神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣在AECOPD患者中的應(yīng)用效果及對肺功能的影響

王亞萍 吳霞云 徐芳芳

[摘要] 目的 探討AECOPD患者應(yīng)用神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣的效果及對患者肺功能的影響。 方法 選用2017年1月～2018年1月我院ICU治療的有創(chuàng)通氣機(jī)與病情基本能夠控制的AECOPD患者138例，每組69例，依據(jù)輔助通氣模式不同分為對照組和研究組，對照組運(yùn)用PSV模式治療，研究組運(yùn)用NAVA模式治療。對比兩組患者的疾病嚴(yán)重程度、住院后24 h的APACHEⅡ評分、開始使用機(jī)械通氣之前和通氣結(jié)束之后的血氣分析、兩組患者的橈動脈血pH值、PaO2和PaCO2及達(dá)到PIC窗的時間、無創(chuàng)序貫的時間、ICU入住的時間、48 h內(nèi)的再插管率。 結(jié)果 通過機(jī)械通氣方式后，兩組患者呼吸（RR）均改善，心率（HR）均降低，氣體交換也得到改善;研究組較對照組達(dá)到PIC窗的時間更短，對照組無創(chuàng)序貫的時間與ICU入住的時間均長于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而對照組再次插管率較研究組增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣可以獲取更佳的治療成果，更早地到達(dá)PIC窗，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣的時間，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病急性加重;神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣;肺部感染;控制窗;機(jī)械通氣

[中圖分類號] R563.9 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）13-0075-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of neuromodulation assisted ventilation in patients with AECOPD and its effect on lung function. Methods A total of 138 AECOPD patients with invasive ventilator and controlled the basic condition who were treated in ICU of our hospital from January 2017 to January 2018 were selected， with 69 cases in each group. The patients were divided into control group and study group according to the mode of assisted ventilation. The control group was treated with PSV mode， and the study group was treated with NAVA mode. The severity of the disease， the APACHEⅡ score at 24 h after hospitalization， the blood gas analysis before and after the start of mechanical ventilation， the brachial blood pH of the two groups， PaO2 and PaCO2， and the time to reach the PIC window， non-invasive sequential time， ICU stay time， reintubation rate within 48 hours were compared between the two groups. Results After mechanical ventilation， the respiratory rate （RR） was improved， the heart rate （HR） was reduced， and the gas exchange was improved in two groups. The study group had a shorter time to reach the PIC window than the control group. The non-invasive sequential time and the ICU stay of the control group were longer than those of the study group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The reintubation rate of the control group was higher than that of the study group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Neuromodulation assisted ventilation can obtain better therapeutic results， can reach the PIC window earlier， and reduce the time of invasive mechanical ventilation， which is worth promoting.

[Key words] Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; Neuromodulation assisted ventilation; Pulmonary infection; Control window; Mechanical ventilation

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）作為全球性的慢性呼吸系統(tǒng)的疾病之一，病發(fā)率和死亡率均較高。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）引發(fā)的呼吸衰竭是致使COPD患者住院的根本因素，然而機(jī)械通氣手段的使用，明顯提升了AECOPD引發(fā)的呼吸衰竭患者的生存率[1]。同步間歇指令通氣（SIMV）和壓力支持通氣（PSV）是現(xiàn)如今最常運(yùn)用的有創(chuàng)機(jī)械通氣模式。但它在按照規(guī)定參數(shù)給予呼吸支持時，不能隨患者的呼吸需求而改變，加劇呼吸機(jī)關(guān)聯(lián)性肺損傷（VALI）的風(fēng)險，減小機(jī)械通氣治療的成果[2]。神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（NAVA）是更完善的新技術(shù)，研究結(jié)果顯示，NAVA模式能改變?nèi)藱C(jī)交互性的情況，預(yù)防呼吸機(jī)的過度幫助，防止肺過度膨脹，因而降低VALI的發(fā)病率[3]。我院在對呼吸衰竭患者進(jìn)行治療的過程中，NAVA模式取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選用2017年1月～2018年1月我院ICU治療的有創(chuàng)通氣機(jī)與病情基本能夠控制的AECOPD患者138例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均與有關(guān)學(xué)會制定的慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)相符;所有患者的病理得到了手術(shù)或者活檢的證實;患者均在我院內(nèi)科接受治療;患者及家屬知情且同意本次研究[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有血液系統(tǒng)異常的患者;存在嚴(yán)重的肝腎功能損失的患者;合并有精神疾病或意識不清晰不能積極配合者;患者就診時即死亡;合并有其他并發(fā)癥者;有其他器官心、腎、肝等有嚴(yán)重疾病者;不同意本次研究者。依據(jù)輔助通氣模式不同分為對照組和研究組，每組69例;對照組男35例，女34例;年齡46～87歲，平均（68.42±4.87）歲。研究組男36例，女33例;年齡47～89歲，平均（70.12±6.21）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，患者均知情同意本研究，同時經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行基礎(chǔ)治療，依據(jù)病情進(jìn)行化痰、平喘、解痙、抗感染等常規(guī)治療，有基礎(chǔ)疾病的患者先對其對癥治療，確保血流動力學(xué)的穩(wěn)定和內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)[4]。隨后再進(jìn)行機(jī)械通氣治療，所有患者在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，均運(yùn)用呼吸機(jī)，留置導(dǎo)管。

