加速康復外科理念在腹腔鏡局部進展期胃癌根治術中的應用效果

宋曉霞 謝秋紅 徐宏濤

[摘要] 目的 探討加速康復外科理念在腹腔鏡局部進展期胃癌根治術中的應用效果。 方法 選取2015年11月～2017年10月在我院行胃癌根治術的局部進展期胃癌患者82例作為研究對象，2015年11月～2016年10月的41例患者納入對照組，對照組在常規(guī)治療的基礎上采用常規(guī)干預，2016年11月～2017年10月的41例患者納入觀察組，觀察組在對照組的基礎上采用基于加速康復外科理念下的綜合干預。比較兩組患者胃腸功能康復、下床活動時間、住院時間指標及并發(fā)癥。 結果 觀察組排氣時間、經口進食時間、空腸營養(yǎng)管拔除時間、胃管拔除時間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（t分別為18.480、8.998、13.310、13.160，P<0.001）;觀察組下床活動時間及住院時間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（t分別為20.837、4.696，P<0.001）;觀察組患者總滿意率為97.56%，明顯優(yōu)于對照組（73.17%），差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=9.762，P=0.002）;觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為12.20%，明顯低于對照組（36.59%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.613，P=0.010）。 結論 加速康復外科理念在腹腔鏡局部進展期胃癌根治術中的應用效果佳，可有效縮短患者術后康復時間，患者滿意度高。

[關鍵詞] 加速康復外科理念;腹腔鏡;局部進展期胃癌;根治術中;應用效果

[中圖分類號] R656 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）13-0079-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of accelerated rehabilitation surgery on laparoscopic local advanced gastric cancer radical surgery. Methods A total of 82 patients with locally advanced gastric cancer who underwent radical gastrectomy in our hospital from November 2015 to October 2017 were enrolled. 41 patients from November 2015 to October 2016 were included in the control group. The control group was given routine intervention based on conventional treatment. 41 patients from November 2016 to October 2017 were included in the observation group. The observation group was treated with the comprehensive intervention based on the accelerated rehabilitation surgery concept. The gastrointestinal function recovery， activity time， hospital stay indicators and complications were compared between the two groups. Results The exhaust time， oral feeding time， jejunal tube removal time and gastric tube removal time were significantly shorter in the observation group than those in the control group（t=18.480， 8.998， 13.310， 13.160， P<0.001）. The time of going out of bed and the length of hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group. The difference was statistically significant（t=20.837， 4.696， respectively， P<0.001）. The total satisfaction rate of the observation group was 97.56%， which was significantly better than the control group（73.17%）， and the difference was statistically significant（χ2=9.762， P=0.002）. The overall incidence of complications in the observation group was 12.20%， significantly lower than that of the control group（36.59%）， and the difference was statistically significant（χ2=6.613， P=0.010）. Conclusion The concept of accelerated rehabilitation surgery is effective in the treatment of locally advanced laparoscopic radical gastrectomy， which can effectively shorten the postoperative recovery time， with high patient satisfaction.

[Key words] Accelerated rehabilitation surgery concept;Laparoscopy;Local advanced gastric cancer;Radical surgery;Application effect

快速康復外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）概念最早由丹麥外科醫(yī)生Wilmore 和 Kettle在2001年提出，旨在基于患者病情等多方面評估的基礎上，根據(jù)不同手術方式，使用有針對性的操作及干預手段，促進患者恢復[1]。局部進展期胃癌是指腫瘤浸潤或粘連鄰近器官，并侵入到了內膜下肌層以下，在局部進展期胃癌患者進行規(guī)范化臨床治療中，腹腔鏡胃癌根治術是治療胃癌的有效手段[2]。FTS理念建立在循證醫(yī)學證據(jù)上，在臨床上日益受到重視，目前已應用于多個外科領域[3-4]，在胃腸外科也有不少報道，但應用于局部進展期胃癌腹腔鏡根治術中的研究還未見報道。因此，本研究收集82例局部進展期胃癌患者的臨床資料，旨在探討加速康復外科理念在腹腔鏡局部進展期胃癌根治術中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年11月～2017年10月收治的局部進展期胃癌患者82例。入選標準：①經臨床或影像學檢查，確診為局部進展期胃癌者;②術前評估臨床原發(fā)腫瘤分期為T2～T3期者。排除標準：①合并梗阻、出血及穿孔者;②術前行新輔助化療或為轉發(fā)性胃癌者;③存在嚴重溝通障礙或精神疾病史者。2015年11月～2016年10月的41例患者納入對照組，2016年11月～2017年10月的41例患者納入觀察組。觀察組：男22例，女19例，年齡21～64歲，平均（42.36±8.69）歲;病理分類：低分化腺癌9例，中分化腺癌14例，高分化腺癌3例，印戒細胞癌4例，鱗癌10例，未分化癌1例。對照組：男21例，女20例，年齡22～65歲，平均（43.02±8.57）歲;病理分類：低分化腺癌7例，中分化腺癌16例，高分化腺癌3例，印戒細胞癌5例，鱗癌9例，未分化癌1例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

