倒“T”口外剝內注懸吊法用于老年非環(huán)狀混合痔手術的價值研究*

劉彥合，李慧，葉曉誼，曾祥勇△

1 海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院普外科海南海口570311

2 海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院老年病科海南?？?70311

痔是常見與多發(fā)的肛腸科疾病，國內患病率約為50%［1-2］。該疾病嚴重影響患者生活質量，對老年患者影響尤甚?；旌现淌侵痰某Ｒ婎愋?，對于非環(huán)狀混合痔患者，目前主要采用外剝內扎術治療［3］。然而外剝內扎術后創(chuàng)面暴露面積大，易導致水腫及尿潴留等，不利于術后恢復［4］。采用倒“T”型切口可以縮小創(chuàng)面，聯(lián)合利用中成藥消痔靈促痔消退，可有助于達到良好的疾病治療效果并改進外剝內扎術的不足，但仍需臨床研究證實。本研究納入108例老年非環(huán)狀混合痔患者重點探討上述問題，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院2016年1月至2018年6月收治并接受手術治療的108例老年非環(huán)狀混合痔患者為研究對象，采用隨機信封法，將患者劃分為觀察組、對照組，每組各54例。兩組性別、年齡、病程及內痔分期對比，差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），見表1。本研究經過醫(yī)院倫理委員會審核并通過，所有患者對本研究知情且簽署同意書。

表1 兩組一般資料

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）參考《痔臨床診治指南》中標準［5］，診斷為混合痔；（2）年齡≥60歲。排除標準：（1）合并凝血功能障礙、嚴重的心腦血管疾病、直腸癌及肛管部位感染等疾病者；（2）環(huán)狀混合痔患者；（3）既往已接受過痔相關手術治療。

1.3 手術方法

1.3.1 對照組采用外剝內扎術治療：擴肛，暴露痔核，在外痔部分做“V”型切口，在肛門括約肌淺層銳性剝離外痔皮下靜脈叢及纖維結締組織至齒狀線上，用中彎夾固定內痔，在鉗下正中用圓針絲線貫穿，做“8”字型縫合結扎，距結扎線外0.5 cm剪除近端痔組織，多個痔核則均采用相同方式處理。術后控制排便48 h，應用抗生素72 h，排便后使用45 ℃溫水坐浴10～15 min。

1.3.2 觀察組采用倒“T”口外剝內注懸吊法治療：擴肛，暴露痔核，選擇3、7、11 點外痔皮贅外緣，順肛緣做長度＜1 cm切口，再從切口中心向肛內放射切開，終點距齒狀線下方＞0.5 cm，整個切口呈倒“T”型。切口下游離皮瓣，剝離外痔靜脈叢，至基底部后以10號線結扎，切除多余組織，充分止血，修剪皮贅及多余皮膚組織，使切口皮緣能夠有效對合為倒“T”型，如果對合不理想，則以4 號線縫合1～2針，術后第2 d換藥時拆除。隨后處理內痔，對3、7、11 點位內痔基底部，連同痔上1 cm 松弛的直腸黏膜，采用2-0可吸收縫線做“8”字型縫合懸吊，并以消痔靈（吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司生產，國藥準字Z22026175，10 mL:0.4 g硫酸鋁鉀）做痔核黏膜下注射，各痔核注射1～2 mL，達到黏膜蒼白即止，對其它方位內痔明顯的，酌情注射藥物，避免過多注射導致直腸下端狹窄。隨后再次檢查外痔切口對合效果，以油紗卷填塞肛管，確保切口皮瓣緊密貼合。術后控制排便48 h，應用抗生素72 h，排便后使用45 ℃溫水坐浴10～15 min，結束后重新填塞油紗卷。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者臨床療效、術后24 h 及首次排便時疼痛積分（以視覺模擬評分：VAS 評價，游卡標尺0～10 cm，由患者根據(jù)排便時疼痛情況選擇，分數(shù)越高疼痛越嚴重）［6］、手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后近期并發(fā)癥情況、術后6個月時肛門功能。其中臨床療效于出院時測評，分級標準［7］：痊愈，指癥狀消失，痔體消失；好轉，指癥狀改善，痔體縮?。晃从?，指癥狀體征均無明顯改善。術后近期并發(fā)癥主要統(tǒng)計術后住院期間切口感染、水腫、尿潴留、皮贅殘留、肛門狹窄等發(fā)生率。術后6個月時肛門功能測評標準［8］：正常，指肛門對排便正?？刂?，無漏氣、漏便；部分失禁，指肛門有潮濕感，或肛門對稀便、腸液不能控制；完全失禁，指肛門對大便不能控制。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比

所有患者出院時均已達到痊愈或好轉標準，兩組臨床療效對比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效對比［n(%)］

