改良大骨瓣開顱內(nèi)外減壓手術(shù)治療急性顱腦創(chuàng)傷的效果觀察

張永安 徐建平 陳旭

[摘要] 目的 探討運(yùn)用改良大骨瓣開顱內(nèi)外減壓手術(shù)及常規(guī)開顱手術(shù)治療急性顱腦損傷的效果。 方法 回顧性分析2016年1月～2018年1月我院收治的100例急性顱腦創(chuàng)傷患者的臨床資料，以手術(shù)方式不同分為改良組（58例）和常規(guī)組（42例），改良組予以改良大骨瓣開顱內(nèi)外減壓手術(shù)治療，常規(guī)組予以常規(guī)開顱術(shù)治療。兩組患者均于術(shù)后6～12 h行CT復(fù)查，比較兩組患者中線移位恢復(fù)情況、術(shù)前及術(shù)后14 d的顱內(nèi)壓及GCS評分以及神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NES）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平，術(shù)后進(jìn)行為期9個月的隨訪，比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況及預(yù)后情況。 結(jié)果 CT復(fù)查結(jié)果顯示，改良組的中線移位恢復(fù)患者明顯多于常規(guī)組（P<0.05）;改良組的顱內(nèi)壓顯著低于常規(guī)組，GCS評分顯著高于常規(guī)組（P<0.05）;改良組的NES、TNF-α及IL-6均顯著低于常規(guī)組（P<0.05）;兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異（P>0.05）;改良組恢復(fù)良好或中殘的例數(shù)明顯高于常規(guī)組（P<0.05）。 結(jié)論 急性顱腦創(chuàng)傷運(yùn)用改良大骨瓣開顱內(nèi)外減壓手術(shù)治療效果更加顯著，可有效降低顱內(nèi)壓并改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 改良大骨瓣開顱內(nèi)外減壓手術(shù);急性顱腦損傷;常規(guī)開顱手術(shù);神經(jīng)元特異性烯醇化酶

[中圖分類號] R651.15 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）13-0038-04

[Abstract] Objective To explore the effect of modified large bone flap and internal and external decompression surgery in the treatment of acute craniocerebral trauma. Methods The clinical data of 100 patients with acute craniocerebral trauma admitted to our hospital from January 2016 to January 2018 were retrospectively analyzed. According to different surgical methods， they were divided into modified group （58 cases） and conventional group （42 cases）. The modified group was treated with modified large bone flap and internal and external decompression surgery， and the conventional group was treated with conventional craniotomy. The patients in both groups were given CT reexamination at 6-12 h postoperatively. The median shift recovery， intracranial pressure and GCS scores before and 14 days after surgery， and neuron-specific enolase （NES）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， and interleukin-6 （IL-6） levels were compared between the two groups. A 9-month follow-up was performed postoperatively to compare the incidence of complications and prognosis of the two groups. Results The CT review showed that in the modified group， the patients with midline shift recovery were significantly more than that in the conventional group（P<0.05）; the intracranial pressure of the modified group was significantly lower than that of the conventional group， and the GCS score was significantly higher than that of the conventional group（P<0.05）; The NES， TNF-α and IL-6 levels in the modified group were significantly lower than those in the conventional group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups（P>0.05）. The number of cases with good recovery or moderate disability in the modified group was significantly higher than that of the conventional group（P<0.05）. Conclusion The treatment effect of acute craniocerebral trauma with modified large bone flap and internal and external decompression surgery is more significant， which effectively reduces intracranial pressure and improves prognosis.

[Key words] Modified large bone flap and internal and external decompression surgery; Acute craniocerebral injury; Conventional craniotomy; Neuron-specific enolase