對照組術中采用常規(guī)5孔法操作，氣腹壓力維持在13～14 mmHg，進行腹腔鏡局部進展期胃癌根治術遵循無瘤原則，整塊切除腫瘤及周圍組織。手術前后采用常規(guī)干預。

觀察組在對照組基礎上，在圍手術期應用加速康復外科理念進行干預。加速康復外科理念內容：①手術前健康教育及心理疏導。手術前，評估患者疾病知識了解程度，根據(jù)患者文化水平、個人習慣向患者講解手術流程，對手術效果、可能遇到的風險項目進行相應解疑，以患者為中心，傾聽患者心中疑慮，根據(jù)患者個人性格及病情，進行人性化、個性化心理干預，首先需安撫患者情緒，再對患者進行耐心安慰、疏導，激發(fā)患者主觀能動性，通過溝通技巧，聯(lián)合患者家屬營造積極向上的氛圍，幫助患者勇敢面對手術、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②術中保溫。手術時注意患者四肢保暖，將棉套置于患者手臂、腳、肩部，輸注液體加熱為至35℃～36℃。③術后干預。麻醉清醒后即刻嚼木糖醇，以刺激消化反射頭相的恢復，術后1 d，患者可在干預人員的指導下沿床邊站立活動約10 min，應用5-羥色胺受體拮抗劑減少患者惡心、嘔吐不適等臨床癥狀，術后前3 d患者采用鼻飼進食在同時口服溫5%葡萄糖混合氯化鈉溶液，劑量：200～250 mL，期間叮囑患者及家屬，日常對于管道脫落防護術后。第4天根據(jù)患者病情口服全力EN乳劑800～1000 mL，患者開始進食少許半流飲食，停止腸外營養(yǎng)輸液，如患者未出現(xiàn)不適癥狀，即刻合理增加半流飲食量，至術后第6天開始完全半流質飲食。制訂早期下床活動方案，術后麻醉清醒早期半臥位并翻身;術后18～24 h協(xié)助首次床邊站立和行走;術后24～36 h協(xié)助室內活動;術后48 h室外走廊行走，自行洗漱;活動量及時間逐漸延長，以患者不勞累為宜。

1.3 觀察指標

比較兩組患者胃腸功能康復、下床活動和出院指標，包括排氣時間、經口進食時間、空腸營養(yǎng)管拔出時間、胃管拔除時間、下床活動時間及住院時間[5]。采用我院基于既往研究成果提煉自制的滿意度調查表，對患者干預滿意度進行評估，調查表總分100分，得分越高表示滿意度越佳，滿意度評估標準[6]：①滿意：滿意度調查表得分≥90分;②較滿意：滿意度調查表得分61～89分;③不滿意：滿意度調查表得分<60分。比較兩組患者手術后并發(fā)癥發(fā)生情況，如切口感染、咽喉疼痛。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）描述，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 兩組患者胃腸功能康復指標比較

觀察組排氣時間、經口進食時間、空腸營養(yǎng)管拔除時間、胃管拔除時間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（t分別為18.480、8.998、13.310、13.160，P<0.001）。見表1。

2.2 兩組患者下床活動時間及住院時間比較

觀察組下床活動時間及住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t分別為20.837、4.696，P<0.001）。見表2。