對照組采用PSV模式，關(guān)于初始設(shè)置包括觸發(fā)流量，觸發(fā)靈敏度為1.8 L/min，吸氣的流速降低到峰流速的25%時，吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣[5]。潮氣量達(dá)6～8 mL/kg的標(biāo)準(zhǔn)值，呼氣末正壓（PEEP）及氧濃度（FiO2）依照血氣分析調(diào)節(jié)。

研究組運(yùn)用NAVA模式，關(guān)于初始設(shè)置包括，留置導(dǎo)管觸發(fā)，觸發(fā)的靈敏度為0.51，留置導(dǎo)管降低到峰值的70%時吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣。在機(jī)械通氣的時間內(nèi)及時觀測每項指標(biāo)，患者一旦達(dá)到PIC窗之后就要脫機(jī)撥管，拔管后對照組實施無創(chuàng)通氣NIV-PSV模式，研究組實施NIV-NAVA模式對其無創(chuàng)序貫治療。無創(chuàng)序貫通氣治療包括：患者在拔管之后的第1天盡量保持NIV，除喝水、進(jìn)食、咳痰之外可以摘除面罩停止，在進(jìn)食2 h之后仍然進(jìn)行NIV，確保每天NIV持續(xù)超過15 h，依據(jù)患者動脈血氣和其余臨床指標(biāo)進(jìn)步之后酌情減少每天的NIV時間，及壓力支持水平、FiO2和PEEP，如果支持水平≤10 cmH2O，PEEP≤4 cmH2O，則要停止NIV，調(diào)節(jié)為鼻導(dǎo)管吸氧[6]。在全部機(jī)械通氣的過程中均由專業(yè)的呼吸治療師進(jìn)行引導(dǎo)，數(shù)位觀察員及時記錄觀測指標(biāo)[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

患者疾病嚴(yán)重程度的評測，記錄住院后24 h的APACHEⅡ評分;記錄開始使用機(jī)械通氣前和通氣結(jié)束后的血氣情況并比較，記錄橈動脈血pH值、PaO2和PaCO2;對比分析達(dá)到PIC窗的時間、無創(chuàng)序貫的時間和ICU入住的時間、48 h內(nèi)的再插管率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行分析，其中計數(shù)資料用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗，P<0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較

兩組患者的性別、年齡、APACHEⅡ評分、呼吸（RR）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氣分析等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者通氣成果與達(dá)到PIC窗時間比較

兩組患者的通氣成果與達(dá)到PIC窗時間比較，通過機(jī)械通氣方式后兩組患者呼吸（RR）均改善，心率（HR）均降低，氣體交換也得到改善。研究組較對照組達(dá)到PIC窗的時間更短（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者無創(chuàng)序貫治療后成果比較

兩組患者在無創(chuàng)序貫治療后成果對比，對照組再次插管率較研究組增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），對照組無創(chuàng)序貫的時間與ICU入住的時間均長于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

