧虛，機(jī)體御邪不能，熱邪外犯，釀久成毒；其次，風(fēng)寒濕侵襲，入里化熱生毒；再者，痰濁、瘀血郁滯經(jīng)絡(luò)，久則化熱化毒。臨床中，熱毒之邪伴隨炎癥反應(yīng)的全過程，但熱毒之邪常因機(jī)體陰陽偏盛偏衰而出現(xiàn)實火與虛火的差異，又常與風(fēng)、寒、濕、痰濁、瘀血等相結(jié)合，進(jìn)而誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生一系列病理反應(yīng)[7]。故在治療EGPA時，要以“因炎致痹”“熱毒致痹”理論為基礎(chǔ)，清熱解毒為治療大法，分清疾病不同階段的寒熱虛實，并根據(jù)邪氣的性質(zhì)以及不同的兼夾證靈活辨證論治。

2 辨證論治

張華東認(rèn)為，EGPA從痹病論治當(dāng)首辨寒熱虛實，本病多屬熱邪，病久而傷正。臨床可根據(jù)邪氣的性質(zhì)以及不同的兼夾證靈活辨證，及時調(diào)整用藥劑量及君臣佐使而增效。EGPA臨床主要以風(fēng)寒痹阻、濕熱入絡(luò)、熱入營血、痰濁瘀阻、氣血虧虛5型多見。

2.1 風(fēng)寒痹阻證 《圣濟(jì)總錄》云：“風(fēng)邪游走無定處，名曰血痹?！薄稄埵厢t(yī)通》曰：“血痹者，寒濕之邪痹著于血分也。”風(fēng)為陽邪，輕揚(yáng)開泄，易襲陽位，善行數(shù)變；寒為陰邪，凝滯收引；風(fēng)寒合邪，侵犯衛(wèi)表，襲于肌腠、經(jīng)絡(luò)及血脈，與氣血相搏，以致血行不暢，脈絡(luò)不通，無血以榮，滯而成痹。癥見肢體關(guān)節(jié)冷痛，游走不定，遇寒則痛劇，遇熱則痛減，局部皮色不紅，觸之不熱，關(guān)節(jié)屈伸不利，皮疹色淡紅，局部瘙癢，遇風(fēng)寒加重，發(fā)無定處，惡風(fēng)畏寒，其郁熱者，煩躁欲吐，口干口苦，或有關(guān)節(jié)腫熱痛，皮疹色紅伴瘙癢，舌質(zhì)淡紅苔薄白或紅，脈弦緩，或弦緊，或浮。治以祛風(fēng)散寒，調(diào)營通絡(luò)。藥用陽和湯合桂枝湯加減[11]：熟地黃30 g，肉桂（去皮，研粉）3 g，麻黃10 g，鹿角膠10 g，白芥子6 g，姜炭15 g，桂枝10 g，芍藥10 g，生甘草6 g，大棗10 g。陽和湯以散寒凝，調(diào)血脈，桂枝湯以祛風(fēng)寒，調(diào)營衛(wèi)，通經(jīng)絡(luò)，開腠理，引陽氣由里達(dá)表，通行周身。兩方合用可使陽回陰消，陰寒得散，血脈得通，痹癥得解。若郁而化熱者，改用桂枝芍藥知母湯加減[12]，既祛風(fēng)除濕，通陽散寒，又可清熱。

2.2 濕熱入絡(luò)型 《儒門事親》曰：“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼，三氣合而為痹。”濕為陰邪，重濁黏滯，易阻氣機(jī) ；熱為陽邪，燔灼炎上，傷津耗氣；濕熱合邪，流注經(jīng)絡(luò)，外蘊(yùn)肌膚，熱蒸濕散，彌漫三焦，阻滯氣機(jī)，氣血不暢，脈道滯澀，經(jīng)絡(luò)、脈道營血虧虛，筋骨失養(yǎng)而成痹[13]。臨床癥見關(guān)節(jié)或肌肉疼痛，局部熱感，甚可見紅腫、觸之灼熱，可伴皮疹，色潮紅伴瘙癢，關(guān)節(jié)活動不利、重著，或有發(fā)熱，口渴飲水不多，煩悶不安，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治宜清熱利濕，蠲痹通絡(luò)。方用張鳴鶴白庀3號方加減[14]：蒼術(shù)10 g，白術(shù)20 g，土茯苓20 g，田基黃20 g，龍膽草12 g，黃柏12 g，熟大黃10 g，蟬蛻10 g，地膚子20 g，槐花20 g，白芥子10 g，甘草6 g。方中以蒼術(shù)、白術(shù)、土茯苓健脾燥濕為君，田基黃、黃柏、龍膽草、熟大黃清熱解毒兼清濕熱為臣，蟬蛻、地膚子、槐花祛風(fēng)燥濕為佐，白芥子、甘草溫中和胃為使，諸藥合用共奏清熱利濕，蠲痹通絡(luò)之功[10]。