2.2 兩組術后疼痛情況對比

術后24 h 及首次排便時，觀察組疼痛程度均輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后疼痛情況對比［n(%)］

2.3 兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間對比

兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；觀察組術中出血量少于對照組，術后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間對比（±s）

表4 兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間對比（±s）

組別觀察組（n=54）對照組（n=54）t P手術時間/min 28.26±4.71 29.20±4.52 1.058 0.292術中出血量/mL 18.81±3.18 26.81±3.71 12.031＜0.001術后住院時間/d 9.33±2.82 14.41±3.14 8.845＜0.001

2.4 兩組術后近期并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組水腫、尿潴留、皮贅殘留、肛門狹窄發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組術后近期并發(fā)癥發(fā)生率對比［n(%)］

2.5 兩組術后6個月時肛門功能對比

術后6 個月時，兩組均有少量肛門部分失禁患者，主要表現(xiàn)為肛門溢液，但兩組均未見肛門完全失禁患者。觀察組術后6 個月時肛門功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表6。

表6 兩組術后6個月時肛門功能對比［n(%)］

3 討論

混合痔是常見的痔類型，對環(huán)狀混合痔患者，吻合器齒狀線上痔上黏膜環(huán)切釘合術等術式已得到廣泛應用［9］，但器材價格相對昂貴，且不適用于合并有嚴重外痔的患者。同時，對未發(fā)展為環(huán)狀混合痔的患者，即非環(huán)狀混合痔患者，上述術式可能需切除過多黏膜，會對患者造成不良影響，因此對于非環(huán)狀混合痔患者，臨床仍主要選擇外剝內扎術治療［3］。但傳統(tǒng)的外剝內扎術后，創(chuàng)口暴露面積大，易誘發(fā)水腫、疼痛等并發(fā)癥，且外剝內扎術對內痔脫出嚴重及合并直腸黏膜內脫垂的患者療效較差［10］。本研究對照組采用外剝內扎術治療，雖然所有患者均能夠獲益，但術后水腫、尿潴留、皮贅殘留、肛門狹窄發(fā)生率較高，與既往報道［11］觀察結果一致，提示需要對該術式進行一定的改進。

觀察組采用倒“T”口外剝內注懸吊法治療，能夠充分縮小暴露創(chuàng)面，術中切開外痔部分后，潛行剝離靜脈叢，盡量保留完好的肛管皮膚，剝離完畢后修正創(chuàng)緣，盡可能實現(xiàn)原位對合，避免了創(chuàng)面的過多暴露，因此有助于減輕術后疼痛，降低水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生風險，因此，本研究觀察組術后住院期間水腫、尿潴留、皮贅殘留、肛門狹窄發(fā)生率分別為22.22%、14.81%、7.41%、0.00%，均低于對照組，且術后24 h、首次排便時疼痛程度均低于對照組。湯寬妮等［11］采用的分切式外剝內扎術，也采用相似切口方案，同樣能夠有效減少術后近期并發(fā)癥風險的發(fā)生。

在處理內痔時懸吊內痔，有助于使肛墊上移，同時拉緊松弛的直腸黏膜，這有助于恢復肛管直腸的解剖及生理功能，這與吻合器齒狀線上痔上黏膜環(huán)切釘合術的治療原理相符［12］；上提并固定脫垂的肛墊，并阻斷肛墊的血供，能夠達到保護正常肛墊生理功能，并消除痔病癥狀的雙重目的。在上述治療措施基礎上注射消痔靈，既能夠使內痔硬化萎縮、減少出血［13］，又能夠在黏膜與肌層之間產生粘連，從而加強固定作用［14］，提升手術效果。

本研究兩組臨床療效接近，提示兩種手術方案對混合痔均有可靠的應用價值。觀察組術中出血量較少，主要因倒“T”口切口創(chuàng)傷較輕。觀察組術后住院時間較短，一方面是因為手術創(chuàng)傷較小，另一方面是因為術后并發(fā)癥較少，對針對性醫(yī)療干預需求更少。隨訪6個月時，兩組均有少數(shù)患者發(fā)生部分失禁，可能是因為兩種手術方案均難以完全避免對肛墊的損傷，因此均無法有效保障精細控便能力，但觀察組肛門功能優(yōu)于對照組，則提示觀察組手術方案對肛墊的損傷較輕。

綜上所述，倒“T”口外剝內注懸吊法治療老年混合痔療效確切，有助于減少術后近期并發(fā)癥的發(fā)生，并保護患者肛門功能，且其術式簡單，易操作，值得推廣。本研究選擇老年患者為研究對象，主要因老年人身體機能下降，更需要采取可靠措施減輕疾病及手術對其造成的生理創(chuàng)傷。也因此，本研究結論可能對其它年齡層患者的應用價值尚需進一步研究探討。