2.3 兩組干預滿意度比較

觀察組患者總滿意率為97.56%，明顯優(yōu)于對照組（73.17%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.762，P=0.002）。見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為12.20%，明顯低于對照組（36.59%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.613，P=0.010）。見表4。

3討論

胃癌是消化系統(tǒng)中較為常見的惡性腫瘤疾病，較多文獻報道，近年來我國胃癌發(fā)病率和死亡率均呈逐漸上升趨勢發(fā)展，且日趨年輕化，胃癌惡性程度較高，具有侵襲性和轉移的特性，因早期病灶較小且患者臨床癥狀不明顯，易被患者忽視，至出現(xiàn)上腹不適、疼痛不緩解等癥狀就診時，大多以為中晚期，而胃癌根治術是目前臨床上胃癌治療首選手段之一，相對于傳統(tǒng)開腹手術，更有利于縮短患者手術后恢復時間，但較多文獻表明，腹腔鏡胃癌根治術需要結合科學的干預以縮短手術后康復時間[7-10]。如何減少患者手術創(chuàng)傷并加速術后康復一直是臨床重點關注的重點之一，故加速康復外科理念因此而生。加速康復外科理念本質是指導循證醫(yī)學進行圍手術期優(yōu)化相關措施，對于降低患者術后并發(fā)癥、手術痛苦意義重大[11-15]。

本研究采用兩種不同的干預方案對行腹腔鏡局部進展期胃癌根治術的患者進行了對照分析，觀察患者胃腸功能康復、下床活動和出院指標，結果發(fā)現(xiàn)，觀察組排氣時間、經口進食時間、空腸營養(yǎng)管拔除時間、胃管拔除時間明顯短于對照組，同時觀察組下床活動時間及住院時間明顯也短于對照組，表明加速康復外科理念更有利于縮短患者術后康復時間。FTS倡導早期下床活動，是對術后康復治療的強化。傳統(tǒng)干預也提倡術后早期下床，但由于在術后鎮(zhèn)痛等方面沒有相應措施，導致術后下床活動時間延遲。本研究中，醫(yī)護人員在有效鎮(zhèn)痛基礎上，對患者術后如何有效實施早期下床活動進行有計劃地干預，對術后首次下床活動時間、方式、頻次和持續(xù)時間制定具體方法，詳細介紹腹腔鏡手術的優(yōu)勢以及術后早期活動的優(yōu)點和方法，對術后拒絕下床活動的患者反復強化宣教，減輕焦慮、恐懼的負面情緒以取得積極配合，提高了患者術后下床活動的依從性。護士對加速康復組患者在早期活動時間選擇、方式方法、活動頻次方面進行了詳細的計劃，能主動協(xié)助、督促、鼓勵患者術后早期下床，這其中FTS理念對圍手術期干預起到了非常積極的作用。

本研究中加速康復外科理念內容主要包括三個方面，分別為手術前健康教育及心理疏導、術中保溫、術后干預，在手術前、中、后對患者圍手術期進行了干預，在對患者進行疾病知識講解前，評估患者疾病知識了解程度，以患者為中心進行人性化、個性化心理干預，在手術前幫助患者勇敢面對手術、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。手術中將患者上下肢進行保暖措施，避免因胃癌患者自身因免疫力下降而出現(xiàn)體溫降低影響術后恢復。在術后飲食方案中，患者麻醉后即刻咀嚼口香糖，根據(jù)較多文獻報道，麻醉手術后嚼口香糖可通過頭-迷走神經反射激發(fā)胃腸激素釋放，間接加速胃腸功能的恢復[16-19]。同時在此期間患者口服溫5%葡萄糖混合氯化鈉溶液，在患者身體條件允許下開始流質飲食，及早的營養(yǎng)支持可加快患者康復。在滿意度中，觀察組患者總滿意率為97.56%，明顯優(yōu)于對照組（73.17%），且觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為12.20%，明顯低于對照組（36.59%），進一步說明了加速康復外科理念可提高患者滿意度并降低手術后并發(fā)癥發(fā)生率，與既往文獻研究結果相似[20]。

綜上所述，加速康復外科理念在腹腔鏡局部進展期胃癌根治術中的應用效果佳，可有效縮短患者術后康復時間，患者滿意度高。

[參考文獻]

[1] Grant MC，Yang D，Wu CL，et al. Impact of enhanced recovery after surgery and fast track surgery pathways on healthcare-associated infections： Results from a systematic review and Meta-analysis[J]. Annals of Surgery，2017， 265（1）：68-79.