2.3 熱入營血型 《諸病源候論》云：“血痹者……血為陰，邪入于血而痹，故為血痹也。”熱為陽邪，燔灼炎上，傷津耗氣；熱入營血，熱傷營陰，走竄血絡(luò)，可致血痹。臨床癥見關(guān)節(jié)紅腫疼痛，皮疹色紅伴瘙癢，發(fā)熱，面紅目赤，身熱夜甚，煩渴，咽干舌燥，心煩失眠，可干咳短氣，痰干而黏，或痰中帶血，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅絳，脈數(shù)。治法為清熱解毒，涼營通絡(luò)。方選張鳴鶴白庀一號方加減[14-15]：白花蛇舌草20 g，連翹20 g，半枝蓮20 g，紫草15 g，土鱉蟲10 g，紅花10 g，蟬蛻10 g，槐花20 g，蜂房12 g，干姜6 g，甘草6 g。方中白花蛇舌草、半枝蓮、紫草、連翹清熱解毒涼血為君，蟬蛻、槐花、蜂房祛風(fēng)除癬為臣，土鱉蟲、紅花活血化瘀為佐藥，干姜、甘草溫胃和中為使藥，全方共奏清熱解毒，涼營通絡(luò)之功[10]。

2.4 痰濁瘀阻型 《中藏經(jīng)》曰：“血痹者，飲酒過多，懷熱太盛……內(nèi)外已失，漸漸消削。”平素嗜肥甘厚味或辛辣炙煿，耗傷脾胃，脾失健運(yùn)，水濕不化，聚濕生痰，痰阻脈絡(luò)，故而成瘀；或氣虛血少，血行不暢，久滯而成瘀，痰瘀相搏，阻滯脈絡(luò)而致血痹。臨床癥見脈絡(luò)紫黯，肢體頑麻逆冷、腫脹疼痛，皮色黯滯或痰核硬結(jié)，皮疹紫暗癢輕，頭暈頭重，胸悶脘痞，納呆，泛吐痰涎；或郁而化熱者，可見關(guān)節(jié)熱痛，皮疹色紅瘙癢，痰黃，發(fā)熱，口干等；舌胖色暗，或見瘀斑，或苔白膩，或苔黃膩，脈沉弦滑。治以豁痰散結(jié)，活血化瘀。張鳴鶴常選用雙合湯加減[16]：當(dāng)歸20 g，川芎10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，生地黃15 g，陳皮10 g，姜半夏6 g，茯苓20 g，桃仁10 g，紅花10 g，白芥子15 g，甘草12 g。方中選用破血之品桃仁、紅花，力主活血化瘀；辛溫性燥之半夏配以理氣化痰之陳皮，二者相輔相成，主燥濕化痰；四者合用為君，使瘀血去，痰濁消。臣以牡丹皮、赤芍清熱涼血；川芎活血行氣、調(diào)暢氣血，以助活血之功；茯苓健脾滲濕，滲濕以助化痰之力，健脾以杜生痰之源；白芥子豁痰散結(jié)。又配以生地黃、當(dāng)歸滋陰補(bǔ)肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，使瘀血去，新血生共為佐藥。甘草溫中和胃為使。若痰瘀郁而化熱者，可加秦艽、金銀花、連翹等以增清熱之力。

2.5 氣血虧虛型 《金匱要略》云：“血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)，遂得之?！逼剿貧庋澨?，或后天失養(yǎng)，或久病傷正，脾胃受損，氣血生化無源，無以充脈行血，濡養(yǎng)肢體、肌膚、筋骨；或氣虛無力推動血行，無陽以溫通，無血以充脈，亦可成瘀致痹。臨床可見肢體無力伴頑麻酸痛，肌肉萎縮，肌膚干燥脫屑，皮疹色淡，頭暈心悸，面色萎黃，倦怠消瘦，自汗氣短，唇甲色淡，或五心煩熱，骨蒸潮熱，皮疹隱隱，口干少飲等；舌淡苔薄白，或紅苔少，脈沉細(xì)無力，或脈細(xì)數(shù)。治以益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)。方用張鳴鶴疕痹3號方加減：黃芪30 g，人參10 g，熟地黃30 g，葛根10 g，金銀花10 g，紅藤20 g，羌活10 g，川芎20 g，續(xù)斷15 g，狗脊15 g，赤芍10 g，紅花10 g，川牛膝10 g，吳茱萸5 g，甘草12 g。方中黃芪、人參、熟地黃補(bǔ)益氣血為君；清·楊鳳庭《弄丸心法》云：“血之源頭在乎腎”，補(bǔ)血貴乎腎，故臣以葛根、續(xù)斷、狗脊、吳茱萸補(bǔ)益肝腎；佐以紅花、赤芍、川牛膝活血化瘀通絡(luò)，使氣血行駛有道；羌活、川芎祛風(fēng)通絡(luò)；氣血虧虛，邪氣易留，故以金銀花、紅藤清熱解毒以引邪外出；使以甘草調(diào)和諸藥。兼陰血虛者，可加沙參、麥冬、百合等滋陰。