急性顱腦損傷是臨床常見病，多見于頭顱暴力損傷，主要臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)出血、腦水腫、昏迷及意識障礙等，該病病情兇險，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。相關(guān)研究報道表明，急性顱腦損傷是致死、致殘的重要因素之一[1-2]。目前臨床尚無特定藥物能夠快速緩解腦水腫、修復(fù)顱內(nèi)損傷，手術(shù)治療是較為重要的治療手段之一。常規(guī)開顱手術(shù)由于對病灶暴露不夠充分，減壓不夠完善，臨床效果并不顯著，改良大骨瓣開顱減壓手術(shù)則可徹底清除血腫，且視野清晰，利于急性顱腦損傷患者術(shù)后的恢復(fù)[3-4]。本研究回顧性分析2016年1月～2018年1月我院收治的100例急性顱腦創(chuàng)傷患者的臨床資料，旨在比較改良大骨瓣開顱內(nèi)外減壓手術(shù)與常規(guī)開顱手術(shù)治療急性顱腦損傷的效果及對患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2016年1月～2018年1月收治的100例急性顱腦創(chuàng)傷患者為研究對象，以手術(shù)方式不同分為改良組和常規(guī)組。改良組58例，男32例，女26例;年齡25～65歲，平均（50.24±6.47）歲;致傷原因：跌倒13例，墜落16例，車禍29例;格拉斯哥昏迷指數(shù)評分（GCS）3～9分，平均（5.65±2.55）分;其中急性硬膜外血腫16例，急性硬膜下血腫14例，合并腦挫裂傷14例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫14例。常規(guī)組42例，男24例，女18例;年齡25～65歲，平均（51.12±6.57）歲;致傷原因：跌倒6例，墜落11例，車禍25例;格拉斯哥昏迷指數(shù)評分（GCS）3～9分，平均（5.88±2.72）分;其中急性硬膜外血腫12例，急性硬膜下血腫10例，合并腦挫裂傷10例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫10例。兩組性別、年齡、致傷原因、GCS評分及病因等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的外傷史，符合急性顱腦創(chuàng)傷的診斷[5];伴有昏迷、偏癱、失語或四肢癱瘓等臨床表現(xiàn)，且存在生命體征改變;一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大;CT檢查提示幕上病變，具有蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)出血灶;血腫>60 mL，腦池變窄或封閉，中線結(jié)構(gòu)移位>5 mm;顱內(nèi)壓顯著增高，>350 mmH2O;所有患者均對本研究知情并同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性腦干損傷;嚴(yán)重合并傷;失血性休克;凝血功能障礙;既往有腦腫瘤患者;患有呼吸循環(huán)等多系統(tǒng)疾病者;有心、肝、腎等重要器官功能不全或障礙者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)開顱手術(shù) ?常規(guī)組患者采用常規(guī)開顱手術(shù)，行氣管插管后全身麻醉，依據(jù)血腫部位采取區(qū)域性常規(guī)骨瓣開顱，開骨窗范圍10 cm×10 cm，逐步清除血腫，并監(jiān)測顱內(nèi)壓。

1.2.2 改良大骨瓣開顱內(nèi)外減壓手術(shù) ?改良組患者采用改良大骨瓣開顱內(nèi)外減壓手術(shù)，行氣管插管后全身麻醉，取額顳頂部、發(fā)際內(nèi)中線旁2～3 cm處行一弧形、與矢狀線平行的切口，延伸至頂下方，再轉(zhuǎn)向前至顳部;將顯露出的肌皮瓣翻向前下方，逐步暴露顱骨的額顳頂區(qū)，開放顱底，咬除蝶骨嵴，并切除顳骨鱗部，分離硬腦膜，然后去除骨瓣，逐步清除血腫與壞死組織并徹底止血，放置引流管，實(shí)行硬腦膜減張縫合，逐步縫合帽狀腱膜層及頭皮全層，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組患者均于術(shù)后6～12 h行CT復(fù)查，比較兩組患者中線移位恢復(fù)情況;②比較兩組術(shù)前及術(shù)后14 d的顱內(nèi)壓及GCS評分[6]，GCS分值范圍3～14分，分值越高提示患者意識狀態(tài)越好;③兩組患者均于術(shù)前及術(shù)后14 d行空腹靜脈采血3～5 mL，以3000 r/min離心10 min后分離血清，于-20 ℃低溫保存，采用ELISA法檢測神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NES）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平;④術(shù)后進(jìn)行為期9個月的隨訪，采用電話隨訪或門診隨訪的形式，以每月1次的頻率進(jìn)行，比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況及預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理分析本次研究所有數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用無序分類χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn);計量資料以Mean±SD（x±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布，組間采用秩和檢驗(yàn)。本研究所有計量資料均符合正態(tài)分布，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組CT復(fù)查情況比較

CT復(fù)查結(jié)果顯示，改良組的中線移位恢復(fù)患者明顯多于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組顱內(nèi)壓及GCS評分比較

手術(shù)前，兩組的顱內(nèi)壓及GCS評分比較，差異無顯著性（P>0.05），手術(shù)后，兩組的顱內(nèi)壓均有下降，GCS評分均上升，且改良組的顱內(nèi)壓顯著低于常規(guī)組，GCS評分顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組NES及炎性因子水平比較

手術(shù)前，兩組NES、TNF-α及IL-6水平比較，差異無顯著性（P>0.05），手術(shù)后，兩組NES、TNF-α及IL-6水平均顯著下降，且改良組NES、TNF-α及IL-6均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，無顯著差異（P>0.05），見表4。

