經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

覃波

（廣西大化瑤族自治縣人民醫(yī)院，廣西 河池，530800）

泌尿系統(tǒng)結(jié)石即尿石癥是泌尿外科常見(jiàn)疾病，多因人們生活方式及飲食習(xí)慣不良所致，雖是一種良性病變，但隨著臨床發(fā)病率逐年上升，不僅增加了患者痛苦，也給醫(yī)療保健費(fèi)用增加了負(fù)擔(dān)，因此給予尿石癥患者有效且及時(shí)的治療刻不容緩[1]。而隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前臨床針對(duì)尿石癥治療主要包含切開(kāi)取石術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石及經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）等[2]。切開(kāi)取石術(shù)的切口較低，術(shù)后恢復(fù)較慢，患者預(yù)后不佳；腹腔鏡取石術(shù)會(huì)損傷患者腎臟、輸尿管及周?chē)M織，甚至造成腎臟與輸尿管周?chē)M織粘連；體外沖擊波碎石術(shù)雖可有效改善患者病情，但對(duì)體積較大的結(jié)石治療效果欠佳；PCNL 是目前泌尿外科治療尿石癥的最佳措施之一，可有效發(fā)揮切口小、創(chuàng)傷輕、疼痛小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、清石率高等優(yōu)勢(shì)，且可重復(fù)取石，在臨床應(yīng)用廣泛[3-4]。本研究針對(duì)手術(shù)體位、建立通道、設(shè)備器械及并發(fā)癥分級(jí)的進(jìn)展進(jìn)行分析，旨在為臨床PCNL 治療提供參考，綜述如下。

1 手術(shù)體位選擇

傳統(tǒng)PCNL 多選擇在截石位留置輸尿管，保持俯臥位并在腎區(qū)腹側(cè)墊軟枕，促使手術(shù)順利完成，可有效降低腎臟活動(dòng)度，擴(kuò)大穿刺點(diǎn)選擇范圍，其操作簡(jiǎn)單，不易損傷周?chē)K器，但俯臥位會(huì)造成胸部長(zhǎng)時(shí)間受壓，繼而影響呼吸循環(huán)系統(tǒng)，不利于病情監(jiān)測(cè)，且對(duì)肥胖及伴有心肺系統(tǒng)疾病的患者影響較大[5]。隨著臨床對(duì)該疾病的深入研究，逐漸將患者手術(shù)體位改為仰臥位，可有效降低對(duì)患者呼吸系統(tǒng)的影響，彌補(bǔ)俯臥位的不足，且手術(shù)過(guò)程中無(wú)需再次更換體位，有效縮短患者手術(shù)時(shí)間，同時(shí)穿刺通道與水平面的角度更利于碎石排出。但穿刺范圍減小，內(nèi)鏡活動(dòng)度受限，腎臟活動(dòng)度較大，擴(kuò)張時(shí)極易造成通道丟失。通過(guò)改良仰臥位手術(shù)，可在同一體位完成經(jīng)尿道手術(shù)，可將順行PCNL 與逆行輸尿管鏡碎石術(shù)結(jié)合，有效減少經(jīng)皮腎通道數(shù)目，提高手術(shù)成功率。在丁曉輝[6]研究中證實(shí)，給予患者改良平臥截石位下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，可有效縮短患者手術(shù)及住院時(shí)間，降低術(shù)中出血量，且可有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，確保其安全。

2 建立手術(shù)通道

2.1 穿刺技術(shù)準(zhǔn)確穿刺并將導(dǎo)絲從皮膚置入集合系統(tǒng)是確保成功建立經(jīng)皮腎通道的關(guān)鍵，而傳統(tǒng)經(jīng)皮腎穿刺在X 線透視引導(dǎo)下完成，但X 線照射無(wú)法準(zhǔn)確判斷患者腎臟周?chē)K器情況，大大增加了腎臟周?chē)K器的損傷概率，且若患者為尿流改道及移植腎臟結(jié)石，無(wú)法順利完成穿刺，臨床應(yīng)用效果不佳。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用，可有效避免放射線暴露，監(jiān)測(cè)腎臟周?chē)匾K器，避免穿刺損傷發(fā)生，且可提高手術(shù)成功率，減少出血等并發(fā)癥發(fā)生[7]。在張斌[8]等研究中，以80 例患者為例，對(duì)比結(jié)果表明與X 線引導(dǎo)相比，超聲引導(dǎo)可有效縮短患者治療時(shí)間，促使其盡早康復(fù)，具有療效顯著、安全性高等優(yōu)勢(shì)，可有效避免患者在PCNL 手術(shù)中的放射線暴露。

2.2 通道大小傳統(tǒng)經(jīng)皮腎通道的大小為24-30F，與患者出血風(fēng)險(xiǎn)有密切關(guān)系，因此為減少通道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，采用更小的通道完成PCNL 手術(shù)對(duì)患者早期康復(fù)有重要意義。在謝文鋒[9]等研究中，以87 例患者為例，依據(jù)PCNL 通道大小分為A 組（20-24F通道）、B 組（16-18F 通道）與C 組（14F 通道），各29 例，經(jīng)對(duì)比，雖C 組的手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)，但其首次下床活動(dòng)與總住院時(shí)間較短，術(shù)中出血量、醫(yī)療費(fèi)用與并發(fā)癥發(fā)生率較少（P＜0.05），表明14F 通道經(jīng)皮腎鏡下取石術(shù)治療的效果顯著，可有效發(fā)揮創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，顯著改善患者病情。