3 病案舉例

陳某，女，57歲。2020年10月19日初診：主因雙下肢麻痛半年就診?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)右下肢麻木，后伴抽搐且疼痛，逐漸累及左下肢，伴行走困難，下肢皮疹色紅瘙癢，于外院診斷為嗜酸性肉芽腫性多血管炎，予以強(qiáng)的松60 mg每日1次口服、嗎替麥考酚酯分散片1.5 g每日1次口服，治療不效。現(xiàn)下肢皮疹遇風(fēng)寒則癢甚，乏力蹲而不能起，下肢麻痛，惡風(fēng)寒，手熱足涼，鼻塞，失眠，常有口瘡，大便色黃質(zhì)軟，每日2～3次，小便調(diào)，舌紅苔薄白，脈濡細(xì)。西醫(yī)診斷：嗜酸性肉芽腫性多血管炎。中醫(yī)診斷：脈痹。辨證：脾虛濕熱，皮熱肌痿。治法：健脾祛濕，清熱散瘀。方藥：四君子湯合張鳴鶴疕痹3號方加味。藥用：生黃芪60 g，黨參15 g，茯苓30 g，生白術(shù)15 g，生甘草15 g，葛根10 g，金銀花20 g，紅藤20 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，川芎10 g，川牛膝10 g，續(xù)斷10 g，赤芍10 g，紅花10 g，吳茱萸3 g，桑寄生15 g，大棗15 g，生姜10 g，烏梢蛇15 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2020年11月6日二診：患者下肢麻痛、皮疹明顯減輕，蹲起自如，惡風(fēng)寒、肢涼、鼻塞等癥狀緩解，仍有口瘡，大便稍干，舌紅苔膩稍黃，脈稍數(shù)。四診合參，考慮濕熱較重，上方加牡丹皮9 g，黃連9 g，黃芩9 g，28劑，服法同上。

2020年12月4日三診：患者下肢偶麻疼，訴已可小跑，皮疹消失，納寐可，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈細(xì)?？紤]病邪日久入絡(luò)，上方加全蝎6 g，僵蠶10 g，28劑，服法同上。1個月后癥緩?fù)Ｋ帯?/p>

按：老年女性素脾虛，氣血乏源濕郁熱，脾合肌肉主四肢，下肢失養(yǎng)步難行，四肢不榮麻木痛，運(yùn)化失司濕濁蘊(yùn)，郁久化熱濕熱熏，內(nèi)灼營陰枯津血，外顯肌膚發(fā)皮疹，少神失眠熱口瘡，陽氣遏塞鼻風(fēng)寒，脾虛濕熱寒熱見，防補(bǔ)滯膩泄傷正，當(dāng)以健脾清濕熱。四君健脾生氣血，鳴鶴疕方除濕熱，一補(bǔ)一瀉調(diào)陰陽，一古一新守正新。

4 總結(jié)

近年來，屢見中醫(yī)辨證治療EGPA的報道[17-21]。全國名老中醫(yī)張鳴鶴教授上世紀(jì)八十年代立“清熱除痹”學(xué)術(shù)思想，創(chuàng)治療銀屑病關(guān)節(jié)炎之“疕方”系列，以“疕方”治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等多種疾病，已見著效，經(jīng)其徒張華東，本異病同治理論思想，依名醫(yī)名方之“疕方”用于治療EGPA，亦獲顯效，并將EGPA分為風(fēng)寒痹阻、濕熱入絡(luò)、熱入營血、痰濁瘀阻、氣血虧虛5型，加以辨證論治，用藥選方講究精準(zhǔn)，為嗜酸性肉芽腫性多血管炎在中醫(yī)臨床診療提供更多元化、療效更佳的思路及理論依據(jù)，以期更好地指導(dǎo)臨床工作。