俯臥位通氣聯(lián)合霧化吸入治療AECOPD的臨床效果

崔輪盟 郭永波 谷明利

[摘要] 目的 觀察俯臥位通氣治療AECOPD的臨床效果。 方法 選取2015年10月～2017年5月轉(zhuǎn)入ICU的AECOPD患者60例為研究對象，將其隨機(jī)分成兩組，其中實(shí)驗(yàn)組30例，給予俯臥位通氣聯(lián)合霧化吸入;對照組30例，給予仰臥位通氣聯(lián)合霧化吸入。監(jiān)測動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2），氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），生命體征進(jìn)行監(jiān)測;監(jiān)測感染指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）、患者痰液量和性狀變化。 結(jié)果 兩組間PaO2、PaO2/FiO2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組間WBC、PCT、痰液引出量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組有創(chuàng)呼吸機(jī)使用時間、ICU住院時間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 俯臥位通氣在改善AECOPD患者氧合、加速痰液引流方面優(yōu)于仰臥位通氣，有創(chuàng)呼吸機(jī)使用時間和ICU住院日有所縮短。

[關(guān)鍵詞] 俯臥位通氣;AECOPD;霧化吸入;動脈血氧分壓;痰液;ICU住院時間

[中圖分類號] R563.9 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）13-0083-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of prone position ventilation in the treatment of AECOPD. Methods 60 patients with AECOPD who were transferred to the ICU from October 2015 to May 2017 were enrolled and randomly divided into the experimental group of 30 patients who were given the prone position ventilation combined with aerosol inhalation， and the control group of 30 patients who were given supine position ventilation combined with aerosol inhalation. The arterial oxygen partial pressure（PaO2）， arterial blood carbon dioxide partial pressure （PaCO2）， oxygenation index（PaO2/FiO2）， vital signs and the infection indicators including white blood cell count（WBC）， procalcitonin（PCT）， the changes of patients sputum volume and traits were monitored between the two groups. Results There were statistically significant differences in PaO2 and PaO2/FiO2 between the two groups （P<0.05）. The differences in WBC， PCT and sputum extraction were statistically significant between the two groups （P<0.05）. There were statistically significant differences in the inoperative ventilator use time and ICU hospitalization time between the two groups （P<0.05）. Conclusion Prone position ventilation is superior to supine position ventilation in improving oxygenation and accelerating sputum drainage in patients with AECOPD. And in the former case， the use time of invasive ventilator and ICU hospitalization day are shortened.

[Key words] Prone position ventilation; AECOPD; Aerosol inhalation; Arterial oxygen partial pressure; Sputum; ICU hospitalization time

慢性阻塞性肺疾病急性加重，簡稱慢阻肺急性加重（Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）指的是臨床上呼吸癥狀急性加重，特別是呼吸困難、咳嗽、咳痰及咳膿性痰等癥狀加重，導(dǎo)致患者需要增加大量治療費(fèi)用。有26%～74%的AECOPD患者出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭及肺性腦病時需要進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）給予有創(chuàng)機(jī)械通氣治療[1]，但是因?yàn)锳ECOPD合并呼吸衰竭患者的氣道中存在大量痰液，且痰液黏稠，阻塞氣道導(dǎo)致呼吸道不暢，引起呼吸衰竭、肺不張，如果不及時清除氣道分泌物，可能導(dǎo)致病情加重，甚至威脅到患者的生命安全[2-3]。大部分患者病情加重由感染誘發(fā)，導(dǎo)致患者需要?dú)夤懿骞?、呼吸機(jī)輔助呼吸，需要及時清除痰液，常規(guī)仰臥位機(jī)械通氣患者痰液引流較差，感染控制時間長，因此，我院ICU病房選取了60例需要有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸的AECOPD患者，采取俯臥位和仰臥位進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10 月～2017 年5月本院ICU收治的AECOPD患者60例。將其隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組30例，男13例，女17例，平均年齡（67.4±7.4）歲。對照組30例，男16例，女14例，平均年齡（62.3±4.3）歲。兩組性別、年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合慢性阻塞性肺疾病全球倡議中AECOPD定義[4]。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并與受試者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥肺炎、肺纖維化、充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、肺栓塞、惡性腫瘤、有腦血管后遺癥者、有顏面部損傷者。

