經(jīng)鼻置入小腸減壓管用于結直腸癌術后早期炎性腸梗阻治療的臨床效果觀察*

黃小波，張睿，朱勇，程大文，周春根，劉艷妮，江濱△

1 南京中醫(yī)藥大學江蘇南京210000

2 南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院全國肛腸醫(yī)療中心江蘇南京210000

3 南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院影像科江蘇南京210000

術后早期炎癥性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）國內最早由黎介壽教授提出［1-2］，是指腹盆腔手術引起腹盆腔內廣泛粘連、腹腔長時間暴露或其他由于術中操作所引起的腸管損害或腹盆腔內的無菌性炎癥而引起的腸管壁水腫、炎性滲出，進而導致腸袢間彼此粘連及腸管水腫、腸管狹窄致機械性障礙與動力性障礙并存的腸梗阻。臨床表現(xiàn)和處理上均有其特殊性，如處理不當會引起腸瘺、短腸綜合征、重癥感染等嚴重并發(fā)癥［3］。經(jīng)鼻置入小腸減壓管（簡稱鼻腸管）是術后早期炎癥性腸梗阻治療手段之一，現(xiàn)總結本院相關患者臨床資料，探討經(jīng)鼻置入小腸減壓管用于結直腸癌術后早期炎性腸梗阻的療效，并結合文獻報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年11月至2018年6月間，在南京市中醫(yī)院肛腸科行結直腸癌手術治療并符合納入標準的患者有4例，均為男性，年齡在52～72歲。術前均無手術史，出現(xiàn)術后早期炎性腸梗阻癥狀的時間為7～15 d?；颊咭话闱闆r見表1，手術基本情況見表2。

1.2 納入與排除標準

納入標準［2］：（1）結直腸癌手術后2周內腸功能恢復并開始進食后，再次出現(xiàn)腹脹腹痛、惡心嘔吐和停止排氣、排糞等腸梗阻癥狀，或術后腸功能一直未恢復達7 d以上；（2）腹部X線可見多個氣液平面，并可有腸腔內積液的現(xiàn)象；（3）腹部CT檢查可見腸壁水腫增厚和廣泛滲出。排除標準：腸內疝或腸套疊等原因所致的機械性、麻痹性或絞窄性的術后早期腸梗阻。

表1 患者一般情況

2 治療方法

2.1 治療方案

4例患者均先予禁食、抗感染、生長抑素抑制腸液分泌及腸外營養(yǎng)支持等保守治療后，腹痛腹脹仍未明顯緩解，其中3例診斷為術后早期炎性腸梗阻診斷后立即采用經(jīng)鼻置入小腸減壓管進行胃腸減壓，同時繼續(xù)聯(lián)合保守治療；1例采用剖腹探查松解粘連結腸+小腸減壓+降結腸部分切除+橫結腸造口術，術后第9 d出現(xiàn)上腹脹痛，惡心嘔吐，考慮胃癱。予常規(guī)鼻胃管進行胃腸減壓、抗感染等對癥治療，1周后腹痛腹脹仍未緩解，予經(jīng)鼻置入小腸減壓管，1周后復查CT，梗阻未見緩解，患者仍惡心、嘔吐墨綠色消化液，行胃造瘺術。術畢后繼續(xù)予以禁食，維持水、電解質與酸堿平衡，并積極腸外營養(yǎng)支持，應用生長抑素抑制胃腸液分泌，減少腸腔內腸液的潴留量以利于腸壁血液循環(huán)的恢復及炎癥的消退。最終4例患者惡心嘔吐、腹痛腹脹癥狀均得以緩解。

表2 患者手術基本情況

2.2 經(jīng)鼻置入小腸減壓管的置入方法

采用CLINY 雙球囊小腸減壓導管，行口咽部黏膜麻醉后，經(jīng)鼻腔插入0.035″超滑交換導絲及90 cm抗折長鞘至胃底部，經(jīng)灌注用4-5F RH 導管注入對比劑顯示幽門及十二指腸形態(tài)及位置后，在DSA 導引下通過導管與導絲配合，將超滑導絲送至十二指腸水平部，撤出抗折長鞘，經(jīng)鼻腔沿超滑導絲插入300 cm 小腸減壓導管至十二指腸內，并交換入0.045″ 450 cm 腸道導絲至近端空腸內，將小腸減壓導管置入空腸內，將前端水囊注入15 mL 滅菌用水，注入對比劑造影顯示導管及水囊位置。

3 結果

4例患者置管前基本情況見表3，治療效果見表4。

表3 置管前患者基本情況

表3 （續(xù)）

表4 治療效果

4 例患者經(jīng)治療后全部痊愈，腹部不適癥狀消失，肛門有排氣排便，腹部X 線示氣液平面消失，影像學資料見圖1。3 例單純采用經(jīng)鼻置入小腸減壓管等保守治療的患者，經(jīng)鼻置入小腸減壓管留置時間為7～19 d，住院時間為35～43 d，放置經(jīng)鼻置入小腸減壓管的手術時間為80～140 min，插管后24 h 減壓量為640～1 400 mL。1例先后采用手術及經(jīng)鼻置入小腸減壓管治療的患者痊愈時間為41 d，住院天數(shù)為82 d。