[2] 方法，于濤，王海江.腹腔鏡局部進展期胃竇癌根治術后加速康復外科對血漿VEGF水平的影響及臨床意義[J].腹腔鏡外科雜志，2016，20（1）：19-23.

[3] 曲音音. 快速康復外科理念下全膝關節(jié)置換術圍術期鎮(zhèn)痛進展[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（2）：172-176.

[4] 黃永僑，華福洲，鄔林泉，等. 加速康復外科理念下不同鎮(zhèn)痛方式對肝切除術后早期康復的影響[J]. 臨床麻醉學雜志，2017，33（2）：140-143.

[5] 李益萍，邱江鋒，曹暉. 加速康復外科在腹腔鏡胃癌根治術圍手術期中的應用[J]. 中華胃腸外科雜志，2016， 19（3）：528-530.

[6] 申良榮，黎巧玲. 患者對護理工作滿意度調查問卷設計及統(tǒng)計分析[J]. 中國實用護理雜志，2007，23（26）：69-71.

[7] 苗大壯，佟金學，賈云鶴.加速康復外科理念在腹腔鏡輔助結直腸癌手術圍手術期中的應用價值[J].實用腫瘤學雜志，2017，31（2）：137-141.

[8] 蒲永強，繆巍，劉寧，等.腹腔鏡胃癌根治術中快速康復外科理念的應用[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2016，13（2）：220-223.

[9] 毛學惠，張偉，周文紅，等.快速康復外科理念在腹腔鏡結直腸癌根治術老年患者圍術期的應用效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2016，22（22）：3134-3137.

[10] 王慶麗.加速康復外科理念在泌尿外科腹腔鏡圍術期護理中的應用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（20）：69-71.

[11] 劉秀荃，陳鵬，張新宇.加速康復外科在腹腔鏡胃癌D2根治術圍手術期中的應用進展[J].腹腔鏡外科雜志，2017，21（11）：871-874.

[12] 郭琳，鮑晨輝，陳鑫瑩，等.臨床路徑在進展期胃癌手術治療中的實施效果與評價[J].腹部外科，2017，30（4）：273-277.

[13] 鄭莉莉，宋金蕾，趙娟.加速康復外科在腹腔鏡腎癌根治術中的應用效果[J].齊魯醫(yī)學雜志，2017，31（5）：603-605.

[14] 李宏.快速康復外科理念在腹腔鏡直腸癌根治術患者圍術期護理中的應用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（22）：70-72.

[15] 孔令群，張興元，呂小芹，等.加速康復外科理念在老年患者腹腔鏡膽囊切除圍手術期中的應用體會[J].腹腔鏡外科雜志，2017，22（11）：828-831.

[16] 尹文文，丁華，侯翠翠，等.快速康復外科理念在后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術圍術期中的應用[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2016，5（1）：52-55.

[17] 郭亞利，王振華，李微. 加速康復外科理念在婦科腹腔鏡術后胃腸功能恢復的應用觀察[J]. 醫(yī)學臨床研究，2017，34（5）：979-981.

[18] 魏金龍，唐亮，周威，等.腹腔鏡聯(lián)合加速康復外科理念在高齡急性膽囊炎治療中的應用[J]. 肝膽外科雜志，2017，25（3）：227-229.

[19] 馬建偉，楊曉軍，張芙莉，等.基于加速康復外科理念的無痛腹腔鏡膽囊切除術的臨床研究[J].中國普外基礎與臨床雜志，2016，22（5）：581-585.

[20] 徐幸，徐鈞.加速康復外科在腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術中的應用[J].腫瘤研究與臨床，2017，29（3）：180-183.

（收稿日期：2019-01-15）