1.3 方法

兩組均行插管操作并應(yīng)用呼吸機(jī)，在臨床治療前根據(jù)患者實(shí)際病情調(diào)整通氣模式，將其設(shè)定為同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）+壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）+呼氣末正壓通氣（positiveend expiratory pressure，PEEP）模式，同時給予右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，對呼吸無抑制作用，減少人機(jī)對抗。根據(jù)監(jiān)測的血?dú)饨Y(jié)果，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，防止PaCO2下降過快。兩組其他治療包括：（1）西藥：支氣管擴(kuò)張劑：β2-受體激動劑;（2）兩組均給予霧化吸入：硫酸特布他林4 mL+布地奈德混懸液4 mL，3次/d;（3）抗菌藥物：按照患者痰液特征的改變，開始抗菌藥物治療，再根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。對照組患者采取仰臥位機(jī)械通氣治療，患者與床面呈約30°以上。實(shí)驗(yàn)組為俯臥位，置軟枕于頭部墊高約25°，兩手向上置于軟枕，另于髖、膝、踝處置軟墊。均為2次/d，2 h/次。俯臥位過程中隨時監(jiān)測生命體征，如有異常及時暫停俯臥位機(jī)械通氣，實(shí)驗(yàn)組每次俯臥位過程中和之后給予清除痰液，同時記錄兩組患者在臨床治療前、拔出氣管插管后、轉(zhuǎn)出ICU時血?dú)夥治鲋笜?biāo)、痰液變化、感染指標(biāo)等，記錄患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時間和轉(zhuǎn)出ICU時間。實(shí)時監(jiān)測患者生命體征，在行俯臥位過程中如出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥停止行俯臥位通氣治療。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）血?dú)夥治觯翰捎美锥華BL-800血?dú)夥治鰞x，監(jiān)測動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2），計(jì)算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。（2）每天監(jiān)測患者感染指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）、患者痰液量和性狀變化，記錄兩組患者有創(chuàng)呼吸機(jī)使用時間和ICU住院時間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理;計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例脫落情況

實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥停止俯臥位治療2例，放棄治療2例;對照組放棄治療2例。

2.2 兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

兩組間撥出氣管插管時PaO2、PaO2/FiO2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組感染指標(biāo)比較

兩組WBC、PCT、痰液引流量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組有創(chuàng)呼吸機(jī)使用時間、ICU住院時間比較

兩組有創(chuàng)呼吸機(jī)使用時間、ICU住院時間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

2017版GOLD將慢阻肺急性加重（AECOPD）定義簡化為呼吸道癥狀的急性加重，導(dǎo)致額外的治療，分為輕度和重度，重度者需住院治療或在急診就診[5]。其中有大部分患者需要入住ICU進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。AECOPD 會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、加速疾病的進(jìn)展，患者有時需住院治療甚至?xí)l(fā)生死亡。為了規(guī)范慢阻肺急性加重的治療，歐洲呼吸學(xué)會（ERS）和美國胸科學(xué)會（ATS）組織專家進(jìn)行專題討論，制定了 AECOPD 的治療指南（簡稱 ERS/ATS 指南），并于2017年3月發(fā)表在 Eur Respi J上[6]，進(jìn)一步規(guī)范了AECOPD的治療。Decramer 等[7]指出60%～80%的AECOPD是由感染引起，積極有效的控制感染可以縮短病程，減少氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。合并呼吸衰竭、肺炎是AECOPD 患者死亡的獨(dú)立危險因素，此類患者常伴有嚴(yán)重低氧血癥，機(jī)械通氣時間、住院時間均明顯延長[8]，AECOPD患者大部分均是由感染誘發(fā)，患者痰液黏稠、量多，不易咳出，及時清除痰液，可以有效控制感染[9]。

嚴(yán)重AECOPD因痰液不能咳出，合并嚴(yán)重呼吸衰竭，不適合無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，需要進(jìn)入ICU病房行氣管插管或是氣管切開，進(jìn)行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，改善氧合，需要輔助吸痰。這類患者需要長時間有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，費(fèi)用高、撤機(jī)困難、并發(fā)癥多、病死率也高[10]。AECOPD患者由于氣道相對狹窄，彈性減退，纖毛運(yùn)動差，氣道易充血，痰液阻塞不易咳出，引起缺氧及二氧化碳潴留，導(dǎo)致患者痰液分泌增多，纖毛運(yùn)動功能失調(diào)，咳痰能力下降，病情進(jìn)一步加重，表現(xiàn)為咳嗽、喘憋、氣促、精神差或胸痛、胸悶等[11]。若不及時采取有效的臨床救治，會對患者的生命產(chǎn)生極大的威脅。積極有效的尋找治療方案，盡早脫機(jī)、拔管，減少呼吸機(jī)使用時間，減少ICU住院時間，對改善病情有重要意義。