3 手術(shù)麻醉方式選擇

PCNL 手術(shù)常以全麻或硬膜外麻醉治療，但存在麻醉費(fèi)用昂貴、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等不足，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，局部麻醉微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)逐漸在臨床廣泛應(yīng)用，可有效改善患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)，可有效避免全面與硬膜外麻醉的安全風(fēng)險(xiǎn)，促使患者盡早康復(fù)。

在劉坤[10]等研究中證實(shí)，給予患者局麻可有效降低對(duì)患者腎功能的損傷，縮短住院時(shí)間，促使其盡早康復(fù)，有效確?；颊呤中g(shù)治療的安全性。

4 碎石設(shè)備

有效碎石系統(tǒng)是確保PCNL 手術(shù)成功的關(guān)鍵，而超聲碎石系統(tǒng)、氣壓彈道碎石系統(tǒng)與激光碎石系統(tǒng)是目前臨床常用的碎石設(shè)備。①超聲碎石系統(tǒng)：雙導(dǎo)管碎石系統(tǒng)是臨床常用的超聲碎石設(shè)備，可有效保留典型碎石儀的高頻碎石內(nèi)管，且在同軸外套加了低頻沖擊碎石管，二者聯(lián)合作用，可有效提高碎石效率。同時(shí)該系統(tǒng)可借助碎石能源及同步負(fù)壓吸引實(shí)現(xiàn)吞噬碎石，特殊結(jié)構(gòu)的彈簧可有效預(yù)防導(dǎo)管損傷周?chē)M織。在周饒饒[11]等研究中，以136 患者為例，經(jīng)研究分析證實(shí)，給予患者體外超聲碎石治療，可有效縮短患者治療時(shí)間，且并發(fā)癥少、療效顯著，有效提高患者滿意度，其應(yīng)用效果顯著。②氣壓彈道碎石系統(tǒng)：主要經(jīng)壓縮空氣驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體脈沖撞擊碎石探桿，繼而促使結(jié)石粉碎，且在該過(guò)程中不會(huì)產(chǎn)生電能與熱量，不會(huì)造成黏膜損傷，且具有碎石效果顯著、所用時(shí)間較短、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)。而近期研發(fā)的氣壓彈道碎石設(shè)備可通過(guò)CO2形成高速?zèng)_擊，繼而粉碎結(jié)石，且具有便攜、無(wú)需外接電源、探頭尖端振幅小、耐用與安全性高等優(yōu)勢(shì)，在臨床得到廣泛應(yīng)用，尤其是針對(duì)堅(jiān)硬結(jié)石治療，其效果顯著[12]。在李暉[13]等研究中，以400 例患者為例，隨機(jī)分為研究組（微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)）與對(duì)照組（大功率鈥激光經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)），各200例。對(duì)比結(jié)果示，與對(duì)照組相比，研究組手術(shù)時(shí)間較短，出血量較少，一期結(jié)石取凈率較高，并發(fā)癥較少，患者滿意度較高（P＜0.05），表明經(jīng)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療，可有效縮短患者治療時(shí)間，減少出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，顯著提高手術(shù)效率，對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。③激光碎石系統(tǒng)：一般就是指鈥激光、銩激光，通過(guò)手術(shù)的方式，將結(jié)石擊碎，然后再通過(guò)通道，將結(jié)石沖洗出體外，是一種微創(chuàng)治療結(jié)石的方式，激光是一種能量設(shè)備，主要就是通過(guò)輸尿管鏡、輸尿管軟鏡、膀胱鏡、經(jīng)皮腎鏡等，將激光的光纖，插到結(jié)石的表面，然后發(fā)射能量，將結(jié)石擊碎[14]。④體外沖擊波碎石：其基本原理是通過(guò)高電壓、大電流、瞬間放電，在放電通道上形成一個(gè)高能量密度的高溫、高壓等離子區(qū)，將電能迅速轉(zhuǎn)換為熱能，光能、力能和聲能，放電過(guò)程中放電通道急劇膨脹，在水介質(zhì)中形成壓力脈沖，也就是沖擊波。

除液電沖擊波源外，尚有電磁波源、壓電晶體波源等沖擊波源[15]。

5 小結(jié)

綜上所述，近年來(lái)隨著人們生活水平及飲食習(xí)慣的改變，尿石癥的臨床發(fā)病率顯著提升，病發(fā)患者常伴有劇烈疼痛、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。臨床治療多以手術(shù)為主，而隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，PCNL 微創(chuàng)技術(shù)不斷完善，碎石設(shè)備不斷升級(jí)，可有效提升PCNL 微創(chuàng)治療效果，在臨床得到廣泛應(yīng)用，對(duì)改善患者病情有顯著的積極作用。但PCNL 技術(shù)仍存在多種限制，實(shí)際應(yīng)用應(yīng)以患者病情為準(zhǔn)進(jìn)行個(gè)體化治療，并積極發(fā)揮腔鏡在泌尿外科技術(shù)上的優(yōu)越性，積極做到準(zhǔn)確定位，在確保穿刺成功的基礎(chǔ)上最大限度地降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)；積極提高結(jié)石清除率，降低對(duì)患者腎臟等臟器的損傷；盡量做到微創(chuàng)，促使患者盡早恢復(fù)，縮短恢復(fù)時(shí)間。相信在各種新設(shè)備的保駕護(hù)航下，PCNL 在臨床的應(yīng)用前景必然廣闊。