圖1 典型病例影像學資料

4 討論

4.1 EPISBO的病理因素

EPISBO 發(fā)病機制復雜，主要與神經(jīng)抑制效應、激素、低白蛋白血癥、機體炎性反應、麻醉和止痛藥有關［4］。4 例患者EPISBO 起病時CRP 明顯升高，但白細胞不一定升高，這與其病理生理機制相吻合。由于手術過程中會損傷腸壁組織，導致大量的巨噬細胞和中性粒細胞浸潤，這些細胞會產(chǎn)生大量白細胞介素6 及C 反應蛋白，從而形成無菌性炎癥。此類炎性物質一方面致胃腸迷走神經(jīng)抑制，并興奮其交感神經(jīng)，造成胃腸蠕動功能障礙［5］，另一方面又引起腸壁充血水腫、腸管狹窄，從而引起機械性梗阻［6-7］。

4.2 EPISBO的保守治療

EPISBO 臨床以保守治療為主，大部分患者經(jīng)過保守治療可以痊愈。保守治療措施主要為禁食、持續(xù)有效的胃腸減壓、解痙鎮(zhèn)痛、糾正水電解質及酸堿平衡紊亂、防治感染這五個方面，重點在抑制消化腺分泌消化液，減少腸腔內腸液的潴留量，從而減輕腸壁水腫。此外，還可以使用藥物進行輔助治療，作為輔助治療的藥物有以下三類：（1）生長抑素可以抑制胃腸道消化腺分泌消化液，減輕腸管擴張癥狀，控制腸管炎癥［8］；（2）地塞米松可以減輕腹腔內炎癥反應［9］；（3）泛影葡胺作為水溶性高滲離子造影劑，可使人體腸道管壁脫水，從而減輕腸壁水腫，還有潤滑和刺激小腸蠕動的作用［10-11］。

本次研究表明持續(xù)有效的胃腸減壓在治療中的關鍵作用。4例患者中可發(fā)現(xiàn)24 h引流腸液體積最多的患者，經(jīng)鼻置入小腸減壓管留置時間最短、恢復最快。其中經(jīng)鼻置入小腸減壓管24 h 內引流量最低為640 mL，參考Chen 等［12］的大型隨機對照試驗顯示鼻胃管24 h 內引流量為（280±167） mL，因此認為使用經(jīng)鼻置入小腸減壓管可以有效引流出更多腸內容物。近年多項研究［13-18］均表明經(jīng)鼻置入小腸減壓管比常規(guī)鼻胃管有助于在更短的時間改善不同情況腸梗阻患者腹痛腹脹的癥狀，降低胃腸腔內壓力，引流更多腸道內液體及氣體，及更早解除梗阻，治療成功率優(yōu)于鼻胃管減壓。

4.3 經(jīng)鼻置入小腸減壓管的優(yōu)勢與使用注意事項

經(jīng)鼻置入小腸減壓管的優(yōu)勢在于能更好地接近梗阻端。經(jīng)鼻置入小腸減壓管可通過小腸的蠕動到達梗阻部位，有效地引流出腸內容物，減少梗阻以上腸管積液積氣，降低腸管內壓力，同時避免因負壓吸引而導致腸壁黏膜吸入導管，引發(fā)腸管損傷甚至穿孔。如果仍有部分梗阻無法解除，當導管進入到一定的位置后，可讓患者開始流質飲食，使小腸吸收部分營養(yǎng)和電解質，減少靜脈營養(yǎng)補給［16］，縮短患者恢復正常飲食的時間，從而縮短住院時間。極少數(shù)EPISBO 病人因腸管明顯擴張導致腹腔內高壓，甚至引起腹腔間室綜合征，須行急診手術治療［19］。

需要注意的是，經(jīng)鼻置入小腸減壓管的放置較普通鼻胃管困難，平均置管時間較后者長，對操作者的操作熟練程度有較高要求，且經(jīng)鼻置入小腸減壓管不適合重癥患者、幽門狹窄以及無法配合的患者。此外，由于經(jīng)鼻置入小腸減壓管引流范圍大，易導致水、電解質及酸堿平衡失調，在肛門恢復排氣、排便后，應及早夾閉導管，給予腸內營養(yǎng)。再者，經(jīng)鼻置入小腸減壓管較長，護理工作要求高。若梗阻部位在遠端小腸或大腸，糞渣較多，容易阻塞導管，導致經(jīng)鼻置入小腸減壓管阻塞或引流不暢，需要每日定期用溫生理鹽水沖洗導管，防止導管阻塞，同時也可刺激胃腸蠕動，盡快解除梗阻。

本研究提示經(jīng)鼻置入小腸減壓管在結直腸癌術后早期炎性腸梗阻中的應用是安全有效的，但樣本量較小，更有說服力的結論需要更多的病例數(shù)和更長時間的隨訪研究來支持。