機(jī)械通氣作為慢性阻塞性肺疾病急性加重與呼吸衰竭最主要的治療方法，機(jī)械通氣導(dǎo)致的人機(jī)不一致、氣壓傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）等并發(fā)癥，最終造成患者病情反復(fù)、延長上機(jī)時間、增加撤機(jī)難度[8]。有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的主要目的是盡可能快的撤機(jī)拔管。研究者表明在支氣管-肺部感染嚴(yán)重后所引發(fā)的AECOPD患者中，利用肺部感染來控制PIC窗作為轉(zhuǎn)折點，進(jìn)行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫通氣[9]。一旦PIC窗出現(xiàn)，即患者痰液引流情況不夠突出，呼吸肌疲勞的問題較為顯著，若現(xiàn)在撤離有創(chuàng)通氣，實施無創(chuàng)序貫通氣，不但可以進(jìn)一步緩解呼吸肌的疲勞，使通氣功能得到改善，而且能夠減少VAP情況的發(fā)生，改善患者預(yù)后[10]。

神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣和傳統(tǒng)機(jī)械通氣的流量和壓力觸發(fā)有一定的區(qū)別，其主要運(yùn)用留置導(dǎo)管來調(diào)整呼吸觸發(fā)和循環(huán)[11]。依據(jù)留置導(dǎo)管信號強(qiáng)弱的比值供給壓力的支持，可以更加有效地完成神經(jīng)中樞和呼吸機(jī)時間及支持力度的一致性，降低肺部的彈性阻力，改善肺部的適應(yīng)性，較傳統(tǒng)的通氣模式更能完善人機(jī)一致性，減輕呼吸肌的工作，減少機(jī)械通氣的時間。當(dāng)然，神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣還可使肺部的通透性下降，抑制肺泡過度膨脹、引導(dǎo)塌陷肺泡復(fù)張，有助于預(yù)防炎癥介質(zhì)過度表現(xiàn)[12]。本文研究表明，兩組患者在無創(chuàng)序貫治療后的成果對比，對照組再次插管率比研究組增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），對照組無創(chuàng)序貫的時間與ICU入住的時間均長于研究組（P<0.05）。

有研究表明，神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣可以減緩AECOPD患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥，提升患者的直接脫機(jī)的成功率[13-20]。本文研究發(fā)現(xiàn)，研究組的患者明顯能夠早達(dá)到PIC窗，肺部的炎癥可以及時得到控制，可能是因為它與研究組患者的人機(jī)一致性更好，減輕后續(xù)的肺損傷和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生有關(guān)系。無創(chuàng)序貫治療AECOPD患者效果肯定，序貫治療能夠減少再插管率，減少機(jī)械通氣的時間。對照組的模式是以往常用的無創(chuàng)通氣方法，由于臨床上時時有人機(jī)對抗的現(xiàn)象，還有漏氣等原因?qū)е峦馐?，增加反?fù)插管率。NIV-NAVA是最新型的通氣模式，運(yùn)用患者本身的生理反饋來調(diào)節(jié)呼吸，而且在嚴(yán)重漏氣的狀況下也能提升人機(jī)的一致性與互動性[14]。以往研究發(fā)現(xiàn)，NIV-NAVA可以獲取更佳的人機(jī)一致性，更加有效的完成無創(chuàng)通氣[15]。NAVA在AECOPD患者序貫治療方向方面的研究較少。本文研究結(jié)果顯示，用PIC窗做序貫治療的轉(zhuǎn)折點，研究組可以減少機(jī)械通氣的時間，且序貫治療中由于人機(jī)對抗和漏氣原因產(chǎn)生的通氣中斷情況比對照組少，如果序貫通氣的時間少于對照組，則減少了患者ICU的入住時間。研究組48 h的再插管率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，還需進(jìn)行深度研究。

綜上所述，相比傳統(tǒng)的PSV，NAVA可以獲取更佳的治療成果，可以更早的到達(dá)PIC窗，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣的時間。在治療過程當(dāng)中，NIV-NAVA較NIV-PSV所用的無創(chuàng)通氣時間更少，ICU入住時間更短，這在設(shè)計AECOPD患者的機(jī)械通氣治療方案上有一定的臨床借鑒意義。

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（收稿日期：2018-06-28）