2.5 兩組預(yù)后情況比較

改良組恢復(fù)良好或中殘的例數(shù)明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

急性顱腦創(chuàng)傷具有較高的病死率、致殘率，相關(guān)研究報道，其死亡率高達(dá)30%～40%，其中80%患者會于1周內(nèi)死亡，顱內(nèi)血腫、大面積腦缺血、腦水腫等外傷占位病變所致的頑固性高顱內(nèi)壓是其致死主要原因。目前采取手術(shù)清除外傷性占位病變以減少對腦組織的壓迫是臨床主要治療手段，常規(guī)開顱手術(shù)是在額顳頂部進(jìn)行骨瓣減壓，由于骨窗較小，且開窗范圍直徑與血腫直徑相接近，額葉、額極、顳極及顳葉底部等病灶部位不能充分暴露，因而無法徹底清除血腫及壞死腦組織，使減壓不夠充分，過高的顱內(nèi)壓會導(dǎo)致腦水腫，腦組織膨出，加重腦部缺血缺氧及腦部血液循環(huán)障礙，進(jìn)一步惡化病情[7]。因此，基于常規(guī)開顱手術(shù)的不足，本研究采用改良大骨瓣開顱減壓術(shù)作為治療急性顱腦創(chuàng)傷的有效手段，該種方式對于腦組織損傷較小，并能夠有效降低整體及局部顱內(nèi)壓，降低繼發(fā)性腦水腫的發(fā)生率，最大可能地保護(hù)大面積受累的腦組織，與常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)比較，其具有充分降低顱內(nèi)壓、徹底止血、促進(jìn)腦部血液循環(huán)、降低繼發(fā)性腦水腫及腦疝發(fā)生的作用，利于患者的術(shù)后康復(fù)[8]。

NES在周圍神經(jīng)系統(tǒng)中的含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，當(dāng)腦組織受到創(chuàng)傷時，神經(jīng)細(xì)胞膜的完整性被破壞，神經(jīng)纖維發(fā)生脫鞘性改變，神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生崩解，血腦屏障被破壞，而NES不能夠與細(xì)胞骨架蛋白結(jié)合，易從受損神經(jīng)細(xì)胞中釋放，使血清中含量升高，因此，NES可作為中樞系統(tǒng)損傷的特異性生物標(biāo)志物。另外，相關(guān)研究證實(shí)，急性顱腦創(chuàng)傷后機(jī)體會產(chǎn)生大量炎癥因子，若炎性因子維持在較高水平會導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)高代謝體征，并加重炎性狀態(tài)，致機(jī)體發(fā)生多器官功能衰竭。顱腦損傷后損傷部位及損傷引起的炎癥因子會大量進(jìn)入血液循環(huán)，且顱內(nèi)血腫滲出，患者的機(jī)體炎癥狀態(tài)較普通外傷更為嚴(yán)重，因此相關(guān)炎性因子的水平可作為評估患者病情好轉(zhuǎn)的重要指標(biāo)[9-12]。

本研究結(jié)果顯示，改良組的CT復(fù)查情況明顯優(yōu)于常規(guī)組，中線移位恢復(fù)患者顯著多于常規(guī)組，且術(shù)后14 d的顱內(nèi)壓顯著低于常規(guī)組，GCS評分顯著高于常規(guī)組，說明改良大骨瓣開顱減壓術(shù)的療效更佳，認(rèn)為該術(shù)式可充分暴露病灶部位，且可根據(jù)情況向外延伸，為操作提供更開闊的手術(shù)視野，不僅有效避免手術(shù)對正常腦組織的干擾，還可徹底清除腦血腫及壞死組織，減少繼發(fā)性腦水腫及腦疝的發(fā)生，提高手術(shù)效果。

尹乾坤等[13]分別采用大骨瓣開顱手術(shù)與常規(guī)開顱手術(shù)治療顱腦損傷合并惡性顱內(nèi)高壓，研究發(fā)現(xiàn)觀察組的恢復(fù)良好率為75.00%，顯著高于對照組的46.42%，且術(shù)后的顱內(nèi)壓顯著低于對照組，與本研究結(jié)果基本相符;另外，改良組的NES及炎性因子水平相關(guān)下降幅度顯著大于常規(guī)組，說明改良大骨瓣開顱減壓術(shù)后患者的機(jī)體促炎作用逐漸減弱，而炎性因子水平可作為判斷顱腦損傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，NES可作為中樞系統(tǒng)損傷的特異性生物標(biāo)志物，提示較常規(guī)開顱手術(shù)而言，改良大骨瓣開顱手術(shù)有助于患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)及損傷創(chuàng)口的恢復(fù)，與王紅權(quán)等[14]大骨瓣開顱手術(shù)可有效控制炎性指標(biāo)及NES水平以減輕患者病情的研究結(jié)論相仿;兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異，而王德明等[15]指出，改良大骨瓣開顱減壓術(shù)治療急性顱腦創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，顯著低于對照組的27.5%，且術(shù)后6個月的恢復(fù)良好率明顯高于對照組，改良組的預(yù)后情況優(yōu)于對照組，與本研究結(jié)果略有不同，認(rèn)為與納取樣本量相關(guān)，既往臨床研究證實(shí)大骨瓣開顱手術(shù)清除血腫及壞死組織更加徹底，能夠有效避免腦部缺血缺氧的持續(xù)惡化，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，采用改良大骨瓣開顱減壓手術(shù)治療急性顱腦創(chuàng)傷有利于患者術(shù)后恢復(fù)[16-21]，有效降低炎性指標(biāo)及NES水平，明顯改善預(yù)后。

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（收稿日期：2018-11-14）