俯臥位通氣能明顯改善ARDS患者的氧合，其機(jī)制包括降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流以促進(jìn)肺內(nèi)液體移動等。與仰臥位相比較，俯臥位通氣可以減少ARDS 患者肺泡的過度膨脹，并且能促進(jìn)塌陷的肺組織的復(fù)張[12]。根據(jù)俯臥位的原理，可以進(jìn)行體位引流，促進(jìn)痰液流出，俯臥位可以應(yīng)用于AECOPD患者。王天[13]對30例COPD患者應(yīng)用俯臥位機(jī)械通氣治療2 h/d，得出結(jié)論，俯臥位機(jī)械通氣氧合指標(biāo)改善更為顯著，俯臥位機(jī)械通氣安全有效，更利于改善患者氧合狀態(tài)，但關(guān)于每天俯臥位機(jī)械通氣治療最佳有效的時間、次數(shù)等指標(biāo)，還待今后進(jìn)一步研究。劉小毅等[14]對30例AECOPD有創(chuàng)通氣患者采用側(cè)臥位通氣治療，兩組患者每2小時進(jìn)行1次體位改變，3次體位改變?yōu)?個體位改變循環(huán)，研究表明，側(cè)臥位能夠有效改善動脈血?dú)庵笜?biāo)，降低Raw，縮短PIC窗時間、有創(chuàng)通氣時間、機(jī)械通氣總時間及住ICU時間?？人?、痰多、呼吸困難往往是慢阻肺急性發(fā)作時的主要癥狀[15]，主要是氣道黏膜炎癥和平滑肌痙攣的表現(xiàn)。此時通過合適的氣道濕化、胸部物理治療促進(jìn)痰液的引流，霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑以擴(kuò)張氣道，解除痙攣，緩解呼吸困難。AECOPD 患者支氣管黏膜腺增生，腺管擴(kuò)張，杯狀細(xì)胞增生而致氣道黏液分泌亢進(jìn)，分泌物增加，常出現(xiàn)痰液阻塞氣道，誘發(fā)和加重呼吸衰竭，霧化吸入最大的優(yōu)點(diǎn)是藥物可以較高濃度不經(jīng)血液循環(huán)快速到達(dá)靶器官，與相應(yīng)受體結(jié)合迅速起效，局部藥物濃度高，治療時間短，避免或減少了全身用藥可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)[16]。俯臥位正壓通氣聯(lián)合霧化吸入具有協(xié)同作用，可以充分稀釋、引流痰液，改善氧合，緩解患者呼吸困難癥狀。本研究應(yīng)用俯臥位通氣明顯改善患者氧合，利用體位引流，再加上霧化吸入等化痰措施，有效將氣道深部的痰液排出，對于患者疾病的控制、病程的縮短等發(fā)揮了重要作用。但是在俯臥位通氣過程中，有2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，停止治療。俯臥位應(yīng)用于ARDS時俯臥位最少12 h以上，才可以改善患者氧合狀態(tài)，但因AECOPD患者存在右心功能衰竭，且年齡偏大，長時間采用俯臥位，極有可能出現(xiàn)心律失常、血流動力學(xué)惡化等并發(fā)癥，但體位引流促進(jìn)痰液排出的作用明顯優(yōu)于仰臥位通氣。經(jīng)呼吸機(jī)管道霧化吸入藥物，霧化吸入時不需要中斷呼吸機(jī)使用，呼吸機(jī)能產(chǎn)生持續(xù)氣流，增加霧粒在肺泡沉積，從而提高了呼吸道內(nèi)藥物有效濃度，降低了非病灶處藥物劑量水平，能迅速抑制病灶處炎癥，改善患者的臨床癥狀和檢測指標(biāo)[15]，俯臥位的同時進(jìn)行霧化吸入，也起到稀釋痰液，促進(jìn)痰液的排出，起到了事半功倍的效果。本研究采用俯臥位4 h/d，出現(xiàn)2例心律失常，是否可以繼續(xù)增加俯臥位時間，還有待進(jìn)一步研究。

本研究利用俯臥位通氣聯(lián)合霧化吸入可以明顯改善患者氧合狀態(tài)，促進(jìn)痰液排出，減少有創(chuàng)呼吸機(jī)使用時間和ICU住院時間，但因樣本量偏少，對于AECOPD患者行俯臥位通氣的最佳時間、可能出現(xiàn)的副作用等需要進(jìn)一步研究，但可以明確一下，AECOPD患者行俯臥位通氣可以明顯促進(jìn)痰液引出，可以在臨床中開展。我們將會在今后的工作中繼續(xù)研究俯臥位通氣在AECOPD中的應(yīng)用效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，用于指導(dǎo)臨床。

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（收稿日期：2018-12-03）